55 лет ^
УДК 616. 33 — 076
Н.А. НУГМАНОВА, Л.Н. ВЛАСОВА, А.Б. РАМАНКУЛОВА
ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ БИОПСИЙ ЖЕЛУДКА
Актюбинское областное патологоанатомическое бюро
Морфологические исследование вследствие высокой информативности стали особенно приоритетными в современное время для диагностики болезней желудочно-кишечного тракта. Особое место принадлежит биопсийному исследованию, как одному из достоверных и быстрых. Этот метод требует от специалистов определенных знаний и навыков. Особенно это касается биопсий слизистой оболочки желудка.
Правильность диагностики в данной ситуации зависит не только от врача морфолога, а прежде всего от врача эндоскописта.
Наиболее достоверные результаты дает прицельная биопсия, важным принципом которой, является иссечение достаточного количество кусочков (3-5 и более) из различных отделов слизистой оболочки желудка. Опыт показывает, что единичная биопсия, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, не столько полезна, сколько вредна для больного, так как результат не всегда может быть достоверным. Кроме того структура слизистой оболочки желудка неодно-
родна в его различных отделах, поэтому судить о состояние желез различных отделов нельзя. Это обязывает любого врача эндоскописта обязательно указывать отдел желудка из которого взят материал. Заключение гистологического анализа не всегда должны успокаивать врача, поскольку некоторые формы злокачественных опухолей желудка длительное время не дают экзофитного роста и эндоскопист не всегда может видеть этот патологический очаг и своевременно его верифицировать. Допускаются случаи, когда материал взят поверхностно, т.е только слизистая оболочка, что не позволяет морфологу дать заключение, а это значит, что больной не будет получать во время правильное лечение и потребуется повторное взятие материала.
Для качественного изучения биопсийного материала необходимо, что бы врач-эндоскопист правильно дал макроморфологическую картину исследуемого органа, четко описал анатомо- топографическое место взятие биоптата и их количество.
УДК 616.89; 615.832.9; 615.851
А.З. НУРГАЗИНА, К.Ж. АЛИНА
ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании, Павлодар
В ходе проведения масштабных эпидемиологических, экспериментально-психологических и клинических исследований (Бохан Н.А., Катков А.Л., Россин-ский Ю.А., 2005) были идентифицированы следующие личностные свойства, высокий уровень развития которых обеспечивал устойчивость в агрессивной среде: полноценное завершение личностной идентификации; наличие позитивного (идентификационного) жизненного сценария; сформированность навыков свободного и ответственного выбора; сформированность внутреннего локуса контроля; наличие психологических ресурсов, необходимых для реализации позитивного жизненного сценария; наличие адекватной информированности об агентах, агрессивных и деструктивных по отношению к основным жизненным сценариям.
Согласно главному тезису данной концепции психологическое здоровье представляет собой качественную составляющую категории психического здоровья, обеспечивающую возможность адекватной адаптации и свободного развития индивида в агрес-
сивной среде. Таким образом, понятие «психологическое здоровье» отнюдь не сводимо к набору базисных характеристик психических процессов (сознание, память, внимание, мышление, поверхностная рациональность и пр.), обеспечивающих возможность появления субъектности как таковой. Уровень организации психического, имеющий непосредственное отношение к феномену психологического здоровья, в данной концепции обозначен как индивидуально-пластический (А.Л.Катков, 2004).
Идентифицированные в масштабных научных и экспериментальных исследованиях свойства являются универсальными качественными характеристиками феномена психического здоровья, адекватными для всех наиболее значимых возрастных групп.
Таким образом, с точки зрения данной концепции, психологическое здоровье (в функциональном значении данного термина), способность к эффективной самоорганизации, обеспечивающая устойчивость и адекватную адаптацию человека в агрессивной среде.
Медицинский журнал Западного Казахстана 3 (35) 2012 г.
Быстрая и надежная диагностика злокачественных новообразований — одна из основных задач современной онкологии. На поздней стадии многие опухоли выявляются достаточно просто, но прогноз в этом случае чаще всего оказывается неблагоприятным. Основные трудности для диагностики представляют именно ранние или редкие формы онкологических заболеваний, при которых симптомы еще отсутствуют, а опухоль при этом активно растет и метастазирует.
Вне зависимости от того, на какой стадии заболевания врачам удалось установить диагноз, известие о наличии онкологического заболевания, как правило, оказывается шоком для самого пациента и его близких.
Чтобы сократить время, необходимое для назначения оптимального лечения (а значит, в конечном счете, улучшить прогноз), следует убедиться в том, что лечащий врач достаточно компетентен и способен в сжатые сроки определить необходимый объем диагностических исследований.
Насторожиться следует в случаях, когда врач не может однозначно и просто описать имеющуюся проблему и предлагает, например, провести хирургическую операцию для диагностики или, напротив, предлагает лечение без обследования, не объясняя, какими средствами и с какой целью будет проводиться терапия.
