Ошибки при диагностике аппендицита

Соблюдая принципы и требования рандомизированных исследований, мы обратились к данным некоторых хирургических учреждений в Кыргызстане. При этом отобрали нужное количество историй болезней больных с осложненным острым аппендицитом из расчета 5% от общего числа больных с осложненным острым аппендицитом, госпитализированных в эти учреждения. Было, таким образом, предъявлено для изучения 828 историй болезни. Для контроля статистических данных и в целях общей оценки ситуации мы провели анализ 2716 историй болезни больных с данной патологией. Преследуя задачу установления структуры ошибок и осложнений в указанных группах, мы отобрали 693 истории болезни больных с осложненным острым аппендицитом, у которых были установлены те или иные предпосылки ошибок и осложнений.

По сводным данным, в целом по республике за 10-летний период с 1989 по 1995 год выполнено 146080 аппендэктомий. Причем у 85,3% больных аппендэктомия была выполнена по поводу осложненного острого аппендицита. Количество неоперированных больных составило 0,86%. 79,6% больных были прооперированы в течении 24 часов, а 19,4% больных – свыше 24 часов с момента заболевания. При этом общая летальность составила 0,15%. Послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом, поступивших и оперированных в сроки до и после 24 часов составила, соответственно 0,09% и 0,09%.

Говоря о диагностических ошибках в стационарных отделениях, следует заметить, что в условиях стационара, независимо от его профиля, любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно. Однако это не подтверждается практикой деятельности инфекционных и терапевтических отделений. Так, ошибочные диагнозы, с которыми были направлены больные, страдающие острым аппендицитом, из приемных отделений, в стационарах указанных профилей подтверждены в среднем у 33,3%, то есть у 1/3 всех больных, что свидетельствует об отсутствии должной настороженности врачей данных стационаров в отношении острых хирургических заболеваний.

Касательно того, каковы же сроки установления истинного диагноза у госпитализированных в лечебные учреждения различной категории, выяснено следующее: в первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах только у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – у 54,6%, в участковых больницах – у 40,9% больных.

Сроки распознавания острого аппендицита у больных с ошибочными диагнозами зависят от дня недели поступления на стационарное лечение. В худшем положении оказываются лица, госпитализированные в пятницу. У 21% больных, поступивших на стационарное лечение в этот день недели, правильный диагноз устанавливается позже 48 часов.

Трудности диагностики острого аппендицита на фоне отдельных проявлений инфекционных и внутренних заболеваний отрицать нельзя. Диагностические ошибки могут быть связаны и с атипичным расположением червеобразного отростка, что, по нашим данным, наблюдалось у (19,2%) больных. Немаловажное значение, вероятно, имело и то обстоятельство, что многим больным, госпитализированным в инфекционные или терапевтические отделения, назначалось интенсивное лечение в соответствии с установленными диагнозами.

В инфекционных отделениях, как правило, применялись антибиотики, дезинтоксикационная терапия, гемотрансфузия, а в терапевтических – широко использовались сердечные, общеукрепляющие средства, гормональные препараты. Все это, с учетом возраста больных, должно было сказаться положительно на их состоянии. И можно допустить, что такая терапия оказывает тормозящее влияние на развитие патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Диагностические ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки анамнестических данных (44,9%), стремления выполнить операцию без промедления (22,3%) и пренебрежения хирургами мнением врачей, осматривающих больных на догоспитальном этапе (13,4%).

Таким образом, по разным причинам допущено достаточно большое количество диагностических ошибок, в основе которых лежат субъективные моменты. Если говорить о диагностических ошибках, допущенных хирургами стационарных учреждений вследствие пренебрежения мнением врачей внебольничной сети, можно отметить следующее: истинные диагнозы установлены фельдшерами у 51128 больных (35%), врачами скорой, медицинской помощи – у 83120 (56,9%), участковыми терапевтами – у 77715 (53,2%), хирургами поликлиник – у 116864 (80%), инфекционистами – у 19283 (13,2%). В результате из направленных на госпитализацию отказано в ней 17091 больным (11,7%). Среди ошибочных диагнозов значатся: пищевая токсикоинфекция, острый гастрит, острая дизентерия, грипп, брюшной тиф и другие заболевания. Из-за диагностической ошибки показанная операция задержана на 10 и более суток у 0,2% больных, от 5 до 10 суток – у 0,8%, от 2 до 5 суток – у 1,8%, от 1 до 2 суток – у 4,2%, от 12 до 24 часов – у 20% больных. Хотя приведенные данные и представляют хирургов не с лучшей стороны, было бы неправильно считать, что острый аппендицит они диагностируют хуже, чем участковые врачи, работники скорой медицинской помощи и тем более фельдшеры.

Мы склонны считать, что основной причиной несвоевременного распознавания острого аппендицита является все чаще и чаще наблюдаемое атипичное течение этого заболевания. К сожалению, нет таких методов, применяя которые можно было бы в считанные часы с уверенностью подтвердить или отвергнуть диагноз острый аппендицит. Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за пределы хирургической специальности. И очень важно, чтобы о вариантах его атипичного проявления знали все медицинские работники. В этой связи следовало бы пересмотреть учебники, руководства и различные пособия, так как в большинстве из них клиника острого аппендицита освещена в классическом варианте.

Итак, диагностическая ошибка при остром аппендиците может быть обусловлена проявлением его отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний. Ошибочный диагноз предопределялся неправильной интерпретацией анамнестических данных и выявлением у больных редко наблюдаемых при остром аппендиците симптомов. Особое значение при этом придается сведениям об употреблении недоброкачественной пищи, многократной рвоте, частом жидком стуле, высокой температуре, признакам гриппа и пневмонии.

Многократная рвота, частый жидкий стул, считающиеся не патогномоничными для острого аппендицита, при осложненных формах наблюдаются относительно часто. Ошибки в диагностике острого аппендицита, проявляющегося отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний, относительно часто допускают и хирурги. Это объясняется не только атипичным течением острого аппендицита, но и чрезмерной настороженностью хирургов в отношении инфекционных, некоторых внутренних заболеваний и неполноценным обследованием больных.

