Ошибка приводящая к ожогу пульпы

Ошибки и осложнения при лечении кариеса – отнюдь не редкое явление, к которому следует относиться серьезно. 

Кариес – самый известный стоматологический диагноз, с ним сталкивался практически каждый хоть раз в своей жизни. Именно поэтому нам кажется, что его лечение – очень простой и легкий процесс. Но при несоблюдении рекомендаций стоматолога обычный кариес может стать затяжной проблемой, которая потребует длительного и дорогостоящего лечения.

Запущенный кариес может привести к воспалению нерва или десны, потере зуба и даже генерализованному воспалению – сепсису. Поэтому пациентам стоит внимательно следить за состоянием своих зубов, своевременно обращаться к стоматологу и следить за своим самочувствием в процессе лечения.

Причины кариеса

Кариес – это воспалительный процесс на поверхности зуба. Он возникает из-за быстрого размножения бактерий и разрушения зубной эмали. Этому могут способствовать: 

• Особенности питания: большое количество углеводов в вашей диете – питательная среда для вредоносных бактерий;
• Плохая гигиена полости рта: застрявшие кусочки еды способствуют отложению зубного камня;
• Несбалансированный рацион: нехватка микроэлементов ослабляет эмаль зуба;

Предрасположенность к кариесу передается по наследству, поэтому некоторые люди годами могут не соблюдать правила ухода за полостью рта без последствий, а другие даже при четком следовании им имеют стоматологические проблемы. Но одно можно сказать точно – никто из нас не застрахован от этой коварной болезни, поэтому информация об ошибках и осложнениях при лечении кариеса будет полезна каждому.

Ошибки при лечении кариеса

• Случайное вскрытие пульповой камеры
  Пульповая камера – это полость, в которой расположен зубной нерв. Обычно такая ошибка происходит при лечении глубокого кариеса, когда плохо виден обрабатываемый участок. При вскрытии пульповой камеры главная задача врача – сохранить нервные окончания зуба, поэтому производится пломбирование и профилактика воспаления пульповой камеры.
• Прободение кариозной полости
  Если кариозная полость расположена близко к шейке зуба, а стоматолог неправильно оценил ее толщину,  возможно прободение кариозной полости. Это влечет за собой риск вскрытия пульпового канала. Такая ошибка также исправляется пломбированием.
• Повреждение соседних зубов
  При неправильно сформированном прикусе в процессе лечения может произойти повреждение соседних зубов бором. В зависимости от повреждения, исправление такой ошибки требует нанесения специального реминерализующего раствора или пломбирования.
• Повреждение мягких тканей

Частой ошибкой при лечении кариеса является повреждение щеки и десны различной степени. Легкие царапины нуждаются только в дезинфекции и заживают сами, а глубокие потребуют наложения швов.

Осложнения при лечении кариеса

Ошибки при лечении кариеса и их несвоевременное или неполное исправление может привести к осложнениям: 

• Воспаление пульпы происходит из-за химического или механического ожога при санации кариозной полости. Оно может также возникнуть при неправильном пломбировании, если оно было произведено без изоляции пульпы с помощью специальной прокладки. Такое осложнение классифицируется как острый пульпит и требует соответствующего лечения.

• Если участок с кариесом был недостаточно очищен от некротической ткани и вредного налета, и в зубе остались частички поврежденной ткани, может возникнуть вторичный кариес, при котором необходимо заменить пломбу и более тщательно очистить полость.

• Кровоточивость после лечения кариеса может свидетельствовать о воспалении десневого сосочка. Это возможно, если при наложении пломбы от нее остался острый край, который травмирует зуб. Чтобы исправить эту ошибку, нужно произвести коррекцию пломбы.

• Самое частое осложнение при лечении кариеса – это выпадение пломбы. Оно случается при нарушении правил пломбирования. Пациенту в таком случае придётся вернуться в стоматологию за новой пломбой.

 Как избежать ошибок и осложнений при лечении кариеса?

Чтобы избежать ошибок в лечении кариеса, очень важно выстроить надежную коммуникацию при общении с лечащим врачом, сообщать ему о своих сомнениях и самочувствии на протяжении всего процесса лечения, а также следовать его рекомендациям дома.

Не последним в этом вопросе является комфорт пациента в процессе лечения. Если оно приносит неудобства, пациенту тяжело выполнить требования врача, находясь в кресле. Часто это происходит при лечении детей, ведь ребенку труднее провести долгое время в одном положении и преодолеть  страх перед медицинскими манипуляциями.

В клинике «Территория Улыбки» созданы все условия для комфортного и безболезненного лечения. Наши кабинеты оборудованы с учетом всех потребностей пациентов любого возраста, а врачи всегда настроены на приятное и доброжелательное общение. Большой опыт наших специалистов гарантирует отсутствие ошибок и осложнений при лечении кариеса.

План ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов должен составляться на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и специальных методов исследований .

Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и их соотношений в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях, следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. На них можно выявить особенности прикуса, которые видны при осмотре зубных рядов.

Кроме того, при конструировании металлокерамических протезов на гипсовых моделях проводятся такие манипуляции, как параллельное препарирование зубов, определение различных параметров зубных рядов.
Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков пародонтита или пародонтоза.

Прицельная рентгенография опорных зубов металлокерамического протеза обязательна при наличии больших пломб или изменений цвета этих зубов, не говоря уже о наличии жалоб пациента на боль и других клинических признаков поражения верхушечного пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы с хроническим верхушечным периодонтом или не запломбированным до верхушки корня каналом.

Дополнительная функциональная нагрузка этих зубов телом мостовидного протеза усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты.
Томография височно-нижнечелюстного сустава является незаменимым методом исследования при дисфункциях и других поражениях этого сочленения.

Она весьма информативна также при обследовании пациентов с резко выраженной некомпенсированной патологической стираемостью твердых тканей зубов и укорочением межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, при дистальном и боковом смещении нижней челюсти, а также аномалиях прикуса (глубокий, прогнатический), осложненных дефектами и деформациями зубных рядов. Нередко имеющиеся при этом нарушения соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава четко выявляются с помощью этого метода.

Он помогает во всех случаях, когда в процессе ортопедического (ортодонтического) лечения необходимо восстановить высоту прикуса, осуществить сагиттальный или боковой сдвиг нижней челюсти.

Томография височно-нижнечелюстного сустава позволяет уточнить диагноз, более рационально составить план лечения с применением металлокерамических протезов, достаточно точно определить допустимую величину сагиттального сдвига нижней челюсти и топографическое взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава: в процессе ортопедического лечения и подготовки зубочелюстной системы к протезированию головка нижней челюсти не должна выходить за пределы суставной ямки (заднего ската суставного бугорка).

При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц.

Электромиография проводится у больных с клиническими признаками бруксизма и других парафункций жевательных и мимических мышц и языка, а также при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, резко выраженной некомпенсированной патологической стираемости зубов, зубочелюстных аномалиях. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планирования ортопедического лечения.

В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также откол фарфоровой облицовки протезов.
Ошибки и осложнения при подготовке пациента к протезированию
Прежде чем приступать к протезированию металлокерамическими конструкциями, необходимо подготовить пациента.

Следует объяснить ему, что такое металлокерамический протез, каковы его преимущества, а еще лучше показать образец конструкции и фотографии больных. В понятной, доступной форме нужно предупредить пациента о необходимости глубокого препарирования зубов и обезболивания при наличии зубов с живой пульпой. Необходимо кратко ознакомить пациента с клиническими этапами ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов, сказать о его сроках и возможных осложнениях, а также о необходимости полной санации полости рта перед протезированием.

Некоторые практические врачи, чтобы ускорить лечение, проводят параллельно протезирование и санирование полости рта. Это очень серьезная ошибка. В процессе санации может оказаться невозможным лечение и неизбежным удаление отдельных зубов или корней, которые планировалось использовать в качестве опоры металлокерамических протезов.

Это нередко заставляет менять весь план ортопедического лечения и соответственно конструкцию протеза, отказываться от применения уже готового протеза. В конечном счете сроки лечения удлиняются, что вызывает законные нарекания пациента, влечет за собой неоправданные затраты времени врача и зубного техника, материальные потери и пр.
Протезирование при несанированной полости рта чревато еще более серьезными последствиями.

Укрепление металлокерамических протезов на зубах (корнях) с верхушечным хроническим периодонтитом или неполноценным пломбированием каналов корней (не до верхушки), значительно увеличивая функциональную окклюзионную нагрузку на них, может вызвать обострение патологического процесса, который до протезирования многие годы мог никак не проявляться.