В этих случаях рекомендуется обратиться к другому онкологу для уточнения диагноза и получения так называемого «второго мнения». В распоряжении врачей, работающих в современных клиниках, сегодня имеется широкий арсенал средств для диагностики и лечения онкологических заболеваний, важно лишь правильно выбрать место лечения и доктора, который обладает достаточной квалификацией для того, чтобы разобраться в проблемах конкретного пациента.
Также следует отметить, что лечение в специализированных медицинских центрах, работающих по самым современным протоколам, может оказаться более эффективным, нежели терапия по месту жительства, поскольку выбор препаратов для химиотерапии (равно как и других методов лечения) в таких клиниках, как правило, существенно шире.
Подозрение на рак — обследование
Для обследования пациента с подозрением на онкологическое заболевание или больного, диагноз которого уже установлен, но вызывает сомнения, могут применяться различные методы лабораторной и инструментальной диагностики.
Лабораторные общеклинические анализы показывают в основном неспецифические изменения. Особенно важны в онкологической практике показатели периферической крови и костного мозга, а именно — эритропоэз и изменения лейкоцитарной формулы. До 70–80% случаев рака сопровождаются гипохромной анемией с изменением формы и размеров эритроцитов. Количество лейкоцитов и степень их зрелости при разных заболеваниях значительно варьируют — от лейкопении до лейкоцитоза.
Рентгенодиагностика занимает одно из ведущих мест в онкологии, ее методы постоянно совершенствуются. Компьютерная, магнитно-резонансная томография и исследования с контрастом позволяют обнаружить опухоль и метастазы даже при небольших размерах.
Благодаря эндоскопическим методам можно провести детальный осмотр новообразования в полостях и полых органах, а также взять кусочек ткани на биопсию.
УЗИ чаще всего применяют в диагностике опухолей щитовидной и молочной желез, малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей, лимфатических узлов. Это доступный и простой метод, чувствительность которого может достигать 90%. Под контролем УЗИ проводят аспирационную биопсию опухолей.
Гистологическое и цитологическое исследования позволяют установить морфологический диагноз, степень злокачественности процесса и выбрать подходящую тактику ведения пациентов. Без них в онкологии невозможно установить окончательный диагноз. Для обнаружения атипичных клеток на гистологический анализ берут кусочек ткани, полученный при биопсии или в ходе операции. Для цитологического исследования используется клеточный материал. На цитологии под микроскопом с высокой разрешающей способностью исследуют материал, полученный путем аспирации или отслаивания (эксфолиации) клеток. Его специально концентрируют, чтобы увеличить количество клеток в объеме материала. Его фиксируют, окрашивают и изучают под микроскопом на предмет атипичных клеток. Это позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными опухолями.
Уточняющие методы обследования
Существует ряд обследований, которые помогают уточнить онкологический диагноз в сомнительных случаях.
Иммунодиагностика позволяет обнаружить антигены опухолевых клеток, которые отличаются от нормальных клеточных антигенов. Кровь и моча пациента содержат опухолевые маркеры, их выявляют при помощи реагентов, содержащих специальные антитела, при реакции ИФА. Наибольшую практическую ценность имеют такие антигены, как α-фетопротеин, PSA, СА-125, раково-эмбриональный антиген, хорионический гонадотропин, трофобластический В-глобулин.
Уточняющие онкологический диагноз обследования чаще всего сложные и дорогостоящие, поэтому не применяются массово в качестве скрининга. Но они обладают высокой точностью и в спорных ситуациях помогают врачу поставить верный диагноз. Уточняющая диагностика необходима не для удовлетворения академического интереса лечебного учреждения или врача, она призвана разрешить серьёзные сомнения в диагнозе, которые не отмели традиционные и не столь дорогие исследования. Возможно, с её помощью удастся разрешить вопрос «рак или не рак» или подобрать лучшее – оптимальное лечение опухоли. В любом случае эти исследования – крайняя необходимость, без которой невозможно решить важнейший для жизни вопрос, и тогда цена процедуры – вопрос совсем не главный.
Важен комплексный подход к диагностике, когда на начальном этапе выполняется стандартное и утверждённое клиническими рекомендациями обследование, а далее, по мере необходимости – крайней диагностической необходимости, поэтапно проводятся дополнительные исследования. Не все сразу, а только после тщательного анализа информативности предыдущего этапа. Перед каждым обследованием врач должен рассказать, на какие важные для пациента вопросы он надеется получить ответ, какие варианты ответов возможны, какие трактовки результатов удовлетворят его и помогут пациенту скорее начать лечение.
Можно назначать всё известное науке, используя всю установленную в медицинском центре аппаратуру, но также можно делать только необходимое, в оптимальном объёме и в разумные сроки. Стоимость процедур очень важна, но не важнее жизни. Наша клиника может предложить оптимальный подход во всём – и в диагностике, и в лечении, тем более что у нас есть всё, что позволит сделать это быстро и очень качественно.
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Третьякова Ю.И.
1
Патрикеева М.С.
1
Меньшикова Н.С.