Сроки распознавания острого аппендицита у больных, госпитализированных в терапевтические и инфекционные стационары, зависят от дня недели. Истинный диагноз в наиболее поздние сроки устанавливается у больных, поступивших на стационарное лечение в пятницу, субботу, воскресенье, что объясняется неполноценным обследованием их в указанные дни. Диагностические ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе, как правило, должны выявляться в приемных отделениях больниц. Но приемные отделения (а это важнейшее подразделение лечебного учреждения) до сих пор не узаконены соответствующим положением, чем объясняются наблюдаемые в большинстве случаев серьезные недостатки в организации их работы. И до тех пор, пока им не будут определены четкие функции, между амбулаторно-поликлиническими учреждениями, скорой медицинской помощью и больницами не будет надежного барьера для больных, направляемых на стационарное лечение с ошибочными диагнозами.

За указанный срок по поводу острых заболеваний женской сферы оперированы 32576 женщин, из которых умерли 25, а осложнения наблюдались у свыше 18,6%. При этом следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что в 12,3% случаев имела место так называемая осложненная пельвиоабдоминальная патология. Кстати говоря, данный термин не столько гинекологический, сколько хирургический. Операция по меркам, принципам и тактике гинекологов в связи с этим не всегда оказывается адекватной. Ибо речь идет о девиации кишечника, вторичных острых аппендицитах, перитонитах и т.д. Нас интересовала ситуация со вторичными острыми аппендицитами, в частности, какова частота содружественного изменения червеобразного отростка. Как часто обнаруживают их гинекологи и как часто выполняются аппендэктомии по поводу него? Как часто выставляется справедливый диагноз вторичного острого аппендицита.

Оказалось, что на догоспитальном этапе ошибки допускались фельдшерами у 65% больных, врачами скорой медицинской помощи у 43,1% больных, участковыми терапевтами у 46,8% больных, хирургами поликлиники у 20% больных, инфекционистами у 86,8% больных. В результате из направленных на госпитализацию отказано в госпитализации 11,7% больным. Наиболее частая встречаемость заболевания приходится на возрастную группу 19-26 лет, а с увеличением возраста и давности заболевания начинают преобладать деструктивные формы острого аппендицита. Распределения всех количественных признаков асимметричные, ненормальные. Отмечается тесная взаимосвязь между группами диагнозов и группами осложнений, причем наиболее сильно эта связь проявляется для острого флегмонозного и острого гангренозного аппендицита.

Источник

птица, рыба, морепродукты (моллюски, креветки, камбала, треска), молоко, сыры, яйца.Кроме того, значительными источниками селена являются природные накопители селена — съедобные грибы: белый гриб, шампиньоны, дождевики, подосиновики, маслята, опята. Соединения селена из грибов легко всасываются, быстро поступают в кровь, активируют глутатионпероксидазу и гемопоэз. Высоко его содержание в кокосах, чесноке, зелени [5].

Список литературы:

1. Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей/ под ред. М. Г. Романцова. — Санкт-Петербург, 2006. — С. 93

2.Вахлова И.В. // Микронутриенты для здоровья матери и ребенка. Российский педиатрический жур-нал,2005.-№4.-с.55-59.

3.Неменко В.А.,Арынова Г.А.,Жумабаева З.А. К вопросу о дефиците селена в окружающей среде г.Алматы.// Материалы международной конференции «Медицина и образование в 21 веке», посвященной 70-летию КазНМУ. Алматы 2001,с28-29

4.Голубкина Н.А., Скальный А.В., Соколов Я.А., Щелкунов Л.Ф. Селен в медицине и экологии. М.: Издательство КМК. 2002. 134 с.

Т^жырым

Адам организмше селен мен цинктщ типзетш эсерi зор. Тыныс жолдарымен жш ауыратын балалардьщ иммунологияльщкерсетшштерш,селен мен цинктщ несште мелшерш зерттеп, олардыц аралыгында пке байланысы барын аныктадык. Селен тапшылыктын коррекциясын тамак аркылы тагайындад^1к.

Summary

The effect of selenium and zinc on humanvery important.We investigated immunological parameters, selenium and zinc in the urine of sickly children, and found direct correlations between them. For correction selendefitsit we recommend the introduction of micronutrientsin food.

ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

Момынкулов А.О.

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра детской хирургии, ДГКБ №1 г. Алматы.

Несмотря на внедрение инновационных технологий в практику детских хирургии, направленных на снижение травматичности оперативных вмешательств, количество послеоперационных осложнений остается высоким (2-3%, Юдин Я.Б., 2000 г.). Нерешенной остается и проблема диагностических ошибок, исходом которых являются неоправданные аппендэктомии или слишком позднее хирургическое вмешательство.

Диагностика неосложненной формы острого аппендицита у большинства детей не вызывает серьезных затруднений. Однако в ряде случаев врачам приходится сталкиваться с трудностями в клинической интерпретации симптомов заболевания. Полиморфизм клинических признаков, разнообразие болезней, протекающих с псевдоаппендикулярным синдромом и охватывающих разные возрастные группы — основные причины диагностических ошибок. Нередко это связано с различными вариантами расположения отростка (что может проявляться клинической картиной, не похожей на классическое описание аппендицита) или такими особенностями течения заболевания, как острая или малосимптомная форма.

Цель исследования: анализ диагностических ошибок у больных с острым аппендицитом.

Проведен анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в детскую городскую клиническую больницу №1 г. Алматы за период с 2007-2009 гг. Всего за указанный период с диагнозом острый аппендицит и подозрение на острый аппендицит было госпитализировано 4819 детей. Из них в 1632 случаях проведено оперативное вмешательство. Распределение аппендицитов по данным гистологического исследования было следующим: катаральная форма — 57, флегмонозная форма — 556, гангренозная форма и эмпиема отростка — 390, гангренозно-перфоративная форма, перитониты — 279.