В результате этой грубой врачебной ошибки приходится снимать уже укрепленные протезы и лечить зубы. Иногда их приходится удалять и соответственно менять конструкцию протеза. Если после удаления таких зубов образуются концевые дефекты зубных рядов, применение металлокерамических протезов становится невозможным. Замена их съемными (бюгельными) протезами также нередко вызывает недовольство пациентов.

В процессе санации полости рта допустимо лишь изготовление временных иммедиат-протезов. Если при санации все попытки консервативного лечения зуба безуспешны, его удаляют и к иммедиат-протезу приваривают пластмассовый зуб. Иммедиат-протезы разгружают пародонт сохранившихся зубов, способствуют лучшему заживлению ран после удаления большого числа зубов.

Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних зубов, нормализуют функцию жевания и речи и эстетику лица.
Санация полости рта, как известно, включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки, удаление зубных отложений, лечение патологических процессов в краевом пародонте, удаление корней и подвижных зубов.

Удалению подлежат все корни, которые по какой-либо причине невозможно вылечить и использовать для зубного протезирования. Устойчивые корни, имеющие достаточную длину, с запломбированными до верхушечного отверстия каналами, без периапикальных изменений могут быть использованы.

Для них изготавливаются литые штифтовые вкладки, после чего их покрывают металлокерамическими коронками и мостовидными протезами.
До последнего времени считалось, что корни должны выступать над уровнем десны и что корни боковых зубов нецелесообразно использовать под штифтовые конструкции.

Однако наш клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что под литые штифтовые вкладки можно использовать не только корни, выступающие над десной, но и те, которые находятся на уровне десны. Более того — в отдельных случаях допустимо и их расположение несколько ниже при условии, если они соответствуют остальным требованиям, т.е. имеют прочные стенки и достаточную длину, устойчивы, запломбированы до верхушки и пр.

На такие корни можно изготовить литые культевые штифтовые вкладки с раздельной покрывной конструкцией в виде металлокерамических коронок и мостовидных протезов. Это касается изготовления вкладок для корней не только передних зубов, но и премоляров и моляров, если они отвечают указанным выше требованиям.
Удаление таких корней относится к грубым врачебным ошибкам.

Следствием может стать неизбежность выбора нерациональной конструкции зубного протеза и невозможность применения металлокерамических протезов. Например, в случае удаления полноценного корня моляра на верхней или нижней челюсти при отсутствии на этой стороне других моляров изготовить рациональную конструкцию металлокерамического протеза невозможно, и приходится изготавливать съемный протез, против чего пациент зачастую возражает. Затрудняется адаптация к протезу, значительно удлиняются ее сроки, а иногда пациенты вовсе не пользуются такими протезами, поскольку не могут к ним привыкнуть.

Терапевтическая подготовка перед применением металлокерамических протезов должна проводиться не только у пациентов с верхушечным периодонтитом, но и при наклонах опорных зубов в сторону более чем на 15°, а также при зубоальвеолярном удлинении, когда по какойлибо причине невозможно ортопедическое (ортодонтическое) исправление этой деформации.

В таких случаях показано депульпирование наклоненных или выдвинувшихся зубов.
Исправление положения таких зубов путем препарирования может вызвать резкое повышение чувствительности или боль, возможен также термический ожог пульпы (травматический пульпит). В подобных случаях эти зубы приходится депульпировать уже во время ортопедического лечения, что может вызвать недоверие к врачу. Лучше депульпировать такие зубы до начала протезирования, объяснив пациенту, с какой целью это делается. Это исключит осложнения и недовольство больных.

Санация полости рта включает также лечение гингивита, пародонтита и других заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта. Как уже указывалось выше, при гингивите, пародонтите легкой и средней степени тяжести можно применять металлокерамические протезы, но лишь после проведения противовоспалительной терапии, в стадии ремиссии патологического процесса.
Игнорирование этого правила является грубой врачебной ошибкой.

Следствием могут стать обострение патологического процесса, ретракция десны и обнажение корней опорных зубов после укрепления металлокерамических протезов из-за чего нередко приходится снимать и переделывать протезы.
Ошибки и осложнения возможны также в процессе ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими конструкциями.

Такая подготовка включает исправление аномалий положения отдельных зубов, лечение зубоальвеолярного удлинения, исправление положения нижней челюсти при ее дистальном или боковом сдвиге, перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц, нормализацию высоты прикуса и пр.
Мы не разделяем точку зрения авторов, рекомендующих удалять у взрослых пациентов неправильно расположенные зубы. К этой мере следует прибегать лишь в исключительных случаях, когда положение зуба не поддается исправлению ортодонтическим путем или протезированием.

При аномалиях положения передних зубов конструкция аппаратов для его исправления и режим их регулировки зависят от возраста пациента и состояния тканей краевого пародонта. Такое лечение, по нашим наблюдениям, дает положительные результаты в сравнительно молодом возрасте (до 45 лет) при интактном пародонте или пародонтите легкой степени.

При пародонтите средней степени тяжести ортодонтическое исправление положения зубов необходимо ограничить, а при тяжелой форме полностью исключить. Ортодонтическое исправление положения зубов у взрослых пациентов более продолжительно в связи с возрастными изменениями костной ткани челюстей. Кроме того, чаще, чем у детей, возникает рецидив аномалии.
Серьезные осложнения возможны при перемещении зубов с помощью резиновых колец без ортодонтического аппарата, например при устранении диастемы у взрослых.

В связи с особенностями строения передних зубов и их корней (постепенное уменьшение диаметра зуба от его шейки до верхушки корня) резиновые кольца могут соскользнуть с зубов под десневой край, вызвать воспаление мягких тканей десны и деструкцию костной ткани лунок.
Из-за больших сроков ортодонтического лечения, а также возникающих в его процессе неудобств взрослые пациенты часто отказываются от него. Поэтому многие практические врачи предпочитают удалять неправильно расположенные зубы.

Такой подход с медицинской точки зрения нельзя признать рациональным. Исправить положение передних зубов можно с помощью литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона их культи. Затем эти вкладки покрывают металлокерамическими коронками или мостовидными протезами.

Применение метода математического моделирования позволило установить предельно допустимый наклон культевой части вкладки и покрывной конструкции к продольной оси зуба — 15°. С увеличением угла наклона прочность системы корень зуба — вкладка — коронка снижается [И. Соатов, 1981].

Удаление неправильно расположенных передних зубов у взрослых пациентов с целью создания более благоприятных условий для протезирования металлокерамическими конструкциями является врачебной ошибкой. Эти зубы в большинстве случаев можно использовать в качестве опор металлокерамических коронок или мостовидных протезов.

При зубоальвеолярном удлинении у пациентов моложе 40-45 лет с интактным пародонтом с целью зубоальвеолярного укорочения можно применять лечебно-накусочную пластинку для внедрения выдвинувшихся зубов и перестройки костной ткани альвеолярного отростка.

Применение этой тактики у пациентов с пародонтитом является серьезной ошибкой, так как может привести к тяжелым осложнениям. Повышение прикуса на лечебнонакусочной пластинке в области отдельных выдвинувшихся зубов неизбежно вызовет функциональную травматическую перегрузку пародонта и обострение патологического процесса.

При наличии пародонтита или другого патологического процесса в краевом пародонте выдвинувшиеся зубы целесообразно депульпировать и укоротить до нужного предела. Такой же тактики подготовки зубочелюстной системы следует придерживаться у пациентов старше 40-45 лет: в этом возрасте морфологическая перестройка костной ткани альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, очень замедленна или вовсе отсутствует.

У пациентов с дистальным и боковым смещением нижней челюсти применение металлокерамических протезов без ортопедической подготовки зубочелюстной системы может привести к рецидиву неправильного положения челюсти и невозможности адаптации к металлокерамическим протезам, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, функциональной травматической перегрузке пародонта и расшатыванию опорных зубов, отколу керамической облицовки протезов.

Во избежание подобных осложнений прежде всего необходимо правильно диагностировать дистальное или латеральное смещение нижней челюсти. Большую помощь в этом может оказать томографическое исследование височно-нижнечелюстного сустава.
При дистальном смещении челюсти задняя суставная щель на томограмме бывает сужена.

Такое смещение чаще наблюдается у пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненным дефектами зубных рядов в области моляров и премоляров или патологической стираемостью твердых тканей зубов [37]. Перед протезированием необходимо осуществить сагиттальный сдвиг челюсти. Для этого применяют два вида ортопедических (ортодонтических) аппаратов: 1) пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр 0,8 мм), кламмерами Адамса на моляры с обеих сторон и наклонной плоскостью и 2) пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти.

Первый аппарат можно применять только при интактном пародонте.
Грубой ошибкой является применение пластинки с наклонной плоскостью у пациентов с пародонтитом: это усугубляет функциональную травматическую перегрузку нижних передних зубов и активизирует патологический процесс в пародонте.