1
1 ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России
В статье представлен клинический случай с описанием пациента 28 лет с агрессивным течением перстневидно-клеточного рака желудка, диагностированного на последней стадии. Из анамнеза известно, что в течение 2,5 месяцев больной наблюдался с диагнозом «гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), с назначением ингибиторов протонной помпы». В связи с ухудшением состояния и неэффективностью терапии пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение клиники. На рентгенографии желудка были выявлены признаки инфильтративных изменений стенок желудка и канцероматоз брюшины. По данным фиброгастроскопии — слизистая желудка ярко гиперемирована, плотная при инструментальной пальпации. По результатам патогистологического исследования выявлен недифференцированный аденогенный рак с образованием перстневидных клеток. Больному проведен один курс полихимиотерапии в краевом онкодиспансере без положительного эффекта. Пациент скончался в связи с прогрессированием основного заболевания и развитием полиорганной недостаточности. Был поставлен заключительный патологоанатомический диагноз: Злокачественное новообразование желудка: низкодифференцированная аденогенная карцинорма G3-4 (перстневидно-клеточный вариант – гистологически) с метастазами в парааортальные, периэзофагальные лимфоузлы, легкие, надпочечники; канцероматоз плевральных полостей и брюшины рТ4N3M1b. В заключение статьи даны рекомендации по мерам профилактики онкологических заболеваний.
клинический случай
рак желудка
поздняя диагностика
перстневидно-клеточный рак
онкология.
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 250 с.
2. Абдуллаев А.Г., Аллахвердиев А.К., Бесова Н.С., Бяхов М.Ю., Горбунова В.А., Давыдов М.И., Давыдов М.М., Ибраев М.А., Карселадзе А.И., Кувшинов Ю.П., Малихова О.А., Неред С.Н., Стилиди И.С., Трякин А.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка. Ассоциация онкологов России, 2017. 40 с.
3. Денисов И.Н., Артемьева Е.Г., Маленкова В.Ю., Бусалаева Е.И. Рак желудка. Руководство для врачей общей практики (семейных врачей). Ассоциации врачей общей практики РФ, 2015. 14 с.
4. Белковец А.В., Курилович С.А., Решетников О.В. Наследственный рак желудка (научный обзор) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 1-4. С. 516-522.
5. Джемал А., Паоло В., Брей Ф., Торре Л., Форман Д. Атлас современной онкологии. Издание второе. Американское онкологическое общество, 250 Williams Street, Atlanta, Georgia 30303 USA (США), 2014. 136 с.
6. Бойкова С.П., Зайратьянц О.В., Зотова Л.А. Патологическая анатомия: атлас: учеб. пособие для студентов медицинских вузов и последипломного образования. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2014. 961 с.
7. Рыбакова Д.В., Давыдов М.М., Казанцев А.П., Керимов П.А., Матинян Н.В. Рак желудка у пациента 16 лет: описание клинического случая // Онкопедиатрия. 2017. Т. 2. №4. С.147–151.
8. Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Бутенко А.В., Кириллов Н.В., Хомяков В.М. Отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным и диссеминированным раком желудка в сочетании с интраоперационной фотодинамической терапией. // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. 2013. Т. 1. №2. С.3-10.
9. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 236 с.
10. Бойцов С.А., Чучалин А.Г., Арутюнов В.Г. Биличенко Т.Н., Бубнова М.Г., Ипатов П.В., Калинина А.М., Карпин А.Д., Марцевич С.Ю., Оганов Р.Г., Погосова Н.В., Старинский В.В., Стаховская Л.В., Ткачева О.Н., Чиссов В.И., Шальнова С.А., Шестакова М.В. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Клинические рекомендации. Москва. 2013. 136 с.
Смертность от онкологических заболеваний занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. В 2017 г. в России выявлено почти 541 тыс. онкобольных, а умерло 290,7 тыс., что составило 15,9% в общей структуре смертности [1, с. 3].
В последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка (РЖ), тем не менее в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РЖ занимает 4-е место у мужчин (7,6%) и 5-е место у женщин (4,7%) [1, с. 9, 10]. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Злокачественные новообразования желудка занимают вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев РЖ, и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Этиология заболевания до конца не выяснена [2, с. 6].
Имеется связь возникновения патологии с определенными факторами риска. Их можно разделить на немодифицируемые: пол (мужчины страдают чаще), возраст (по мере увеличения возраста увеличивается частота возникновения РЖ), генетическая предрасположенность (5–10% пациентов, страдающих РЖ, имеют отягощенный семейный анамнез); и модифицируемые: инфекция Helicobacter Pylori (HP), характер рациона, ожирение, курение, алкоголь, профессиональная деятельности [3, с. 4-6].
В настоящее время установлено, что почти 90% случаев РЖ в мире обусловлено инфицированием бактерией HP. При этом средства лечения HP-инфекции существуют, но широко не применяются из-за недостатка подтвержденных данных эффективности в профилактике рака желудка и высокой стоимости [5, с. 22]. К возникновению РЖ могут привести фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие [2, с. 6]. Различают три гистологических типа РЖ (по Lauren, 1965 г.): кишечный, диффузный, смешанный. При диффузном раке опухоль представлена слабоорганизованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Для данного типа характерен диффузный инфильтративный рост [2, с. 7].