Поздняя диагностика острого аппендицита, которая привела к различным формам перитонита, составила 0,9 % (44 случая). При анализе причин диагностических ошибок было выявлено, что в 62% случаев (27 пациентов) осмотр производился в период так называемого «мнимого благополучия» или «светлого промежутка». Сложность диагностики была связана с отсутствием в момент осмотра основного симптома — жалоб на боль в животе. Более того, в этих случаях могли отсутствовать и провоцируемая боль в правой подвздошной области, и симптомы раздражения брюшины. Однократный осмотр больного в подобных случаях, как правило, вызывал диагностическую ошибку.

Анализируя подобные наблюдения и считая их действительно трудными для диагностики, мы обратили внимание, что единственным признаком острого аппендицита у этих детей являлись изменения в общем анализе крови — лейкоцитоз и сдвиг влево в формуле белой крови. Для предупреждения подобных стереотипных

ошибок, мы еще раз обращаем внимание на необходимость госпитализации всех детей, поступивших в первые 6 часов от начала заболевания, независимо от локализации болей, а также детей с отсутствием болей в животе в момент осмотра, но имевших их в анамнезе и с лейкоцитозом неясной этиологии к моменту поступления. Диагностика острого аппендицита была затруднена при сочетании хирургической и соматической патологии (острые респираторные вирусные инфекции, острые кишечные инфекции и т.д). Процент диагностических ошибок в подобных случаях по нашим наблюдениям составил 27%.

В 97 случаях (2%) аппендэктомий при гистоморфологическом исследовании воспалительных явлений в червеобразном отростке выявлено не было, что свидетельствовало о наличии другого не диагностированного заболевания. В этих случаях сложности в установлении правильного диагноза возникли из-за наличия соматических или инфекционных заболеваний, которые сами по себе проявляются болевым абдоминальным синдромом у детей до 1 года; у пациентов с неврологическими заболеваниями и, наконец, у детей с избыточным питанием. Особый контингент больных составляют дети до 3-х летнего возраста. Диагностика в этом возрасте крайне затруднительна. Проявления острого аппендицита имеет свои особенности. Ощущения боли у них не носили локализованного характера, а иногда вовсе отсутствовали в анамнезе. Определить эквивалент болевого синдрома можно было по изменению поведения ребенка или его отказу от приема пищи. Затруднения в постановке диагноза проявились в развитии общих симптомов, которые преобладали над местными. Процент диагностических ошибок по нашим наблюдениям составил 11% (5 случаев).

Таким образом, проведенный анализ диагностических ошибок опровергает мнение об остром аппендиците, как о несложном для распознавания заболевании. Нередко встречающееся атипичное течение острого аппендицита диктует необходимость осторожной оценки обнаруживаемого болевого синдрома и сопоставление каждого симптома, так как в диагностике острого аппендицита, как нигде, возможны ошибки и нередко с трагическими исходами.

Summary

The analysis of diagnostic errors contrary to the view of the acute appendicitis as a fairly uncomplicated to detect disease. Often occurring atypical course of acute appendicitis necessitates careful evaluation of sensing pain and a comparison of each symptom, as in the diagnosis of acute appendicitis, as nowhere else, there may be errors, and with tragic outcomes.

Т^жырым

ЖYргiзiлген анализдер бойынша кеткен диагностикальщ кателжтер жедел аппендициттщ диагностиканьщ кауыптшпн непздейдг Жедел аппендициттщ атипикалык; агымынныц диагностикасында барлык; симптомдарды карастырудыц кажеттшпн н^скайды. Кдтелжтер кеткен жагдайда кайгылы жагдаймен аякталуы мумшн.

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА И ЕЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У

НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ (обзор)

Мустафазаде Т.Ш., Божбанбаева Н.С., Сулейменова И.Е.

КазНМУ им. Асфендиярова С.Д. кафедра неонатологии

Несмотря на развитие и достижения перинатологии, акушерства и неонатологии, рождение детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) плода на сегодняшний день остается актуальной проблемой. В мире на 15% всех родов приходится данная патология, которая значительно влияет на перинатальную заболеваемость, смертность и различные патологии во взрослой жизни.

Согласно исследованиям многочисленных авторов, частота рождения детей с ЗВУР остается высоким и имеет тенденция к росту среди доношенных и недоношенных новорожденных. По данным ВОЗ, частота ЗВУР в странах Средней Азии 31,1% и более, в развитых странах до 6,5%, в США колеблется от 3 до 7%, в России среди доношенных детей от 3% до 24%, среди недоношенных от 18% до 46%, что, свидетельствует о нерешенности многих проблем в перинатологии, и, прежде всего, ключевых причин ее возникновения.

По данным Г.М.Дементьевой, у 2/3 мертворожденных недоношенных диагностируют ЗВУР и согласно данным К. А. Сотниковой со соавт., данный контингент детей составляют 40% от общего числа умерших в перинатальном периоде, что является одной из причин роста перинатальной заболеваемости и смертности.

Впервые термин «малая масса тела при рождении» был введен ВОЗ в 1961 году для детей с массой тела ниже 2500г при рождении. Среди них выделяют недоношенных с массой тела, соответствующей их гестаци-онному возрасту, недоношенных родившиеся с массой тела ниже 10-го перцентиля для данного гестационного возраста и доношенных или переношенных с ЗВУР (12).

В настоящее время в литературе встречаются различные обозначения данной патологии: внутриутробная задержка развития плода, «маленькие к сроку гестации дети», «small — for — date», пренатальная (внутриут-

Источник

Исполнилось
более 100 лет с момента внедрения в
клиническую практику операции
аппендэктомии. Накоплен колоссальный
клинический опыт, но тем не менее хирурги
все еще продолжают совершать ошибки и
искать новые пути преодоления их и
совершенствовать способы лечения. Не
будем задерживать внимания на выполнении
типичной операции, а остановимся на
хирургическом пособии при осложненном
аппендиците и при его развитии у стариков
и беременных женщин.

Большое
значение для предупреждения ошибок
имеет правильное, методичное обследование
правой подвздошной области в ходе
операции. Обследование слепой кишки
представляет определенные трудности,
связанные с распознаванием воспалительных
псевдоопухолей и раков слепой кишки.
Стаз слепой кишки, близость червеобразного
отростка, частая локализация в этой
области туберкулеза, широкий просвет
кишки, позволяющий опухоли бессимптомно
развиваться, настолько затрудняют
диагностику, что даже биопсия иногда
оказывается неубедительной.