Резцы, а иногда и клыки нижней челюсти расшатываются и смещаются в сторону окклюзионной нагрузки.
Во избежание этого осложнения у пациентов с пародонтитом для сагиттального сдвига нижней челюсти следует применять пластмассовую каппу на зубной ряд. При этом исключается не только перегрузка пародонта, но и дискомфорт, сопровождающий применение пластинки с наклонной плоскостью.

Сагиттальный сдвиг нижней челюсти лучше всего проводить после адаптации пациента к аппарату (через 7-10 дней). На жевательную поверхность каппы наслаивают быстротвердеющую пластмассу и помогают пациенту сомкнуть зубные ряды при выдвинутом положении нижней челюсти под контролем прикуса. Через 2 нед. каппу укрепляют временным цементом или репином.

Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых следует проводить с большой осторожностью и лишь в ограниченных пределах (1-2 мм). При большем смещении вперед могут возникнуть дискомфорт и боль в височнонижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. Как показали наши исследования, оптимальный срок пользования аппаратом — от 3 до 6 мес.
При боковом смещении нижней челюсти применение металлокерамических протезов сопряжено с высоким риском. Само смещение свидетельствует о дискоординации деятельности жевательной мускулатуры, которая нередко сопровождается болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. В такой ситуации укрепление на зубах металлокерамического протеза может спровоцировать эту дисфункцию.

Ортопедическое лечение нормализует положение нижней челюсти и функцию жевательных мышц (см. главу 2).
Как мы указывали в главе 2, металлокерамические протезы можно применять и при патологической стираемости твердых тканей зубов, но только после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы.

Наиболее частыми врачебными ошибками на этом этапе подготовки к протезированию металлокерамическими конструкциями являются одномоментное увеличение высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) на пластмассовой каппе более 4 мм и сокращение сроков функционально-адаптационной перестройки жевательных мышц.

В первом случае могут возникнуть дискомфорт и боль в височно-нижнечелюстном суставе. Если это произошло, следует сошлифовать жевательную поверхность каппы под контролем прикуса до исчезновения неприятных ощущений. Во втором случае после укрепления металлокерамических протезов возможны рецидив так называемого снижающегося прикуса, перегрузка пародонта опорных зубов и откол керамической облицовки протеза. Во избежание этого необходимо пользоваться пластмассовой каппой в течение 3 мес.

Наши исследования показали, что к этому времени происходит перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и опасность осложнений после протезирования исчезает или значительно уменьшается.
Грубой ошибкой является повышение высоты прикуса на металлокерамических протезах без предварительной ортопедической подготовки у пациентов с укорочением межальвеолярного расстояния при дефектах зубных рядов в области премоляров и моляров, пародонтите, бруксизме, аномалиях прикуса.

Отсутствие подготовки нередко приводит к внедрению опорных зубов и рецидиву снижения прикуса. В результате металлокерамические протезы подвергаются повышенной окклюзионной нагрузке, что может привести к функциональной травматической перегрузке пародонта, расшатыванию опорных зубов и их антагонистов и отколу керамической облицовки.

Во избежание этих осложнений целесообразно перед применением металлокерамических протезов в области передних зубов произвести перестройку миопатических рефлексов жевательных мышц с помощью пластмассовой каппы и стабилизировать высоту прикуса в области моляров и премоляров, используя съемные (бюгельные) или несъемные протезы.

Ошибки и осложнения при изготовлении
и применении литых штифтовых вкладок

Одним из способов подготовки корней зубов к применению металлокерамических протезов является изготовление литых культевых штифтовых вкладок. Сами по себе, без покрывной конструкции в виде коронки или мостовидного протеза, такие вкладки обычно не применяются. В то же время при полном или значительном разрушении коронок естественных зубов применение протезов из металлокерамики без предварительного укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно.
Одной из врачебных ошибок на этом этапе является расширение показаний к применению этих вкладок.

У пациентов с пародонтитом укрепление на таких вкладках металлокерамических протезов может привести к их расшатыванию. При размягчении твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже под десной или недостаточной длине корня после укрепления штифтовых вкладок нередко происходит их расцементировка. То же наблюдается при применении штифтовых вкладок после резекции верхушки корня, при этом возможен даже перелом корня.

Чтобы предотвратить эти осложнения, необходимо строго придерживаться показаний и противопоказаний к применению литых штифтовых вкладок (см. главу 2).
Нередко практические врачи приступают к изготовлению литых культевых штифтовых вкладок до терапевтической подготовки и пломбирования верхушечной трети канала корня. Это может привести к обострению патологического процесса в области верхушки корня и к необходимости переделки укрепленного на такой вкладке металлокерамического протеза.

Ошибки возможны и на этапах изготовления и укрепления литой культевой штифтовой вкладки. К ним относятся неправильное препарирование культи зуба, чрезмерное расширение канала корня на недостаточную глубину, перфорация канала, нарушение правил укрепления вкладки.
При препарировании культи зуба следует срезать только разрушенные и размягченные ткани.

Твердые (плотные), неразмягченные ткани нужно стараться сохранить. При этом следует по возможности создавать гладкую, ровную поверхность культи для лучшего прилегания к ней штифтовой вкладки. Все это обеспечивает прочность конструкции и лучшую фиксацию вкладки.

При препарировании культи зуба для изготовления штифтовой вкладки и покрывной конструкции в виде металлокерамической коронки в пришеечной зоне следует сформировать уступ глубиной до 1 мм, отступя от десны 0,5 мм. В дальнейшем, при моделировании культи вкладки из воска или пластмассы, необходимо освободить твердые ткани от воска на ширину уступа.

Это позволит после укрепления готовой штифтовой вкладки довести уступ до десневого края, не трогая самой вкладки. Некоторые авторы считают, что уступ создавать не обязательно и литую культевую вкладку можно моделировать вровень с остальным корнем.

Чрезмерное расширение канала корня и истончение его стенок являются грубой врачебной ошибкой. Она приводит к ослаблению стенок канала и перелому корня после укрепления на штифтовой вкладке покрывной конструкции — металлокерамической коронки или мостовидного протеза.
Во избежание этого осложнения необходимо учитывать зоны безопасности, параметры корней зубов и их корневых каналов, которые достаточно точно установлены [2, 44].

Необходимо помнить, что после расширения канала корня его стенки у верхних передних зубов должны иметь толщину не менее 1,5 мм, а у резцов нижней челюсти она может составлять 1 мм. Для ослабления окклюзионной нагрузки, улучшения фиксации штифтовой вкладки и исключения вращения по оси следует при препарировании создать в устье канала амортизационную полость овальной формы в вестибулооральном направлении глубиной 1-1,5 мм и шириной 1,5-2 мм.

Недостаточное по глубине расширение корневого канала может привести к расцементировке штифтовой вкладки или перелому корня. Поэтому необходимо препарировать канал корня на 2/3 его длины. Следует помнить, что тонкий, но длинный штифт реже приводит к перелому корня, чем толстый и короткий. Кроме того, при достаточной длине штифта реже происходит расцементировка литой культевой штифтовой вкладки.

Такое серьезное осложнение, как перфорация канала корня, может быть обусловлено как врачебной ошибкой, так и склерозированием твердых тканей и облитерацией канала корня при патологической стираемости зубов. Для исключения или уменьшения опасности этого осложнения канал корня следует расширять под контролем прицельной рентгенографии, с большой осторожностью, при малых оборотах бормашины. Особенно внимательным нужно быть при расширении каналов корней у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов.

Ошибки, приводящие в дальнейшем к осложнениям, возможны и на этапе моделирования литой культевой штифтовой вкладки из воска. Одна из них — короткая культевая часть вкладки, вторая, нередко встречающаяся в клинике, — чрезмерная конусность вкладки, т.е. сужение ее, по направлению к режущему краю или жевательной поверхности.

Обе эти ошибки часто приводят к расцементировке покрывной конструкции (металлокерамической коронки или мостовидного протеза) в разные сроки после ее укрепления на литых штифтовых вкладках.
Для предупреждения таких осложнений необходимо моделировать культевую часть достаточной длины (на 1,5-1,8 мм меньшей, чем длина соответствующего зуба). Вкладка должна повторять форму восстанавливаемого зуба (в уменьшенном размере).

Конусность культевой части штифтовой вкладки не должна превышать 5-8 . Когда соблюдаются эти условия, расцементировки покрывной конструкции, укрепленной на литых культевых вкладках, не происходит.
Третья ошибка на этом этапе касается длины штифта. Иногда при достаточной глубине расширения корневого канала во время введения в него восковой заготовки восковой штифт не доходит до дна расширенной части канала и не до конца заполняет его.