Перстневидно-клеточный рак желудка содержит не менее половины клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, и клетка приобретает сходство с перстнем [6, с. 589]. Согласно результатам клинических наблюдений неблагоприятный прогноз при диффузном раке желудка связывают с низкой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением, более злокачественным потенциалом опухолевых клеток и ранним метастазированием [7].
Приводим случай летального исхода пациента с перстневидно-клеточным раком желудка, диагностированным на последней стадии.
Клиническое наблюдение. Пациент В., 28 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение клинической медико-санитарной части г. Перми 14.11.2017 г. с жалобами на постоянные боли в области правого фланка живота, преимущественно в нижней части; интенсивные боли в правом подреберье и правом боку при глубоком дыхании; тошноту, рвоту желчью, вздутие живота, Также пациента беспокоили отсутствие аппетита, отвращение к пище, жидкий стул 2–3 раза в сутки без примесей. Отмечались выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 37,4°С. За 1 месяц больной похудел на 13 кг.
Анамнез. В начале сентября 2017 г. больной получал терапию антибактериальными и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) по назначению стоматолога (после экстракции зуба) в течение 7 дней. В начале октября 2017 г. были вновь назначены антибактериальная терапия и НПВП по поводу гайморита. На фоне приема препаратов появились боли в эпигастрии, изжога, неустойчивый стул. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где обследовался у участкового терапевта. 7 октября 2017 г. выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), на которой выявлены множественные язвы желудка (6 дефектов), язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) в стадии эпителизации, застойная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс. Уровень антител к HP составил 1,44. Получал терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), антацидами без эффекта – сохранялись тошнота и абдоминальный болевой синдром с локализацией в эпигастрии.
Участковым терапевтом дано направление на экстренную госпитализацию в терапевтическое отделение городской больницы с диагнозом: Множественные язвы желудка и язва луковицы ДПК, ассоциированные с HP. Гастринома? Синдром Золлингера–Эллиссона?, где больной находился с 12.10.2017 г. по 24.10.17 г. При обследовании в общем анализе крови (ОАК) от 13.10.2017 г.: гемоглобин – 157 г/л; умеренное повышение лейкоцитов до 11х109/л; ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 40 мм/час. В биохимическом анализе крови от 13.10.2017 г. общий белок, амилаза, холестерин, печеночные тесты, электролиты крови в пределах нормальных значений. На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ) от 13.10.2017 г. выявлены признаки диффузных изменений видимых участков поджелудочной железы. Кал на скрытую кровь – слабоположительный.
23.10.2017 г. выполнена повторная ФГДС: слизистая желудка диффузно гиперемирована с выраженным отеком, утолщена, сосудистый рисунок смазан. Слизистая оболочка в области привратника отечна, гиперемирована. По всем стенкам множественные точечные лимфоидные высыпания. Заключение: Диффузный катаральный гастрит выраженной степени активности. Дуоденогастральный рефлюкс. Диффузный катаральный бульбит выраженной степени активности. Косвенные признаки панкреатита. Гистологическое исследование не проводилось.
В стационаре по результатам обследований был поставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка, луковицы ДПК. Множественные острые язвы желудка в активной стадии. НПВП-ассоциированная гастропатия. Язва луковицы ДПК в стадии эпителизации. Больной получал терапию спазмолитиками, ИПП 40 мг в сутки, антацидами.
На фоне лечения отмечалась положительная клиническая и эндоскопическая динамика в виде уменьшения болевого синдрома и эпителизации язвенных дефектов. Пациент был выписан из стационара с рекомендациями продолжить прием ИПП в дозе 40 мг в сутки и явиться на прием к участковому терапевту.
После выписки боли в эпигастрии усилились, появилась острая боль справа в боку в области ребер. Участковый терапевт назначил прием прокинетика, антацидных препаратов, НПВП внутримышечно (в/м) № 3. 4.11.2017 г. у пациента внезапно возникла острая боль в области верхнего левого фланка живота и межреберьях, связанная с дыханием. Больной обратился в приемное отделение клинической больницы, где был поставлен диагноз: Межреберная невралгия. Проведена терапия НПВП в/м, и больной был отпущен домой под наблюдение невролога и терапевта с рекомендациями приема НПВП. Далее по назначению гастроэнтеролога поликлиники принимал висмута трикалия дицитрат, спазмолитики, даларгин без эффекта – сохранялись абдоминальный болевой синдром, неустойчивый стул; также появились выраженное вздутие живота, рвота, отвращение к пище, прогрессирующее похудание. 13.11.2017 г. выполнена ректороманоскопия: стенка прямой кишки с трудом расправлялась воздухом, с эрозиями, утолщенными складками, сосудистый рисунок смазан. Заключение: эрозивно-катаральный проктосигмоидит.
14.11.2017 г. пациент был экстренно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение клиники для дальнейшего обследования и лечения.