Характерные
морфологические признаки поражения
червеобразного отростка распознаются
легко. Однако, есть случаи, когда отросток,
находясь в контакте с септическим
выпотом другого происхождения
(перфоративная язва, дивертикул, Меккеля,
острая фаза болезни Крона, мезентериальный
лимфаденит, острый аднексит), приобретает
ложновоспалителышй вид. В результате
такой ошибки выполняется аппендэктомия,
которая как таковая не является такой
уж рискованной, а может быть и даже
малообоснованной, но главное она может
привести к осложнениям в пользу тех
заболеваний, которые она прикрывает.
Если изменения в отростке кажутся нам
мало убедительными и если нет оснований
предполагать повреждений более отдаленных
органов (прободная язва, острый
холецистит), нужно проверить область
гениталий, 80 см терминального отдела
подвздошной кишки. Это нужно делать не
всегда, так как если изменения отростка
явные, то это может привести к инфицированию
других, здоровых отделов брюшной полости.

Вскрытие
нагноившегося аппендикулярного
инфильтрата производят, как правило,
под общим обезболиванием, разрезом
Волковича—Дьяконова. Этот доступ хорош
при наиболее часто встречающихся боковых
пристеночных и заднепристеночных
внутрибрюшинных абсцессах. Разрез
только должен быть немного смещен ближе
к подвздошной кости.

При
переднем пристеночном и подпеченочном
абсцессе разрез выполняется над
пальпируемым абсцессом. Вскрывая
брюшину, следует быть предельно
внимательным, чтобы не повредить
подлежащие инфильтрированные петли
тонкой кишки. Эти петли и прилежащий к
ним сальник разделяют, соблюдая
максимальную осторожность, исключительно
тупым путем до появления гноя. После
этого, тоже тупо, несколько расширяют
образовавшееся отверстие и проникают
в полость гнойника, эвакуируют гной,
промывают полость раствором антисептика
и устанавливают в ней один или два
перчаточно-марлевых тампона. Всегда
следует установить тампон вне основной
раны, через контр апертуру. Дренажная
рана не должна быть узкой и сдавливать
тампон; тампон нужно установить в
функционально выгодном положении.
Тампоны, установленные в брюшной полости,
нельзя подтягивать, а тем более извлекать
ранее 5—6 дня после операции, до
сформирования прочного дренажного
канала.

Боковой
пристеночный абсцесс может быть вскрыт
без рассечения брюшины. После ее обнажения
пальцем тупо продвигаются в сторону
боковой стенки живота я далее вглубь в
забрюшинную клетчатку. Дренирование в
этом случае и при ретроцекальном и
ретроперитонеальном расположении
абсцесса выполняются через контрапертуру
в поясничной области.

Следует
помнить, что при вскрытии нагноившегося
аппендикулярного инфильтрата, даже
если это произошло ошибочно, ни в коем
случае нельзя стремиться к одновременной
аппендэктомии, несмотря на вполне
естественное желание удалить деструктивно
измененный отросток. Поиски его в гнойной
ране среди инфильтрированных и легко
ранимых кишечных петель не только
разрушают тканевой барьер, отграничивающий
гнойник, но и могут привести к непоправимым
осложнениям: массивному кровотечению,
ранению кишки с последующим образованием
кишечного свища.

Если
все-таки аппендэктомия выполняется
“ошибочно” или вынужденно (самоампутация
отростка, зияющая культя отростка и т.
д.), то необходимо помнить, что воспалительные
некротические изменения основания
червеобразного отростка, купола слепой
кишки требуют нестандартных методов
операций — прошивание культи отростка,
погружение ее отдельными швами (способ
Русанова); адекватная перитонизация
“трудной” культи отростка и поврежденной
или измененной стенки слепой кишки
должна остаться ведущим принципом при
нетипичных вариантах аппендэктомии.
Экстраперитонизация слепой кишки с
цекооментопексией целесообразна по
особым, показаниям и в редких случаях
деструкции забрюшинного пространства
и забрюшинного отдела слепой кишки в
сочетании с забрюшинной флегмоной.

В
ряде случаев, особенно при тазовом и
частично левостороннем расположении
отростка, послеоперационная рана
становится “мала”, не позволяет вывести
в рану переднюю стенку слепой кишки,
отросток; полноценно выполнить ревизию
и санацию брюшной полости. В этих случаях
хирург вынужден расширить рану, то есть
выполнить операцию Вейра—Риделя: разрез
апоневротического влагалища прямой
мышцы живота с оттягиванием мышцы в
медиальном направлении.

Говоря
о “нетипичных аппендэктомиях”, упомянем
еще о двух моментах. Первый касается
способа обработки культи отростка.
Ростовцев предлагает после отсечения
отростка коагулировать слизистую
культи, вворачивать ее внутрь кишки и.
погружать кисетным швом; Фовлер пересекает
отросток термокаутером и неперевязанную
культю погружает в кисетный шов.

Второй
момент. Довольно часто при аппендэктомии
по поводу воспаления отростка на операции
обна-руживают подвижную слепую кишку.
Из большого числа операций наиболее
проста операция Вира и В.Н. Розанова:
брыжейку слепой кишки подшивают
матрацными швами к задней брюшной
стенке.

В
послеоперационном периоде больным,
оперированным по поводу аппендикулярного
инфильтрата, назначается массивная
дезинтоксикационная терапия, антибиотики
направленного действия. Успешно
применяется парентеральное введение
протеолитических ферментов.

При
выписке больному настоятельно рекомендуют
повторную госпитализацию для аппендэктомии
через 6 месяцев после выписки, так как
остатки подвергшегося деструкции
отростка служат причиной частых рецидивов
острого аппендицита. Так же поступают
и в тех случаях, когда аппендикулярный
— инфильтрат рассасывается при чисто
консервативной терапии, но здесь сроки
уменьшаются до 3—4 месяцев.