Отлитая по такой восковой композиции штифтовая вкладка из металла недостаточно хорошо фиксируется в канале корня. Это нередко приводит к ее расцементировке. При использовании в качестве покрывной конструкции металлокерамического мостовидного протеза, одной из опор которого является литая штифтовая вкладка, в таких случаях возникает необходимость в переделке протеза.

Чтобы исключить такого рода осложнение, нужно прижать вводимый в корневой канал воск к зубу, а после выведения смоделированной из воска вкладки сравнить длину воскового штифта с длиной расширенной части канала корня. При их значительном несоответствии лучше повторно ввести в канал воск и заново смоделировать вкладку.
Отлитую из металла штифтовую вкладку необходимо примерить, при необходимости припасовать.

Она должна плотно прилегать к культе корня естественного зуба по всей ее поверхности. Проверяется это зубоврачебным зондом. Если не удается достичь плотного прилегания вкладки по всей поверхности корня, ее следует переделать.
Ошибки возможны также на этапе фиксации литой культевой штифтовой вкладки в канале корня разрушенного естественного зуба.

Нарушение правил укрепления вкладки может привести к ее расцементировке. Если на такой вкладке была укреплена одиночная металлокерамическая коронка, вкладку можно повторно укрепить в канале корня с помощью фосфат- (висфат-) и других видов цемента.
Значительно сложнее случаи расцементировки литой штифтовой вкладки, являющейся одной из опор металлокерамического мостовидного протеза.

Приходится распиливать нерасцементированную коронку, которая служит второй опорой мостовидного протеза.
Некоторые врачи сбивают такой протез коронкосбивателем Копа. Однако при этом не исключена опасность повреждения тканей пародонта, а в худшем случае — удаления самого зуба.

Чтобы избежать подобной ситуации, необходимо строго соблюдать правила укрепления литой культевой штифтовой вкладки в канале корня с помощью цемента.
Литую штифтовую вкладку и канал корня необходимо обезжирить и продезинфицировать (спиртом, эфиром), затем тщательно просушить струей теплого воздуха. Поеле этого нужно замешать цемент и ввести его в канал с помощью каналонаполнителя.

На штифт и поверхность культи, обращенную к корню, следует нанести спой цемента, ввести вкладку в канал корня, плотно прижать к опорному зубу и удерживать в таком положении до затвердения цемента.
Ошибки и осложнения на клинических этапах изготовления металлокерамических протезов
На первом клиническом этапе изготовления металлокерамического протеза проводится препарирование опорных зубов. Если это зубы с живой пульпой, следует провести анестезию.

Необходимо выяснить у пациента, нет ли у него непереносимости каких-либо анестетиков, быстро ли останавливается кровотечение. Это поможет правильно выбрать анестетик и избежать аллергической реакции.
Одной из наиболее частых ошибок является несоблюдение обязательных условий форсированного и глубокого препарирования опорных зубов (полноценное водяное охлаждение, прерывистость препарирования и пр.). Это может привести к термическому ожогу пульпы и возникновению в разные сроки после препарирования травматического пульпита, который нередко протекает атипично.

У некоторых пациентов при рентгенологическом исследовании через 1-2 года после укрепления металлокерамических коронок или мостовидных протезов выявляются верхушечные гранулемы, которые до ортопедического лечения на рентгенограмме не определялись. Причиной этого являются повреждение пульпы во время глубокого препарирования зуба и развитие травматического пульпита с последующим поражением верхушечного пародонта.

Все сказанное убеждает в необходимости щадящего препарирования с полноценным охлаждением и строгим соблюдением других правил препарирования опорных зубов (см. главу 3).
Если травматический пульпит все же возник, такой зуб необходимо депульпировать.
Некоторые врачи для предупреждения подобных осложнений и обеспечения безболезненного препарирования проводят депульпирование всех опорных зубов. Такая тактика с медицинской точки зрения нерациональна, так как депульпирование зубов снижает их биологические и механические качества.

К депульпированию зубов следует прибегать лишь в определенных условиях: при зубоальвеолярном удлинении, выдвижении зубов, наклоне их в сторону дефекта зубного ряда, аномалиях положения передних зубов у взрослых, когда по какой-либо причине невозможно исправить их ортодонтическими методами (см. главу 2). Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая уже не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных зубов.

Для исключения или уменьшения риска повреждения тканей пародонта опорные зубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.

При расположении края металлокерамических коронок под десной имеется опасность воспаления тканей краевого пародонта. Поэтому поддесневое расположение (до 1/2 глубины десневого желобка) и соответствующее препарирование (с обязательным формированием циркулярного уступа) допустимы лишь в исключительных случаях.

К врачебным ошибкам некоторые авторы относят препарирование опорных зубов без формирования пришеечного циркулярного уступа. При таком препарировании металлокерамический протез не всегда отвечает эстетическим требованиям, а края металлокерамических коронок при их поддесневом расположении могут вызвать травму краевого пародонта и воспалительные изменения его тканей.
Однако, как уже указывалось выше (см. главу 3), не все исследователи рекомендуют создавать циркулярный уступ.

Для достижения высокого эстетического эффекта уступ под углом 135° создают на вестибулярной (губной) поверхности верхних передних зубов и премоляров. На мезиальной и дистальной поверхностях этих зубов глубина уступа постепенно уменьшается, и он сходит на нет по направлению к нёбной поверхности — здесь уступ не формируют. В области нижних резцов уступ не формируют либо создают символ уступа (до 0,3 мм), а с мезиальной и дистальной сторон этих зубов, где толщина твердых тканей наименьшая, уступ не формируют.

Тактика препарирования моляров зависит от того, видны эти зубы у пациента при разговоре и улыбке или нет. Если они не видны, коронки не облицовывают фарфором, а делают цельнометаллическими; толщина их в этом случае может составлять 0,4 мм, и на такую глубину препарируют твердые ткани зубов.

Для предупреждения воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа нужно края металлокерамических коронок доводить только до десны, а не заводить под нее. При поддесневом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Циркулярный уступ необходимо создавать и при применении металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести.

Довольно частой врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементировкой металлокерамической коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, травматического пульпита и даже некроза пульпы.

Поэтому при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах 5-8° — в зависимости от количества опорных зубов и высоты их коронок. Чем длиннее коронка естественного опорного зуба, тем большим должен быть угол, и наоборот.
Нередко встречаются случаи чрезмерного или, напротив, недостаточного препарирования опорных зубов.

При чрезмерном укорочении опорного зуба и слишком глубоком препарировании его боковых поверхностей резко возрастает опасность перегрева пульпы (термического ожога) и возникновения травматического пульпита. Кроме того, это нередко является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементировки. При недостаточном препарировании опорных зубов снижаются эстетические качества протеза и возрастает опасность откола слишком тонкого слоя керамики.

Во избежание таких осложнений рекомендуется при препарировании учитывать зоны безопасности твердых тканей зубов, определенные Н.Г. Аболмасовым [2], а также результаты исследований Е.И. Гаврилова [9], С. Зельтцер и И. Бендер [14]. Согласно данным Е.И. Гаврилова, толщина твердых тканей над пульпой, обеспечивающая ее достаточную защиту и необходимую твердость культи зуба, должна быть не менее 0,8-1,0 мм. Исходя из этого режущие края центральных резцов нижней челюсти можно сошлифовывать на глубину до 1,5 мм, остальных передних зубов обеих челюстей — до 1,8-2,0 мм, по жевательной поверхности боковых зубов (премоляров, моляров) — до 2 мм.

Значительно меньше твердых тканей (0,5-1,2 мм) можно сошлифовывать с боковых поверхностей зубов (вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной), так как слой эмали и дентина на них намного тоньше, чем на жевательной поверхности боковых зубов и по режущему краю резцов и клыков обеих челюстей. При этом следует учитывать толщину каждой из этих стенок коронок у резцов, клыков, премоляров и моляров.

Весьма важным условием успешного применения металлокерамических протезов является выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов у пациентов с зубоальвеолярным удлинением или выдвижением зубов. Если этого не сделать, сохраняется блокировка сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти и нарушение артикуляции зубных рядов.

Это может привести к функциональной перегрузке пародонта опорных зубов или отколу керамической облицовки. Чтобы исключить осложнения, нужно при препарировании зубов укоротить выдвинувшиеся зубы до определенного предела. При необходимости такие зубы до препарирования д епул ьпиру ют.
Грубой ошибкой является препарирование зубов под мостовидный металлокерамический протез без обеспечения параллельности опорных зубов.

В таких случаях металлический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные зубы. Некоторые врачи при припасовке каркаса протеза прибегают к допрепаровке этих зубов, благодаря чему им удается наложить каркас на опорные зубы. Но при этом значительно снижается точность прилегания его к зубам, что в дальнейшем приводит к расцементировке протеза.