Из анамнеза жизни известно, что пациент рос и развивался соответственно возрасту. Курил в течение 8 лет по 10 сигарет в день. Профессиональных вредностей не было. Со слов больного, ранее лечился по поводу мочекаменной болезни. Наследственность по заболеваниям органов пищеварения не отягощена.
При физическом исследовании обращала на себя внимание бледность кожных покровов с сероватым оттенком. Кожа чистая, отеков не отмечалось. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Дополнительные шумы не выслушивались. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушивались. Перкуторный звук несколько притуплен в нижних отделах легких. ЧДД – 16 в минуту.
Язык обложен бело-желтым налетом у корня, влажный. Живот плотный, увеличен за счет вздутия и асцита; пальпация резко болезненная в эпигастрии, в области правого фланка живота, по ходу толстой кишки. Ординаты Курлова 10х8х7 см. Стул оформленный, чередующийся с кашицеобразным, без патологических примесей, 1–2 раза в сутки. Со стороны почек и мочевого пузыря без видимой патологии.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований представлены ниже.
ОАК: эритроциты 4,7х109/л, гемоглобин 140 г/л, среднее содержание гемоглобина (ССГ) 29%, тромбоциты 307х109/л, лейкоциты 8,4х/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%, сегментоядерные нейтрофилы 75%, лимфоциты 15%, моноциты 3%, повышение СОЭ до 43 мм/час.
ОАМ: цвет – желтый, мутная, pH 6,0, умеренная протеинурия 0,39 г/л, лейкоциты 4–6 в поле зрения (п/з), эритроциты 0–1 в п/з, эпителий 2–3 в п/з, слизь +.
Биохимический анализ крови от 15.11.2017 г.: глюкоза 4,8 ммоль/л, Ca 2,29 ммоль/л, AСТ/АЛТ 16/18 Ед/л, ГГТП 84 Ед/л, ЩФ 285 Ед/л, общий белок 54 г/л, альбумины 27 г/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, прямой 4,1 мкмоль/л, холестерин общий 3,7 мкмоль/л, калий 4,5 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, креатинин 51 ммоль/л, резкое повышение С-реактивного белка (СРБ) 105 мг/л, снижение железа сыворотки до 4,5 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки до 75, незначительное повышение прокальцитонина до 0,2 нг/мл. При форезе белков выявлены снижение альбумина до 37,95% и повышение α1-глобулинов до 8,77%, α2-глобулинов до 13,28%, β-глобулинов до 18,5 3%, γ-глобулин 21,47%.
Коагулограмма от 15.11.2017 г.: протромбиновое время 14,9 секунд (11–15 секунд), тромбиновое время – 17,2 секунд, активированное частичное протромбиновое время – 28 секунд (24–35 секунд), резкое повышение фибриногена до 9,56 г/л.
Копрограмма от 16.11.2017 г.: консистенция жидкая, цвет темно-коричневый, переваренные мышечные волокна 0–1–2 в п/з, неизмененные мышечные волокна 0–1 в п/з, форменные элементы крови 0–1 в п/з, лейкоциты 10–20 в п/з, эпителий плоский – единичный в п/з, нейтральных жиров нет, жирных кислот нет, крахмал внеклеточно скудно, йодная флора +, детрит +++.
ФГДС от 14.11.2017 г.: складки желудка гипертрофированные, отечные. Слизистая желудка ярко гиперемирована, плотная при инструментальной пальпации, ранимая при контакте с линейными рубцами неправильной формы. Луковица ДПК деформирована, рыхлая с увеличенными эрозированными фолликулами, на верхушках – фибрин. Заключение: Болезнь Крона? Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки панкреатита. Выполнена биопсия.
Результаты патогистологического исследования слизистой желудка (20.11.2017 г.): в слизистой оболочке пилородуоденальной области очаговое скопление крупных клеток округлой и овальной формы, со светлой слизьсодержащей цитоплазмой, периферически расположенными уплощенными ядрами, единичные клетки с гиперхромными ядрами, скудной цитоплазмой. Диагноз: недифференцированный аденогенный рак с образованием перстневидных клеток.
16.11.2017 г. выполнена КТ органов брюшной полости. Выявлен выпот в реберно-диафрагмальные синусы с обеих сторон. Желудок в области тела и антрального отдела с неравномерно утолщенными стенками до 0,8 см. Большой сальник в области эпигастрия уплотнен, с узловыми образованиями. В брюшной полости большое количество свободного выпота. Заключение: Признаки двустороннего гидроторакса, инфильтративных изменений стенок желудка. Большой сальник в эпигастральной области уплотнен с узловыми образованиями (канцероматоз брюшины). Асцит. Аденопатия гепатодуоденальных лимфатических узлов.
На рентгеноскопии пищевода, желудка, ДПК с бариевой взвесью диагностировано стойкое сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка (рис. 1) с неровными фестончатыми контурами, атипичным рельефом слизистой (рис. 2). Заключение: Рентгенологические признаки инфильтративного поражения желудка.