Хирургическое
лечение гнойников малого таза начинается
с момента появления флюктуации. У женщин
вскрытие его производится через задний
свод влагалища; у мужчин — через переднюю
стенку прямой КИШКУ. Обезболивание
общее. Положение больного как для
операции геморроя. Задний проход
раскрывается широко прямокишечными
зеркалами. Обычно при этом хорошо удается
увидеть выбухающую переднюю стенку
прямой кишки. В зоне флюктуации,
определяемой пальцем, производят с
помощью толстой иглы пункцию. Появление
гноя свидетельствует о точности попадания
в полость гнойника. Не извлекая иглы и
строго по ней производят рассечение
слизистой прямой кишки длиной 1,5—2,0 см
в продольном направлении. В полость
вводится резиновая трубка достаточно
большого диаметра, через которую
производится санация полости гнойника
раствором антисептика. Трубка обязательно
фик-сируется к слизистой оболочке одним
кетгутовым швом и оставляется в просвете
гнойника на 4—5 дней, для повторных
санаций полости. Парентерально назначаются
антибиотики, протеолитические ферменты
(хемопоин 50 мг— 5 дней), на 3—4 дня
задерживается стул. (настойка опия по
5—8 капель 3 раза в день), в последующем
стул вызывается слабительными, но не
клизмами. У женщин операция выполняется
в такой же последовательности, но через
задний свод влагалища. Вскрытие
поддиафрагмальных гнойников—тяжелое
оперативное вмешательство. В связи с
этим операцию предпринимают не сразу
после установки диагноза, а через 1—2
дня после интенсивной подготовки:
трансфузий крови, плазмы, гидролизатов,
неокомпенсана, гемодеза, сорбитола.
Обезболивание общее. Для вскрытия
поддиафрагмальных гнойников предлагается
два доступа: чрез- и внеплевральный. И
в том и в другом случае рассекается
диафрагма, которая до вскрытия гнойника
фиксируется к плевре.

При
чрезплевральном доступе в положении
на левом боку проводится разрез по ходу
8—9 межреберий от лопаточной до
передне-подмышечной линии. Затем
выполняется резекция обнаженного ребра.
Синус, в случае поддиафрагмального
абсцесса, как правило, облитерирован.
Париетальная плевра плотна на ощупь,
белесовата, не видна экскурсия края
легкого. Предварительно производится
пункция толстой иглой в зоне флюктуации,
и после получения гноя по игле производится
разрез диафрагмы длиной 4—5 см, выполняется
пальцевая ревизия и опорожнение полости
гнойника, санация его и введение 1—2
тампонов с мазью Вишневского и трубки
для орошения полости растворами
антибиотиков и антисептиков. Трубка и
тампоны фиксируются кетгутовыми швами
к диафрагме. Рана не зашивается или на
края ее накладываются провизорные швы.
Внеплевральные доступы технически
намного труднее и должны выполняться
только опытными хирургами. Внеплевральные
доступы могут быть задними и боковыми
и сопровождаться вскрытием брюшной
полости. Несмотря на их сложность больные
переносят эти вмешательства легче,
поскольку плевральная полость не
вскрывается и сохраняется полноценное
дыхание.

Вскрытие
межкишечных абсцессов производится
по-разному, что вызвано их локализацией
и степенью сформирования. Обезболивание
лучше общее. Разрез выполняется над
пальпируемым гнойником. Лучший вариант
для больного, когда стенка абсцесса
припаялась к передней брюшной стенке;
в этом случае брюшная полость не
вскрывается, полость гнойника
обрабатывается по общим правилам. Если
такого отграничения нет, а оперировать
нужно, то вскрытие гнойника производится
внутрибрюшинно, а операция завершается
как при вскрытии аппендикулярного
инфильтрата. А При наличии, острого
аппендицита у пожилых и стариков наша
тактика должна определяться высказыванием
Д. А. Арапова: “Показания к операции
расширяются прямо пропорционально
увеличению возраста больных”. Возраст
больных не является при остром аппендиците
противопоказанием к операции, напротив
необходимо шире ставить показания к
операции при остром аппендиците у
пожилых, чем у молодых, и выполнять ее
нужно в ранние сроки, исходя из особенностей
клиники и течения острого аппендицита.

При
наличии острого аппендицита у пожилых
должны приниматься во внимание
ослабленность организма, наличие
сопутствующих заболеваний и общее
снижение реактивности организма. Поэтому
при оперативном лечении таких больных
нужно помнить о необходимости обязательной
предоперационной подготовки в течение
1—2 часов (кислород, сердечные средства,
глюкоза, витамины).

Сама
операция у пожилых больных должна быть
максимально анатомичной и щадящей,
непродолжительной (широкий доступ,
бережное отношение к тканям, тщательный
гемостаз). Если диагноз острого аппендицита
не вызывает сомнения, то больных лучше
оперировать в первые 3—6 часов от момента
поступления. Больных пожилого и
старческого возраста с сомнительным
диагнозом лучше тоже прооперировать,
учитывая атипичность, слабую выраженность
симптомов острого аппендицита и быстрое
развитие деструктивных изменений в
отростке, в отличии от лиц моложе 50 лет,
где лучше придерживаться выжидательной
тактики, оставляя больных под “вооруженным”
наблюдением.

Большинство
хирургов при операции у пожилых и
стариков отдают предпочтение местной
инфильтрационной анестезии по А. В.
Вишневскому, как наиболее простой,
безопасной и достаточной.

У
некоторых больных пожилого и старческого
возраста аппендэктомия производится
с определенными техническими трудностями,
которые связаны .с наличием обильного
жирового слоя на вредней брюшной стенке,
сравнительно частым атипичным
расположением отростка, преобладанием
тяжелых, деструктивных форм острого
аппендицита, нередко с наличием старых
рубцовых и спаечных процессов в
илеоцекальном углу. В этих случаях
местное обезболивание может оказаться
недостаточным. В такой ситуации показан
интубационный эфирно-кислородный —
наркоз. Больные пожилого и старческого
возраста требуют пристального внимания
и специального ухода в послеоперационном
периоде: дыха-тельная гимнастика, раннее
движение в постели, кислород, сердечные
средства, глюкоза, витамины, антикоагулянты
и т. д. Нужно помнить, что больные этой
группы плохо переносят наркотические
препараты, очень чувствительны к
кровопотере и кислородному голоданию.