Лучшим способом предупреждения подобных осложнений является применение внутриротового параллелометра при препарировании опорных зубов под металлокерамические мостовидные протезы.
На этом же клиническом этапе изготовления металлокерамического протеза получают двухслойные оттиски. Осложнения возможны при ретракции десны.

При глубокой грубой механической или механохимической ретракции (с помощью стандартных ретракционных колец и жидкости) неизбежно повреждение тканей краевого пародонта и особенно циркулярной связки зуба, которая уже не восстанавливается.

В участке нарушения плотного прилегания циркулярной связки зуба вегетирует (прорастает) эпителий и возникает так называемый десневой карман, в котором скапливаются остатки пищи и колонии микроорганизмов, что таит угрозу прогрессирования воспалительного процесса.

У пациентов с пародонтитом при ретракции десны возможно обострение патологического процесса.
Для предупреждения этих осложнений у пациентов с заболеваниями тканей краевого пародонта (пародонтит, пародонтоз) ретракцию десны проводить не следует.

Если опорный зуб препарирован до уровня десны, ретракцию можно не проводить, так как металлокерамические коронки будут доходить до десневого края.
Если же уступ сформирован под десной, нужно провести щадящую, поверхностную механохимическую ретракцию, не травмируя ткани маргинального пародонта.

К врачебным ошибкам следует отнести получение оттиска вторым (уточняющим) слоем, например ксантопреном, без просушивания струей теплого воздуха десневого желобка (кармана). В этом участке скапливается десневая жидкость, и оттиск получается нечетким, с недостаточно точным отражением особенностей контуров десневого края и десневого желобка.

Изготовленная по такому оттиску металлокерамическая коронка может не со всех сторон доходить до десны и охватывать шейку опорного зуба. Это отрицательно сказывается как на эстетических качествах коронки, так и на надежности ее фиксации.
Если при оценке двухслойного оттиска выявляется этот недостаток, процедуру получения оттиска необходимо повторить с соблюдением всех правил.

При наложении на зубной ряд оттиска со вторым (корригирующим, уточняющим) слоем, например ксантопреном, возможно смещение ложки, тогда в нескольких участках продавливается первый (базисный) слой оттиска. В этом случае процедуру получения оттиска лучше повторить, укоротив края первого слоя до участка поднутрения. Следует добиться такого положения, чтобы ложка с первым слоем оттиска, например оптозилом, легко и беспрепятственно накладывалась на зубной ряд.

Желательно в ближайшие часы отлить по полученным оттискам разборные модели во избежание линейного изменения размеров и усадки; хотя следует сказать, что многие современные материалы для получения двухслойных оттисков имеют низкий коэффициент линейного изменения размеров (0,50-0,60%) и в течение 24 ч практически не дают усадки.

После получения двухслойных оттисков препарированные зубы необходимо накрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) ввиду их повышенной чувствительности к термическим и химическим раздражителям (холодная, горячая, сладкая, кислая пища), а также опасности инфицирования пульпы зуба.
Важным клиническим этапом изготовления металлокерамических протезов является определение центральной окклюзии.

Многие практические врачи при изготовлении нескольких мостовидных протезов, когда не остается ни одной пары непрепарированных антагонистов естественных зубов, ограничиваются использованием восковых направляющих валиков. При этом возможны как смещения нижней челюсти, так и ошибки определения высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).

Особенно опасны такие ошибки после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими конструкциями. Они могут привести к несоответствию готовых металлокерамических протезов особенностям окклюзии зубных рядов данного пациента и к необходимости значительной коррекции протезов по жевательной поверхности.

Это значительно снижает функциональные и эстетические качества протезов, а иногда приходится заново наносить керамическую облицовку на металлический каркас.
Грубые ошибки при определении центральной окклюзии могут стать причиной дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также откола керамической облицовки после укрепления мостовидных протезов.

С целью профилактики подобных осложнений целесообразно использовать лицевую дугу и артикулятор фирм «Каво» и «Ивоклар», которые позволяют воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти пациента и проводить моделировку металлокерамического протеза и его коррекцию в артикуляторе.

Изготовленные таким образом металлокерамические коронки и мостовидные протезы не нуждаются в коррекции окклюзионной поверхности во время примерки во рту и фиксации на опорных зубах, что значительно повышает их функциональные и эстетические качества.
Если нет лицевой дуги и артикулятора, определить и зафиксировать центральную окклюзию можно обычным способом с помощью восковых шаблонов с окклюзионными валиками.

В дальнейшем моделировку металлокерамических коронок и мостовидных протезов проводят в окклюдаторе. Но поскольку этот прибор воспроизводит лишь вертикальные движения, зубной техник лишен возможности моделировать окклюзионную поверхность протезов в соответствии с индивидуальными особенностями артикуляции зубных рядов и движений нижней челюсти у конкретного пациента.

Это следует учитывать на последующих клинических этапах изготовления металлокерамических протезов и при необходимости производить коррекцию окклюзионной поверхности непосредственно в полости рта.
Что касается применения направляющих валиков для фиксации центральной окклюзии, то оно допускается лишь в случае фиксированного прикуса на естественных зубах.

При этом лучше применять направляющий валик из первого (базисного) слоя оттискного материала, например оптозила, чем из воска.
На следующем клиническом этапе могут быть допущены ошибки при примерке (припасовке) каркаса металлокерамического протеза. Одной из таких ошибок является дополнительное препарирование опорных зубов в связи с невозможностью или затруднением беспрепятственного наложения литого металлического каркаса.

Это неизбежно приводит к большему или меньшему нарушению точности прилегания коронки к опорному зубу, что в дальнейшем может отразиться на фиксации протеза.
В случае отсутствия параллельности опорных зубов металлический каркас мостовидного протеза наложить невозможно и врач вынужден прибегать к дополнительному препарированию опорных зубов или коррекции внутренней поверхности металлических коронок.

Повторное препарирование зубов во время припасовки каркаса чрезвычайно болезненно и таит опасность термического ожога пульпы (травматического пульпита). Кроме того, допрепарирование может иметь следствием расцементировку коронки и необходимость снятия и переделки всего металлокерамического мостовидного протеза.
Если врач выявил значительное несоответствие металлического каркаса опорным зубам, он должен определить его причину.

При обнаружении грубых ошибок препарирования зубов, которые хорошо видны при анализе разборных моделей, лучше на этом этапе приостановить работу, повторно препарировать опорные зубы, получить новые двухслойные оттиски и изготовить новый металлический каркас, примерить его.
Необходимо иметь в виду, что при правильном препарировании опорных зубов, получении полноценных двухслойных оттисков и соблюдении всех правил технологии отливки металлического каркаса он свободно, беспрепятственно садится на опорные зубы, плотно охватывая их шейки.

Коррекция внутренней поверхности коронок (вышлифовывание металла) допустима в исключительных случаях — когда каркас отлит из кобальт-хромового сплава и лишь незначительно не соответствует опорным зубам (не полностью садится).

В этой ситуации необходимо замешать небольшую порцию корригирующей массы (для второго слоя оттиска), положить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, где масса продавилась, нужно вышлифовать металл на внутренней поверхности коронок, предварительно определив микрометром его толщину в этом участке. Если она меньше 0,5 мм, коррекцию нужно проводить очень осторожно.

Ошибки возможны при проверке границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок. При недостаточном внимании к этому участку каркаса может остаться незамеченным глубокое расположение края коронки под десной.

После укрепления такой коронки на опорном зубе могут возникнуть воспалительные изменения десны, а у пациентов с пародонтитом — его обострение. Во избежание таких осложнений необходимо уточнить границы цельнолитого каркаса в пришеечной зоне. Для этого следует легким надавливанием пальца удержать каркас на опорных зубах и проверить с помощью зубоврачебного зонда глубину расположения края коронки.

В участках его глубокого расположения десна обычно белеет. Очертив карандашом удлиненные границы края коронки, ее следует укоротить алмазными и карборундовыми абразивами. Если металлический каркас не доходит до шеек опорных зубов, он подлежит переделке, так как при этом ухудшается фиксация коронки и снижаются ее эстетические качества.

Причиной этого осложнения может быть получение неполноценного двухслойного оттиска или нарушение технологии литья. У пациентов с пародонтитом это может быть обусловлено ретракцией десны. Если каркас балансирует и не полностью садится на опорные зубы, необходимо проверить, в области какого из них и в каком участке имеется препятствие.

В этом месте можно вышлифовать металл с внутренней поверхности коронки или (в исключительных случаях) прибегнуть к незначительному дополнительному препарированию твердых тканей депульпированного зуба.
Ошибки возможны при определении окклюзионного расстояния между металлическим каркасом и зуба миантагонистам и. Оно может быть в пределах 1-1,5 мм — в зависимости от группы зубов и вида прикуса.