Рис. 1. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка
Рис. 2. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: неровность и фестончатость контуров, атипичный рельеф слизистой
В условиях стационара проводилась инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая, обезболивающая терапия. Амитриптилин 6,25–12,5 мг на ночь. Больной выписан из отделения 22.11.2017 г. с диагнозом:
Основной: Недифференцированный аденогенный рак выходного отдела желудка IV ст. Сопутствующий: Эрозивно-катаральный проктосигмоидит.
Осложнения: Канцероматоз брюшины. Аденопатия гепатодуоденальных лимфоузлов. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Дефицит железа.
Пациенту выдано направление в онкологический диспансер. Даны рекомендации приема Амитриптилина 25 мг на ночь; Прегабалина 75 мг 1 раз в день; Нейробиона по 1 табл. 3 раза в день.
С 23.11.2017 г. по 30.11.2017 г. пациент находился в краевом онкологическом диспансере, где был подтвержден диагноз: Злокачественное новообразование желудка (ЗНО) IV ст. Т4NxMx».
Проведен 1 курс полихимиотерапии (ПХТ). После выписки, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. 18.12.2017 г. проведена эвакуация 10 литров асцитической жидкости в условиях стационара. 20.12.2017 г. – консультативный прием в онкологическом диспансере. Диагноз: Злокачественное новообразование желудка IV ст. Т4NxMx. Тотальное поражение. Канцероматоз брюшины. Прогрессирование. Кахексия. Асцит. Было рекомендовано продолжить симптоматическую терапию по месту жительства, а также попытка проведения гастростомии. Учитывая тяжесть состояния, ПХТ не показана.
22.12.2017 г. больной отметил появление одышки. На следующий день самостоятельно обратился в приемное отделение краевой больницы и был госпитализирован в отделение торакальной хирургии. На КТ органов грудной клетки (23.12.2017 г.) выявлен двусторонний гидроторакс. По легочным полям определялись очаги уплотнения по типу «матового стекла».
23.12.2017 г. и 25.12.2017 г. – плевральная пункция – эвакуирован 1 л серозно-геморрагического отделяемого. 26.12.2017 г. состояние больного тяжелое, с отрицательной динамикой. Появились рвота темной кровью, боли в эпигастрии, слабость, сухость во рту. На ФГДС – кровотечение интрагеморрагическое. Эрозивный эзофагит. Гемостаз системой EndoClot.
27.12.2017 г. состояние было крайне тяжелым. Сохранялась рвота темной кровью. Пациент переведен в ОРИТ, где проводилась инфузионная терапия, получал Метоклопрамид, Трамадол, Кетопрофен, Верошпирон, Транексам, Нексиум. При обследовании нарастала тромбоцитопения – 11569-41-19х109л, показатели очищения: мочевина 20,01 ммоль/л; креатинин 140,9 ммоль/л; гипопротеинемия 46,4 г/л.
27.12.2017 г. в 22:15 – асистолия. Реанимационные мероприятия в полном объеме – без эффекта.
27.12.2017 г. в 22:45 констатирована биологическая смерть. Труп В., 28 лет, был направлен на патологоанатомическое исследование с диагнозом: Перстневидноклеточный рак желудка с переходом на нижнюю треть пищевода T4NхM1. Канцероматоз плевры. Метастатическое поражение легких. Двусторонний экссудативный плеврит. Асцит. Осложнения: Кахексия. Желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагический шок. Синдром полиорганной недостаточности.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Злокачественное новообразование желудка: низкодифференцированная аденогенная карцинорма G3-4 (перстневидно-клеточный вариант – гистологически) с метастазами в парааортальные, периэзофагальные лимфоузлы, легкие, надпочечники; канцероматоз плевральных полостей и брюшины рТ4N3M1b.
Осложнение основного заболевания: Отек головного мозга. Двусторонний гидроторакс (1200/1200 мл). Асцит 3500 мл. Кахексия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек.
Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Обсуждение. В структуре заболеваемости РЖ возрастает доля молодого контингента больных (до 45 лет) с преобладанием низкодифференцированных и сложных форм, характеризующихся крайне плохим прогнозом [7, 8]. В настоящее время показатели несвоевременной диагностики рака желудка (IV стадия) являются одними из лидирующих, составляя в России 39,9% [9, с. 10].
Врач первичного звена является первой линией защиты в борьбе с онкопатологией. Первичная профилактика направлена на выявление и устранение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (канцерогенов) на процесс возникновения злокачественной опухоли, а также на устранение модифицируемых факторов риска [10]. У описанного нами пациента к факторам риска можно отнести длительный стаж курения и инфекцию НР.
Вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и диагностирование злокачественного новообразования на ранней стадии процесса при помощи ряда лабораторных и инструментальных методов обследования, включая полное гистологическое и молекулярно-генетическое исследование. При этом важно помнить о «симптомах тревоги» [10]. У пациента имели место снижение массы тела и повышение СОЭ, что должно было насторожить врачей. В течение 1,5 месяцев пациента вели с диагнозом «НПВП-гастропатия» с назначением ИПП, которые могли маскировать клинику рака желудка. Кроме того, отсутствие анамнестических данных о наличии фоновых заболеваний желудка и наследственной предрасположенности, молодой возраст пациента, неспецифическая симптоматика в начале заболевания, а также несвоевременное гистологическое исследование слизистой желудка послужили причиной поздней диагностики.