Несколько
подробнее о применении антикоагулянтов,
поскольку тромбоэмболические осложнения
у пожилых и стариков относительно часты,
поэтому, применение антикоагулянтов у
них не только оправдано, но прямо
показано, так как в послеоперационном
периоде у них увеличивается содержание
фибриногена, фибрина и отмечается
повышение фибринолитической активности
крови. Методика применения антикоагулянтов
зависит от формы аппендицита. При простом
аппендиците назначаются антикоагулянты
непрямого действия: синкумар, пелентан.
К седьмым суткам отмечается нормализация
биохимических показателей. При
деструктивном аппендиците вначале
назначается в обычных дозах (2500 ед.)
гепарин, который затем заменяется
антикоагулянтами непрямого действия.
Проводится и неспеци-фическая профилактика:
раннее вставание, активные движения в
постели, дыхательная гимнастика, массаж
туловища и голеней, бинтование конечностей
при наличии варикозной болезни.

Самыми
частыми осложнениями послеоперационного
периода у больных пожилого и старческого
возраста являются (в порядке частоты):
нагноение раны, пневмонии, осложнения
со стороны брюшной полости — перитонит,
гнойники, инфильтраты, осложнения со
стороны сердечно-сосудистой системы.
При своевременном распознавании с ними
удается достаточно легко справиться
методами, мало отличающимися от обычно
применяемых у других больных после
аппендэктомии.

Хирургическое
лечение острого аппендицита у беременных
задача более трудная в силу приведенных
выше положений. Трудности возникают с
выбором обезболивания, доступом,
манипуляциями в брюшной полости,
завершением операции и ведением
послеоперационного периода. Выбор
метода обезболивания у беременных
осложнен тем, что здесь приходится
учитывать его безопасность не только
для больной, но и для плода. К сожалению
большинство существующих методов общего
и местного обезболивания у беременных
не являются совершенными, ибо частота
послеоперационных осложнений и, прежде
всего, преждевременных прерываний
беременности, на которой несомненно
сказываются методы обезболивания,
остается высокой: 5,7—26,1%.

Хотелось
бы подчеркнуть очень важное в практическом
отношении положение: оптимальнее будет,
если вопрос о выборе обезболивания,
показаний к операции, объем предоперационной
подготовки и выбор доступа будет решен
коллегиально хирургом, анастезиологом
и акушером. Суммируя большой опыт этих
специалистов, можно заключить, что
лучшим методом обезболивания у беременных
является местная анастезия с потенцированием
и наркозом закисью азота, что не оказывает
вредного влияния на последующее течение
беременности и развитие плода.

В
вопросе выбора операционного доступа
при аппендэктомиях у беременных нет
единого мнения. Пара-ректальный разрез,
как дающий более широкий доступ, в то
же время не является лучшим, поскольку
червеобразный отросток смещается
беременной маткой. Выбор операционного
доступа к слепой кишке и червеобразному
отростку у беременных должен быть строго
индивидуален и зависит от сроков
беременности. В первую половину
беременности, то есть до 20 недель, хороший
доступ дает обычный косой разрез по
Волковичу—Дьяконову. С 21 до 32 недели
беременности наилучший операционный
доступ обеспечивает полупоперечный
разрез, проводимый по кожной складке
выше на 3—4 см передневерхней подвздошной
ости. При беременности 38—40 недель
наилучший операционный доступ дает
поперечный разрез, идущий медиально и
несколько кверху и располагающийся на
4—5 см ниже правого подреберья.

Важное
значение при операции имеет положение
больной на операционном столе. При
беременности до 20 недель вполне
удовлетворяет обычное положение больной
с небольшим наклоном стола влево. С
увеличением сроков беременности наклон
должен увеличиваться. В последние месяцы
беременности больную сразу же следует
укладывать на левый бок. В этом положении
матка в силу своей тяжести отклоняется
влево и открывает тем самым более
свободный доступ к слепой кишке.

Методика
разъединения спаек между червеобразным
отростком и окружающими тканями должна
прежде всего отвечать задаче минимальной
травматизации матки. Разъединение спаек
лучше всего, производить острым путем
после введения в них новокаина. Полезно
ввести 30—40 мл 0,25% раствора новокаина с
антибиотиками забрюшинно и 2—5 мл в
брыжейку отростка.

Если
у небеременной при обработке, культи
отростка возможно применение различных
вариантов, то у -беременных погружение
перевязанной культи в кисетный шов
является обязательным.

С
большой осторожностью необходимо
относиться к дренированию и тем более
тампонированию брюшной полости у
беременных. Только в случаях крайней
необходимости, по строгим показаниям,
прибегают к этим мерам. Лучшим вариантом
является дренирование брюшной полости
ниппельным дренажом для подведения
антибиотиков. Эти меры предосторожности
избираются для исключения раздражения
стенки беременной матки, что может
привести к преждевременным родам.