Уменьшение этого расстояния по жевательной поверхности в области премоляров и моляров до величины менее 1 мм является врачебной ошибкой, которая может привести к отколу керамической облицовки после фиксации готового протеза.
Врачебной ошибкой на этом этапе является и недостаточное внимание к соотношению промежуточной части (тела) мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка.

При плотном прилегании металлического каркаса к слизистой оболочке десны после нанесения фарфоровой облицовки и укрепления мостовидного протеза давление на слизистую оболочку еще больше увеличивается и возможны деструктивные изменения тканей протезного ложа.

Длительное сдавление тканей под телом протеза приводит к нарушению кровообращения и развитию воспалительных изменений в десне. В тяжелых случаях возникают некротические изменения слизистой оболочки десны и подлежащих тканей протезного ложа. Клинически это проявляется образованием пролежней (декубитальных язв).

Чтобы предупредить это осложнение, необходимо между металлическим каркасом тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочкой десны оставить промежуток в 1-1,5 мм для керамической облицовки. Особенно важно предусмотреть это у пациентов с глубоким прикусом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, у которых восстанавливается высота прикуса после ортопедической подготовки зубочелюстной системы.
При этих видах патологии не исключена опасность внедрения опорных зубов после протезирования.

В результате тело мостовидного протеза погружается в подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти, вызывая ее некробиотические и некротические изменения. В тяжелых случаях деструктивные изменения и резорбция возникают и в подлежащей костной ткани альвеолярного отростка.
Поэтому у пациентов с данными видами патологии при моделировании металлического каркаса протеза следует обращать особое внимание на соотношение промежуточной части протеза и слизистой оболочки альвеолярного отростка, предусмотрев между ними щель в 1,5 мм.

Форма тела протеза в области моляров не должна быть седловидной. Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области этих зубов должна быть промывной. На эти особенности конструкции металлокерамических протезов нужно заранее обратить внимание зубного техника. На клиническом этапе припасовки цельнолитого каркаса необходимо проверить и уточнить соотношение промежуточной части протеза и подлежащих тканей.

Еще одна возможная врачебная ошибка этого этапа — неверное определение цвета керамической облицовки. Определять цвет зубов следует при естественном освещении, привлекая зубного техника и учитывая пожелания пациента. При наличии интактных естественных зубов цвет фарфоровой облицовки следует определять по ним или по зубам противоположной челюсти, сравнивая их со шкалой расцветок.

Фирма «Ivoclar» предлагает новую расцветку — хромаскоп.
Если металлокерамические протезы изготавливаются на все зубы, при выборе их цвета следует учитывать возраст пациента.
На следующем клиническом этапе — примерки (припасовки) цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — перед глазурованием должны быть окончательно проверены все конструктивные особенности металлокерамического протеза.

После глазурования вносить какие-либо изменения и поправки в протез не рекомендуется.
Встречаются случаи, когда протез с фарфоровой облицовкой с трудом накладывается и давит на соседние зубы. Во избежание дискомфорта и боли, а также откола керамической облицовки после его укрепления нужно сошлифовать участки фарфора, препятствующие наложению протеза. Для выявления этих участков можно положить тонкую полоску копировальной бумаги на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам.

В местах давления остаются отпечатки на фарфоре — эти участки и нужно сошлифовать.
На этом этапе врачебные ошибки заключаются в основном в несоответствии цвета керамической облицовки цвету естественных зубов, недостаточном внимании к форме коронок и фасеток, соотношению тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка, межокклюзионным взаимоотношениям металлокерамического протеза с антагонистами.

Несоответствие цвета и формы металлокерамических коронок и фасеток индивидуальным особенностям пациента может иметь следствием снижение эстетических качеств протезов, недовольство пациента и необходимость в переделке протеза после его укрепления. Поэтому перед глазурованием нужно с особой тщательностью осматривать протезы и вносить соответствующие коррективы.
Незначительное несоответствие цвета керамической облицовки можно устранить путем подкрашивания фарфора.

При значительном несоответствии необходимо провести его повторный обжиг. На этом этапе можно изменить и форму коронок и фасеток, сошлифовав участки фарфора или нанеся дополнительные фарфоровые массы с повторным обжигом.
Коррекцию цвета облицовки и формы металлокерамических коронок и фасеток необходимо проводить после тщательного осмотра протезов вместе с зубным техником, учитывая пожелания пациента.

Помимо снижения эстетических качеств протеза, это может привести и к более серьезным осложнениям. Повышенное давление промежуточной части протеза на ткани протезного ложа может вызвать деструктивные и даже некротические изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка и привести к развитию в десне эрозивно-язвенных элементов и декубитальных язв. В тяжелых случаях подлежащая костная ткань подвергается резорбции.

Опасность подобных осложнений наиболее высока у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, обширными дефектами зубных рядов, бруксизмом, глубоким прикусом, дистальным смещением нижней челюсти и уменьшением высоты прикуса через некоторое время после ее восстановления на металлокерамических протезах.
Необходимо иметь в виду, что во время примерки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой пациент может не испытывать боли или давления под телом протеза и потому не предъявлять жалоб.
Для профилактики этих осложнений необходимо с особой тщательностью проверить плотность прилегания промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза к слизистой оболочке десны.

Для выявления зон повышенного давления под телом протеза можно использовать второй (корригирующий) слой оттискных материалов — сиэласт 0,5, ксантопрен и др. Замешав один из этих материалов с катализатором, нужно нанести его тонким слоем на промежуточную часть мостовидного протеза и плотно прижать к опорным зубам. В участках повышенного давления оттискная масса выдавливается и обнажается тело протеза. Эти участки вышлифовывают алмазными абразивами, а затем заглаживают мелкозернистыми карборундовыми головками.

У пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, глубоким прикусом и другой патологией, сопровождающейся снижением прикуса, после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы восстанавливают высоту прикуса на протезах.

Однако даже такая подготовка полностью не исключает опасности внедрения опорных зубов в альвеолярный отросток, погружения тела металлокерамического протеза в подлежащую слизистую оболочку десны и развития патологических процессов в тканях протезного ложа.
Поэтому у пациентов с данными видами патологии края металлокерамических коронок на опорных зубах должны располагаться только на уровне десны.

Недопустимо их погружение под десну на половину глубины десневого желобка. Что касается промежуточной части протеза, то она должна быть промывной в области жевательных зубов, а в области передних зубов седловидной может быть лишь вестибулярная часть протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической.

Недопустимо слишком плотное прилегание ее к слизистой оболочке альвеолярного отростка.
Врачебные ошибки допускаются и при коррекции межокклюзионных взаимоотношений металлокерамического протеза (протезов) с антагонистами. Многие врачи проверяют эти взаимоотношения лишь в центральной окклюзии.

В то же время при функционировании осуществляются не только вертикальные, но также сагиттальные и трансверсальные движения. Соотношения металлокерамических протезов с антагонистами при передней и боковых (правой и левой) окклюзиях, а также в разных фазах артикуляции при этом выпадают из поля зрения.

В связи с тем что металлокерамические протезы в большинстве случаев моделируются в окклюдаторах, которые не позволяют воспроизвести сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, их жевательная поверхность нередко не соответствует индивидуальным особенностям артикуляции зубных рядов у пациента. В этих случаях возможны серьезные осложнения.

На некоторых рельефно смоделированных буграх жевательной поверхности металлокерамических коронок и фасеток возникают преждевременные контакты, которые могут привести к дискомфорту при жевании, функциональной травматической перегрузке пародонта опорных зубов, обострению патологического процесса (пародонтита), отколу керамической облицовки протеза.

При наличии преждевременных контактов на металлокерамических протезах пациенты жалуются на невозможность жевания в связи с неудобством при смыкании зубных рядов, иногда указывают на смещение нижней челюсти в какую-либо сторону в момент окклюзионного контакта металлокерамического протеза с антагонистами. С течением времени ощущение дискомфорта не только не исчезает, но постепенно нарастает, пациент не может привыкнуть к протезам.

Это обусловлено тем, что фарфор в отличие от пластмассы не истирается, и преждевременные контакты не исчезают.
Функциональная травматическая перегрузка пародонта проявляется патологической подвижностью опорных зубов, воспалительными изменениями тканей краевого пародонта. Иногда пациенты жалуются на боль при накусывании.

Но этот субъективный симптом бывает выражен далеко не во всех случаях функциональной перегрузки пародонта. Такая перегрузка при наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах обусловлена необычной, ненормальной по направлению окклюзионной нагрузкой на опорные зубы.