Заключение. Важно помнить, что рак желудка может быть диагностирован и в молодом возрасте, имея при этом крайне агрессивное течение. Необходимо выделять группы риска и своевременно проводить скрининг онкологических заболеваний. Регулярное диспансерное наблюдение является важнейшей массовой и высокоэффективной медицинской технологией сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения.
Библиографическая ссылка
Третьякова Ю.И., Патрикеева М.С., Меньшикова Н.С. ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТА 28 ЛЕТ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 6.
;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28401 (дата обращения: 24.06.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Диагностика заболеваний редко обходится без инструментальных и лабораторных исследований. Оценки симптомов недостаточно — нужно узнать, что происходит внутри органов и тканей. Одним из наиболее точных методов обследования является биопсия. Врач производит забор тканевого материала в области предполагаемого патологического процесса с целью его дальнейшего изучения. Микроскопический анализ полученного образца помогает выявить характерные для определенного заболевания изменения. В онкологической практике биопсия считается информативным методом уточнения типа опухоли, ее стадирования.
- Что это за анализ?
- Показания к проведению
- Виды и способы проведения биопсии
- Подготовка
- Может ли биопсия быть ошибочной?
Что это за анализ?
Биопсия — высокоинформативный способ обследования, применяемый в случае необходимости анализа клеток в определенной анатомической области. Забор тканей с их последующим обследованием с помощью микроскопии дает возможность точно оценить клеточный состав. Без такой процедуры сложно обойтись, если врач подозревает наличие доброкачественного или злокачественного новообразования в определенном органе. Это уточняющее исследование, дополняющее результаты других диагностических процедур. Онколог анализирует результаты биопсии, рентгенографии, эндоскопии и иммунологических тестов совместно.
Онкологические заболевания развиваются быстро и угрожают жизни пациента. Нужно как можно раньше выбрать наиболее эффективную схему лечения. Именно с этой целью проводится биопсия. По результатам процедуры врач приходит к выводу, какие травматичные или даже опасные с точки зрения осложнений способы лечения уместны в данном случае. Подбирается тактика оперативного вмешательства, радиотерапии, химиотерапевтического лечения. Все это было бы невозможно без точного определения типа опухоли, ее стадии и распространенности в организме. Нужны цитологические и гистологические тесты.
В качестве примера можно привести злокачественное новообразование прямой кишки, растущее в нижней части органа. В качестве основного метода лечения выполняется иссечение этой анатомической структуры с последующим формированием колостомы для выделения каловых масс. Если диагноз не был полностью подтвержден, подобное вмешательство не проводят. Оно может по ошибке сделать пациента инвалидом.
Показания к проведению
Подобная диагностическая процедура требуется, если врач предполагает о наличии патологического процесса, подтверждение которого невозможно с помощью других способов исследования. В большинстве случаев это онкологические болезни, однако область применения биопсии ими не ограничивается. Например, такое исследование часто назначают гастроэнтерологи для оценки состояния слизистой оболочки органов пищеварительного тракта. Определяется вид воспалительного процесса, подбирается способ его лечения. В гинекологии и эндокринологии этот метод дает возможность определить причину нарушения фертильности, обнаружить ранние признаки воспаления и дисплазии.
Также биопсия необходима для определения особенностей течения и степени тяжести патологического процесса при болезнях печеночной ткани, почек, головного мозга, мышц и других анатомических структур. Это важно для подбора и изменения схемы медикаментозной терапии. По результатам анализа врач определяет прогностические данные.
Виды и способы проведения биопсии
В современной клинической практике чаще всего используют следующие методики выполнения биопсии:
- Мазки, соскобы и бритвенный метод. Зачастую специалисту требуется небольшое количество материала для постановки диагноза. Можно выполнить мазок и получить все необходимые данные при его последующей микроскопии. Например, такой способ часто применяют в гинекологии. Бритвенная биопсия предполагает иссечение тонкого участка кожного покрова с помощью скальпеля или другого инструмента.
- Тонкоигольная пункция. Такая процедура тоже подходит для случаев, когда достаточно получить немного клеток. В область предполагаемого патологического процесса вводится тонкая игла, захватывающая тканевой образец.
- Толстоигольная пункция. Позволяет произвести забор большого образца тканей без иссечения. Ее назначают при злокачественном новообразовании молочной железы, печеночной ткани, предстательной железы. Трепан-биопсия подходит для исследования кожного покрова, костномозговых структур. Используется специальный инструмент в форме цилиндра.
- Аспирационный метод. Это современная техника забора материала, при котором используется вакуумный прибор в форме цилиндра. В качестве механизма применяется отрицательное давление. Прибор присоединяют к игле. Аспирация дает возможность взять несколько образцов в разных участках анатомической структуры.
- Операционная биопсия. Проводится непосредственно во время операции, когда врач иссекает опухолевую ткань. Это высокоинформативное исследование, позволяющее оценить состояние большого количества тканей. Минус такого вида процедуры — определить тип болезни можно только после операции. Плюсом можно считать совмещение лечебной практики с достоверной диагностикой.