Широкое
применение антибиотиков у беременных
в комплексном лечении острого аппендицита
в значительной мере обусловило .уменьшение
числа послеоперационных осложнений и
снизило летальность матери и плода.
Вместе с тем, с накоплением опыта, стали
выявляться и отрицательные моменты и
недостаточная терапевтическая
эффективность, а в отдельных
наблюдениях—наличие побочного действия
на организм беременной антибиотиков в
виде развития дисбактериоза, стоматитов,
дерматитов, эозинофилии и других
аллергических состояний. При правильной
организации лечения больных при остром
аппендиците до выяснения результатов
бактериального исследования,
внутрибрюшинно, а затем и внутримышечно
следует применять комбинации антибиотиков
и в первую очередь сочетание стрептомицина
и левомицетина, как наиболее эффективных
при данной патологии. Одной из главнейших
задач, которую приходится решать хирургу
и акушеру при аппендиците у беременных,
является предупреждение преждевременных
родов. Причины прерывания беременности
разнообразны. Это и переход воспаления
на брюшину матки через аппендикулярно-яичниковую
связку; увеличение общего со-держания
эстрогенов после операции, которые
активно влияют на нормальное развитие
беременности; ряд других гуморальных
сдвигов. Поэтому в послеоперационном
периоде беременным, перенесшим
аппендэктомию, для профилактики и
предупреждения преждевременных родов
показано назначение активных движений,
дыхательной гимнастики с более поздним
активным. подъемом больной (на 4—5 сутки),
назначение 5 мл 1% раствора никотиновой
кислоты 3 раза в сутки, по 1 мл 0,5% раствора
прогестерона, 2—3 раза в день микроклизмы
с опием и бромом, по показаниям промедол
или .морфин. Такая комплексная терапия
проводится в течение 4—5 суток после
операции. При возникновении болезненных
схваток показано выполнение двусторонней
паранефральной блокады, введение 1 мл
2,5% раствора аминазина. Снижение доз
прогестерона проводится постепенно
(сначала по одной инъекции в день, а
затем — через день).

Другими
осложнениями послеоперационного периода
у беременных являются тошнота и рвота,
парез кишечника и задержка мочеиспускания.
Это говорит о неустойчивости компенсаторных
возможностей у беременных и заставляет
более тщательно проводить у них
профилактические и лечебные мероприятия.
Сказанное не значит, что другие осложнения
у беременных, присущие осложнениям
после аппендэктомии, не возникают. Они
также имеют место и их лечение проводится
общепринятыми методами.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
Источник

Острый аппендицит

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Категории МКБ:
Острый аппендицит (K35)

Разделы медицины:
Неотложная медицина, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ КГМА им. И.К.АХУНБАЕВА

 
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Клинический протокол

Клиническая проблема:
Острый аппендицит — распространённая причина «острого живота» и самая частая патология органов брюшной полости, требующая оперативного лечения

 
Название документа:
Клинический протокол «Острый аппендицит».

 
Цель документа: Улучшить диагностику атипичных форм острого аппендицита; предотвратить развитие послеоперационных раневых осложнений, снизить длительность пребывания больных в стационаре; повысить восстановление нормальной физической активности.

 
Этапы помощи:
Первичный, вторичный, треичный уровни оказания медицинской помощи.

 
Клинический протокол предназначен для врачей семейной медицины, врачей станции скорой медицинской помощи, общих хирургов первичного и вторичного звеньев оказания медицинской помощи, врачей-гастроэнтерологов, врачей-инфекционистов, урологов, акушер-гинекологов, студентов и клинических ординаторов.

 
Дата создания:
Данный клинический протокол был создан в 2013 году.

 
Планируемая дата обновления:
Проведение следующего пересмотра планируется по мере появления новых ключевых доказательств или каждые 5 лет. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих изданиях.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
(клинический протокол) МКБ-10-К35

 
АКТУАЛЬНОСТЬ

Острый аппендицит (ОА) является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости и занимает среди них первое место. Наибольшая частота приходится на возраст от 20-40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. По статическим данным за последние 6 лет РМИЦ Республики Кыргызстана поздняя госпитализация с ОА в среднем составляет 27,5%. Общие осложнения после операции составляют 1,9%, в том числе 1,4% — ИОХВ. Послеоперационная летальность по республике составляет в среднем 0,1%. ОА — наиболее частая причина развития перитонита и внутрибрюшных осложнений.
Своевременная топическая диагностика ОА в практике врача не вызывает трудностей. Однако, правильная постановка диагноза ряда атипичных проявлений ОА, а также ОА у беременных и у лиц пожилого возраста вызывает значительные трудности. Это сказывается на увеличении количества неоправданных аппендэктомий при неизмененном червеобразном отростке.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Период протекания

Описание:

Данный клинический протокол был создан в 2013 году.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация острого аппендицита (по М.И. Лыткину, 1998) [1]

По характеру морфологических изменений:

  1. Простой (поверхностный, катаральный).
  2. Флегмонозный.
  3. Гангренозный.
  4. Перфоративный.

По распространенности патологического процесса:

  1. Неосложненный
  2. Осложненный:
  • аппендикулярным инфильтратом;
  • аппендикулярным абсцессом;
  • местным перитонитом;
  • разлитым перитонитом;
  • другими осложнениями (забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы и др.)

По клинической картине:

  1. С типичной клинической картиной.
  2. С атипичной клинической картиной:

    • с дизурическими расстройствами;
    • с симптомами заболеваний желчевыводящих путей;
    • с диареей;
    • с признаками тяжелой гнойной интоксикации;
    • с гиперпирексией.

По клиническому течению:

  1. Быстро регрессирующий.
  2. Нерегрессирующий.
  3. Медленно прогрессирующий.
  4. Бурно прогрессирующий.

Цели лечения: 

адекватно и своевременно выполненная аппендэктомия; предотвращение послеоперационных раневых осложнений; снижение длительности пребывания больного в стационаре.

 
Клинические исходы/Критерии оценки. Частота развития раневой инфекции; частота развития перитонита или абсцесса брюшной полости; выраженность боли в послеоперационном периоде; сроки восстановления нормальной функции кишечника и нормальной физической активности; смертность.
 

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка.

Наиболее частая причина обтурации просвета — каловые камни.

Более редкие причины: инородное тело, новообразование, результат воспаления, гиперплазия лимфоидной ткани, гельминты.

После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных клеток его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоев червеобразного отростка.

Диагностика

2. ДИАГНОСТИКА
 
Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных исследований. В случаях затруднения установления диагноза ОА, вызванных атипичным расположением червеобразного отростка исследование дополняют инструментальными методами диагностики.

 
Жалобы
При классической клинической картине ОА основная жалоба больного — боли в животе:

  • боль в правой подвздошной области;
  • иногда характер болей может существенно отличаться от описанных выше вследствие вариабельности анатомического расположения червеобразного отростка,
  • отсутствие аппетита, тошнота с однократной рвотой, задержка стула, слабость, недомогание.