У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести преждевременные контакты на металлокерамических протезах и функциональная перегрузка пародонта могут вызвать обострение патологического процесса. Воспалительные изменения десны нарастают, появляются зубодесневые карманы и патологическая подвижность опорных зубов.
При рентгенологическом исследовании определяется расширение периодонтальной щели перегруженных зубов и рассасывание костной ткани в зонах давления.

Особенно тяжела картина при наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах у пациентов с бруксизмом, глубоким прикусом и пародонтитом. В этих условиях ослабленный пародонт испытывает не только необычную по направлению, но и чрезмерную по величине окклюзионную нагрузку, обусловленную бруксизмом. Она усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

Если своевременно не устранить преждевременные контакты, ненормальная по направлению и чрезмерная по величине окклюзионная нагрузка может привести к нарушению функции жевательных мышц. В тяжелых случаях атипичные движения нижней челюсти осложняются не только изменением функции жевательных мышц, но и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Наиболее действенной мерой профилактики описанного осложнения является моделирование металлокерамического протеза в артикуляторе с индивидуальным настроем. Такой прибор позволяет воспроизвести движения нижней челюсти, свойственные конкретному пациенту, и зубной техник моделирует металлокерамический протез в соответствии с этими движениями.

В готовом протезе бугры на коронках и фасетках в области премоляров и моляров, как и режущие края в области передних зубов, не препятствуют плавным вертикальным, сагиттальным и трансверсальным движениям нижней челюсти. При этом не возникает преждевременных контактов, которые и являются причиной перечисленных осложнений.

Если нет лицевой дуги и артикулятора и металлокерамический протез моделируется в окклюдаторе, то на этапе примерки (припасовки) цельнолитого каркаса, облицованного фарфором, перед глазурованием необходимо тщательно выверить межокклюзионные взаимоотношения металлокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в передней и трансверсальных (правой и левой) окклюзиях и во всех фазах артикуляции.

Для выявления преждевременных контактов можно использовать окклюдограмму и двустороннюю копировальную бумагу. После выявления и устранения преждевременных контактов в центральной окклюзии между металлокерамическим протезом и антагонистами прокладывают копировальную бумагу и пациенту предлагают, не размыкая зубных рядов, скользить зубами вперед, вправо и влево.

По отпечаткам на металлокерамических коронках и фасетках выявляют преждевременные контакты. Для их устранения используют алмазные головки небольших размеров и разных фасонов. После устранения преждевременных контактов пациент не должен испытывать неудобств при смыкании зубных рядов, а также скольжении зубов вперед и в сторону.

Только проведя такую коррекцию жевательной поверхности металлокерамического протеза, можно приступать к глазурованию.
На последнем клиническом этапе производятся припасовка протеза и его фиксация на опорных зубах. Необходимо еще раз проверить соответствие цвета фарфоровой облицовки, а затем протез крепят на опорных зубах на 1-2 мес. Некоторые специалисты продляют срок временной фиксации металлокерамических протезов до 6 мес.

Для временной фиксации протезов можно использовать репин и временный цемент (Temp bond).
Многие практические врачи после глазурования металлокерамических протезов укрепляют их на опорных зубах постоянно с помощью цемента.

Это рискованно, так как после фиксации протезов полностью не исключена опасность возникновения осложнений — травматического пульпита, верхушечного периодонтита, гингивита, обострения пародонтита, откола керамической облицовки, несоответствия цвета.

Устранение всех этих осложнений после постоянного укрепления металлокерамического протеза сопряжено с большими трудностями.
Временная фиксация металлокерамических протезов позволяет устранить перечисленные осложнения, не нарушая целости металлического каркаса и всего протеза.

При выявлении пульпита и периодонтита протез можно снять, провести лечение (депульпировать зуб, купировать воспаление) и снова укрепить конструкцию на опорных зубах, не нарушая ее целости.

При отколе керамической облицовки или несоответствия цвета также можно принять соответствующие меры, включая полную замену керамической облицовки, не нарушая металлического каркаса. Кроме того, при временной фиксации протеза имеется возможность выявить зоны повышенного давления промежуточной части протеза на слизистую оболочку десны и провести коррекцию.

Ошибки и осложнения возможны также на этапе постоянной фиксации металлокерамических протезов на опорных зубах цементом. К ним относятся плохое обезжиривание и высушивание опорных зубов, неправильное замешивание цемента (слишком густо или слишком жидко), одновременное укрепление нескольких металлокерамических мостовидных протезов и коронок.
При недостаточно тщательном обезжиривании и высушивании опорных зубов и использовании слишком жидкого цемента возможна расцементировка коронок.

Если же цемент слишком густой, можно «недосадить» протез, что повлечет за собой повышение прикуса. При замешивании большого количества цемента и одномоментной фиксации нескольких мостовидных протезов могут быть нарушены общепринятые правила укрепления протезов (плохое просушивание и обезжиривание опорных зубов, попадание слюны в коронки, затвердение цемента и т.п.).

С учетом сказанного мы рекомендуем вначале надеть все протезы без цемента, а затем укреплять их цементом последовательно, по одному, не снимая остальных, для сохранения высоты прикуса и контроля окклюзии. Цемент нужно замешивать по инструкции.

Вкладки относятся к микропротезам и применяются для восстановления нарушенной формы и функции коронковой части зуба, а также в качестве опоры для промежуточной части мостовидного протеза и шинирующих приспособлений при пародонтозе. Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомотопографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление действующих сил давления на вкладку, наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.

Для определения топографического признака дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блэка. С точки зрения формирования ретеицион- ных пунктов заслуживает внимания классификация В. С. Куриленко.

При препарировании зубов необходимо знать так называемые зоны безопасности (по Аболмасову). У резцов— по режущему краю, на оральной и апрокоималь- ных поверхностях коронки и шейки; у клыков — на оральной и апроксимальных поверхностях, в области экватора; у премоляров — середина жевательной, апро- ксимальные поверхности; у моляров — центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, контактные стороны шейки, концы фиссур.

Наилучшие условия для изготовления вкладок — при ортогнатическом прикусе. Вертикальные и горизонтальные силы благоприятно влияют на вкладку и функциональную поверхность зуба, если сила встречает на пути только перпендикулярные и параллельные стенки полости по отношению к жевательной поверхности.

В. Ю. Курляндский (1963) приводит описание поворота и отклонения зуба в результате неправильного изготовления вкладки, когда перемещение произошло по направлению наклонной плоскости.

По определению Блэка, подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение границ полости, выбор способа ретенции, препарирование полости подходящей формы, создание гладкой стенки
эмали. Требования к полости: вкладка при жевании не должна смещаться, стенки полости параллельны (или слегка расходящиеся), гладко эмалевые края, при необходимости — наличие дополнительных полостей, достаточная удаленность дна полости от пульповой камеры.

На клиническом этапе подготовки полости для вкладки при несоблюдении известных правил препаровки допускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа, в полость, недостаточные и (или) нерациональные ретенционные пункты, оставление в полости некротического дентина, близкое расположение дна полости к пульповой камере (вплоть до вскрытия последней). Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и последующую неточную отливку вкладки, это приводит к быстрой ее расцементировке, вторичному кариесу, от- лому стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термических воздействий через вкладку на близлежащий участок пульпы.

При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости,»4 воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели — воздушные поры, недостаточно прогретый штифт отделяется от восковой модели.

Ошибки и осложнения при применении полукоронок и одиночных коронок. Металлические штампованные коронки должны: 1) восстанавливать анатомическую

форму зуба; 2) плотно охватывать шейку зуба по всей окружности ее; 3) заходить под десневой край не глубже чем на 0,6 мм; 4) быть в плотном контакте с антагонистами и соседними зубами; 5) не повышать прикус; 6) не выстоять в щечную сторону, не западать в язычную.

Коронки могут отвечать этим качествам при правильном и последовательном выполнении всех клинических и лабораторных этапов изготовления.

В процессе препарирования зубов под коронки могут быть допущены следующие ошибки, которые приводят к серьезным осложнениям: 1) недостаточно тща

тельно отпрепарированы все поверхности зуба (отсутствует параллельность стенок); 2) термический ожог пульпы при чрезмерном снятии ткани зуба; 3) прида
ние зубу формы, затрудняющей фиксацию коронки (не удален экватор зуба).

Во избежание этих ошибок следует помнить, что необходимо снимать твердые ткани зуба на толщину будущей коронки — 0,2—0,3 мм. После препаровки зуб должен иметь форму цилиндра с одинаковым диаметром у шейки и на всем протяжении коронки. Чтобы избежать термического повреждения пульпы, необходимо препаровку производить прерывисто, с периодическим охлаждением водой; без нажима абразивным инструментом.

В процессе препарирования зубов возможны* травмирование слизистой оболочки десны, губы, щеки, языка, неба. В целях защиты последних используют зубоврачебные зеркала, наконечники с защитной кареткой, шпателя, прибегают к помощи ассистента (медсестры).