- Эндоскопическая биопсия. Проводится во время диагностики внутренних полостных структур, вроде пищеварительного или респираторного тракта. С помощью эндоскопа врач осматривает подозрительные участки тканей и выбирает место забора материала. Плюсом такой техники можно считать повышенную точность результатов исследования.
Способ проведения диагностики выбирают в зависимости от анамнеза пациента.
Подготовка
В большинстве случаев специально готовиться не следует. Достаточно прийти к врачу в день проведения процедуры и подписать необходимые документы. Специалист объяснит, как будет проходить обследование. Расскажет о рисках и возможных неприятных ощущениях. Определенные виды биопсии выполняют под местным обезболиванием. Реже требуется наркоз. Пациент может сам выбирать комфортный для него способ выполнения диагностики. В случае наркоза нужны специальные подготовительные процедуры.
Для биопсии характерны стандартные осложнения, возникающие при других видах вмешательств. Возможно кровоизлияние, инфицирование тканей. Реже возникает травматизация внутренних органов. Такие негативные последствия редки, но врач обязательно уведомляет пациента о рисках.
Может ли биопсия быть ошибочной?
Достоверность исследования зависит от способа его проведения, анамнеза пациента, опыта врача и других факторов. Например, при пункции специалист может получить образец тканей без злокачественных клеток, если игла попала в соседнюю с опухолью область. В этом случае возможен ложноположительный результат. Онкологи учитывают такую вероятность, и всегда назначают уточняющие исследования. Диагноз не ставится только на основе результатов одной процедуры. Всегда проводится комплексная оценка состояния организма.
Биопсия применяется для исследования состояний, которые бывают:
- функциональные — такие как проблемы с почками или печенью
- структурные – например, опухоль в конкретном органе
При исследовании образца ткани под микроскопом могут быть выявлены аномальные клетки, что помогает в диагностике конкретного состояния.
Если онкология уже диагностирована, биопсию также используют для оценки тяжести воспаления и степени агрессивности рака. Биопсия также помогает определить общий прогноз пациента (перспективы).
Эта информация полезна при принятии решения о наиболее подходящем лечении и оценке того, насколько хорошо человек реагирует на определенный вид лечения.
Примеры состояний, при которых показана биопсия:
- рак
- воспаление, например, в печени (гепатит) или почках (нефрит)
- инфекция, например, в лимфатических узлах
- различные состояния кожи
Обычно невозможно определить, является ли новообразование или опухоль на коже или внутри тела злокачественными или доброкачественными только на основании клинического обследования, поэтому часто требуется биопсия.
Ошибочные результаты биопсии
Точные и своевременные результаты биопсии чрезвычайно важны для здоровья и благополучия пациента.
Для людей, больных раком, правильный результат — это ключ к началу лечения, спасающего жизнь. Ошибочная биопсия может означать дорогостоящее и болезненное лечение, которое совершенно не нужно, а также то, что истинное состояние не лечится и может ухудшиться.
К сожалению, иногда пациенты вынуждены страдать от последствий ложных результатов биопсии. Но такие случаи встречаются крайне редко.
Некоторые из наиболее распространенных типов ошибок биопсии включают в себя:
- Перекрестное загрязнение. Процедурные ошибки в лаборатории могут привести к перекрестному заражению. Когда сотрудники лаборатории не принимают основных мер предосторожности и могут заразить клетки, что приводит к ложноположительному результату. Надлежащее мытье рук, работа с одним образцом за раз и поддержание чистоты в лаборатории могут предотвратить перекрестное загрязнение.
- Ошибки идентификации образца. Неправильно маркированные образцы являются еще одной распространенной причиной ложных результатов биопсии. Эта ошибка может произойти в лаборатории или в кабинете врача, где впервые был взят образец. Это может даже произойти во время транспортировки образца от врача в лабораторию.
- Интерпретационные ошибки. Некоторые случаи ложных результатов биопсии связаны с неправильной интерпретацией патологоанатомом. Для этих ошибок может быть множество причин, в том числе чрезмерная нагрузка или нежелание учитывать факторы, противоречащие первоначальному диагнозу патологоанатома.
Биопсия редко может быть ошибочной, так как врачи обучены оценивать множество различных типов тканей. Они используют мощные микроскопы для оценки клеток в каждом образце ткани. Иногда образец биопсии может быть недостаточно большим для оценки или образец был взят не из той области. В этих случаях врачи лаборатории просят повторить биопсию, чтобы поставить окончательный и точный диагноз.
Когда человек сталкивается с серьезным диагнозом, например раком, или диагнозом, который требует хирургического вмешательства, рекомендуется получить второе медицинское мнение по поводу интерпретации биопсии.
Второе мнение может подтвердить первоначальный диагноз и план лечения или, в некоторых случаях, изменить диагноз. Патологоанатом — всего лишь человек, поэтому иногда вторая пара глаз и умственные способности могут быть бесценны.