Врачебные ошибки возможны во время снятия оттисков. Сюда относятся получение частичных оттисков даже при изготовлении одиночной коронки. При этом невозможно создание высококачественной коронки, так как гипсовые модели не могут быть сопоставлены и фиксированны с помощью окклюдатора в центральной окклюзии. Неполноценными являются оттиски с расплывчатым, нечетким отображением шейки зуба, с минимальным использованием гипса. К осложнениям можно отнести аспирацию частей гипсового оттиска в дыхательные пути во время выведения его из полости рта.

Наиболее частой технической ошибкой при изготовлении коронок является моделирование высоких бугров на жевательной поверхности моляров и премоляров у пациентов пожилого возраста. Ориентиром в данном случае должны служить одноименные зубы противоположной стороны челюсти. Штамповку коронки следует производить тщательно и аккуратно, обязательно используя для этого два металлических штампа. Самый ответственный клинический этап — припасовка коронки на зубе. Необходимо обратить внимание на форму коронки, плотность прилегания к шейке, степень введения в десневой карман, состояние прикуса, контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами. Недопустимо погружение края коронки под десну более чем на 0,2—
0,

3 мм, так как это приводит к травме циркулярной связки зуба, вызывает воспаление маргинального пародонта. После устранения выявленных недостатков коронку надо тщательно шлифовать и полировать.

Завершающий этап изготовления коронки — укрепление ее на зубе висфат(фосфат) -цементом. Наиболее распространенные ошибки: недостаточное обезжиривание и высушивание поверхностей зуба и внутренней поверхности коронки; несоблюдение точных пропорций порошка цемента и жидкости; придание коронке неправильного положения на зубе, не уточнив, где щечная, где язычная ее поверхность.

При изготовлении штампованных коронок с пластмассовой облицовкой через 1—2 года изменяется цвет пластмассы, просвечивается металлический каркас, коронка меняет первоначальную форму, вызывает воспаление прилежащего участка десны, появление «траурной» (черной) каймы вокруг пластмассы, запах.

При протезировании цельнолитыми металлическими коронками клинические требования те же, что и к штампованным, но существует ряд особенностей при препаровке опорного зуба.
1.

Препарированный зуб должен иметь форму усеченного конуса.
2.

Сформировать соответствующим режущим инструментом (диски, камни, торцевой бор и т. д.) уступ в пришеечной части зуба глубиной до 0,3 мм.
3.

Добиться создания промежутка между зубами- антагонистами до 0,4 мм по жевательной их поверхности (корундовым либо алмазным камнем).

Выполняя все перечисленное выше, следует помнить, что опорный зуб должен быть девитализирован, иначе препаровка его более травматична. При препаровке зуба возможен ожог пульпы или вскрытие рога пульповой камеры, если зуб не был девитализирован.

При формировании пришеечного уступа возможно травмирование слизистой оболочки, окружающей опорный зуб, что чревато осложнениями (воспаление слизистой оболочки, присоединение инфекции, входные ворота для вторичного инфицирования).

Ошибкой врача будет недостаточная защита слизистой оболочки при препаровке зуба под коронку — необходимо отвести край слизистой оболочки лигатурой; во избежание кровоточивости и болезненности манипуляции слизистую оболочку вокруг зуба обрабатывают раствором адреналина гидрохлорида.

Частыми ошибками при протезировании литыми коронками являются «щадящая» препаровка жевательной поверхности опорного зуба, малый зазор между антагонистами, в результате окажется повышенный прмкус
на этом зубе за счет толщины коронки, впоследствии — травматический периодонтит.

Ошибкой при техническом исполнении цельнолитых коронок является неточное литье (наплывы металла во внутрь коронки, утолщение апроксимальных поверхностей ее, не учтен процент усадки материала). В результате этого затрудняется припасовка и сдача коронки.

Цельнолитая коронка должна быть как можно тоньше, иначе когда необходимо будет ее снять, эта процедура будет очень тяжелой как для врача, так и для пациента.

Сдача коронки завершается цементировкой ее (фиксацией); висфат (фосфат)-цемент сметанообразной консистенции вносится в отполированную коронку, смазывают им ее внутренние края на 1/3; размещают на зубе, плотно прижав и прикусив ватный валик. Цемент затвердевает в течение 5—7 мин.

Возможные ошибки при этом: коронка не дошла до уступа либо между десневым краем и краем коронки образовался зазор, что повлечет за собой скопление в нем пищи и постепенную расцементировку коронки. Частой ошибкой при сдаче коронки является втягивание волокон ваты из ватного валика в коронку вместе с цементом, в результате по волокну, как по фитилю, под коронку попадает слюна и происходит расцементи- ровка.

Воспаление прилежащего участка десны. Клинические, исследования В. И. Копейкина (1984) показали,что применение пластмассы акриловой группы для изготовления протезов следует ограничить, особенно у лиц в возрасте до 16—18 лет, так как эти конструкции вызывают много осложнений (гингивит, эрозию слизистой оболочки, расцементировку, неприятный запах изо рта). В связи с необходимостью сошлифовки значительного слоя твердых тканей зуба коронки с облицовкой нельзя накладывать на зуб с живой пульпой.

Ошибки и осложнения при применении фарфоровых коронок. Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ перед пластмассовыми: не изменяют цвет с течением времени, не стираются, не вызывают воспаление десны, не набухают во влажной среде полости рта. Фарфор обладает химической стойкостью, слабой теплопроводностью, имеет высокие эстетические достоинства. Возможен точный подбор цвета.

Однако (фарфоровые коронки должны применяться
по показаниям со строгим соблюдением всех правил клинико-лабораторных этапов. В противном случае возникают различные осложнения: термический ожог пульпы, ее асептическое воспаление, изменение в верхушечном периодонте, поломка фарфоровой коронки, искажение цвета.

Противопоказания к изготовлению коронки:
1)

зубы с живой пульпой у лиц до 16 лет;
2)

глубокий прикус (глубокое перекрытие);
3)

патологическая стираемость зубов с тенденцией к снижению прикуса;
4)

болезни пародонта, сопровождающиеся значительной подвижностью зубов.

В процессе препарирования зубов и изготовления фарфоровых коронок любая, даже самая незначительная неточность может явиться причиной дальнейших осложнений и вызвать необходимость повторного изготовления протеза. Наиболее распространенные ошибки встречаются на этапе препаровки зуба.

При изготовлении фарфоровой коронки производят сошлифовку твердых тканей зуба на 1—1,5 мм, так как фарфоровая коронка гораздо толще металлической. Особенность препаровки — создание циркулярного уступа в пришеечной области (подцесневого или на уровне с десной). Для соблюдения всех требований следует пользоваться алмазными инструментами. В процессе создания уступа возможно травмирование краевого пародонта, создание уступа большей или меньшей ширины. Зубу следует придавать форму усеченного конуса, так как это способствует лучшей механической фиксации коронки. При получении оттисков с отпрепарированных зубов следует пользоваться материалами, не дающими усадки и точно отображающими шейку зуба и уступ. Для этого изготавливают двойной оттиск. При этом наиболее частая ошибка — использование под базисный оттиск материала, который расширяется после повторного отснятия оттиска корригирующей массой. Чтобы этого не произошло, используют гипс, накрытый марлей, черную гуттаперчу и другие материалы. В качестве корригирующей массы используют сиэласт, тио- дент, ксантопрен. В лаборатории изготовляется разборная (комбинированная) модель, а затем — платиновые колпачки (толщиной — 0,025 мм), на которые послойно наносится фарфоровая масса и производится обжиг в вакуумной печи с микропроцессорным управлением при
определенном режиме. После охлаждения коронку с платиновой матрицей надевают на модель обточенного 8уба матрица должна плотно прилегать к уступу. При наличии в коронке трещин на данном этапе или при неплотном прилегании к уступу их заполняют фарфоровой массой м производят повторный обжиг. Если указанные дефекты останутся незамеченными, то трещины приведут к поломке коронки, а неплотное прилегание в области уступа — к постоянному попаданию слюны и пищи, воспалительным явлением, быстрой расцементи- ровке протеза.

Перед последним обжигом (или глазурованием) врач делает контрольную припасовку коронки в полости рта, производит ее последнюю коррекцию (только алмазными инструментами). Малейшее повышение прикуса приведет в дальнейшем к функциональной перегрузке, повышенной стираемости зуба, травмированию периодонта, расшатыванию зубов-антагонистов.

В процессе глазурования следует соблюдать предельную чистоту, так как загрязнение коронки приводит к изменению ее цвета. Фиксировать коронку следует висфат-цементом или композитными материалами, предварительно хорошо обезжирив и высушив поверхность зуба.