 

Последовательность развития симптомов важна для постановки диагноза. Классическая последовательность развития симптомов заболевания — отсутствие аппетита, затем боли в животе и потом рвота.

Анамнез 

— боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в околопупочную область и через 1-12 ч локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера).

 
Объективный осмотр
Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка.

Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повышение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса).

При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой кишки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в правой подвздошной области (в точке Мак Бурнея).

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Наибольшее диагностическое значение получила триада симптомов [2]. (Уровень В):

  • боль в правой подвздошной области,
  • напряжение мышц в этой области,
  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

  • при тазовом расположении червеобразного отростка;
  • при его ретроцекальном и забрюшинном расположении;
  • у больных пожилого и старческого возраста;
  • в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците.

 

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.

 
Дополнительные физикальные симптомы острого аппендицита:

  • Ситковского – у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его смещением;
  • Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей ободочной кишки;
  • Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления;
  • пахово-мошоночный симптом Крымова – появление боли после введения кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого пахового канала;
  • Бартоломье-Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
  • Запирательного отверстия – появление болей при повороте согнутого правого бедра внутрь в положении больного на спине;
  • Образцова – при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги.

Рекомендации на догоспитальном уровне:

  • Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм.
  • Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот».
  • Исследование анализа крови на характерные при аппендиците лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.
  • При неясном диагнозе, подозрении, когда аппендицит не исключается противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.
  • В случае категорического отказа от госпитализации больной и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

Рекомендации в стационаре:

  • Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при наличии отдельных его признаков.
  • При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Проводят УЗ исследование. По показаниям — консультация гинеколога, уролога.
  • Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая при подтверждении диагноза закончится лапароскопической аппендэктомией.

Диагностические тесты для подтверждения острого аппендицита [2].

 

Анализ крови на лейкоциты и лейкоцитарную формулу

 
—   Для пациентов с острым аппендицитом характерен умеренный лейкоцитоз (10-18х109/л) с преобладанием нейтрофилов (Уровень В) [3].
—   Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает диагноз острого аппендицита.
—   Если клинические результаты подтверждают у пациента острый аппендицит, нет надобности в дальнейших исследованиях, которые могут привести к задержке хирургического вмешательства [2].
—   У пациентов с пальпируемым интрабрюшным инфильтратом должны быть проведены УЗИ или КТ-исследования [4].

Тесты, чтобы исключить другие причины

 
—   Пациентам с сомнительной клинической картиной острого аппендицита для подтверждения или исключения диагноза должны быть назначены УЗИ или КТ-исследования [5].
—   Редко, когда при УЗИ удается визуализировать червеобразный отросток по всей длине. Однако, это имеет значение для обнаружения альтернативных причин брюшной боли [6].
—   В зарубежных рекомендациях КТ-исследование все чаще используется как начальный диагностический тест на острый аппендицит [7]. В то же время некоторые авторы рекомендуют использовать КТ выборочно при подозрении на острый аппендицит, поскольку задержка в оперативном вмешательстве увеличивает число перфоративных форм острого аппендицита [8]. Более того, КТ, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, неприемлема в качестве рутинного исследования из-за лучевой нагрузки и высокой стоимости, ограничивающей ее доступность для большинства лечебных учреждений [2].
—   Исследуют общий анализ мочи для исключения возможной инфекции мочевых путей или почечной колики. У женщин репродуктивного возраста должен быть проведен мочевой тест на беременность.

 
Диагностические тесты при подозрении на острый аппендицит

Тест Результат
УЗИ брюшной полости
 

  • Выявление червеобразного отростка в его атипичных местах расположения, включая аппендицит с внутрибрюшным абсцессом.
  • Чувствительность составляет 74- 97%, специфичность 47-96%, точность 71-97% [9].
 Визуализация ЧО в виде трубчатой слепо оканчивающейся структуры диаметром более 6 мм с утолщенной (более 2 мм) стенкой, несжимаемой при дозированной компрессии. Косвенные признаки – наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу, локальное утолщение интраабдоминальной жировой клетчатки, а также парез тонкой кишки в правой подвздошной области.
КТ органов брюшной полости и малого таза
 

  • Утолщение и расширение кишечной стенки, а также воспалительные изменения в окружающих тканях — дополнительные сведения, визуализируемые при компьютерно-томографическом сканировании живота и малого таза. Выявляет атипичное расположение червеобразного отростка.
  • Чувствительность составляет 87- 100%, специфичность 95-99%, точность 93-98% [10, 11].
  

 
 
 
Измененный червеобразный отросток (диаметр >6 mm), визуализация опознаваемого или кальцинированного аппендиколита в сочетании с периаппендикулярным воспалением.
Диагностическая лапароскопия
 

  • Высокая информативность, возможность перехода из диагностической манипуляции в лечебную, но это вмешательство инвазивно, требует общей анестезии и сопровождается операционным и анестезиологическим риском.
  • Диагностическая точность составляет 99,3%, чувствительность — 99,5%, специфичность — 99,2% [12].
  

 
Воспалительные изменения червеобразного отростка и периаппендикулярных тканей например, аппендикс размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином, с участками черного цвета, с перфорацией на куполе отростка – гангренозно изменен.
Общий анализ мочи

 
При выявлении эритроцитов, лейкоцитов или солей в моче необходимо исключить мочекаменную болезнь (почечная колика или инфекция мочевых путей) и назначить соответствующее лечение.

 Отрицательный
Тест мочи на беременность.

 
При положительном тесте должна быть исключена эктопическая беременность

 Отрицательный
 

Диагностическая шкала при подозрении на острый аппендицит (шкала Alvarado).

 
Тест MANTRELS [13].

 
Тест основан на клинических особенностях пациентов. Чем выше баллов из возможного общего количества 10, тем больше шанс наличия острого аппендицита

 
M: Перемещение боли в правую подвздошную область = 1 балл A: Анорексия = 1 балл
N: Тошнота и рвота = 1 балл
T: Напряжение в правой подвздошной области = 2 балла R: С-м Щеткина-Блюмберга = 1 балл
E: Повышенная температура = 1 балл L: Лейкоцитоз = 2 балла
S: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево = 1 балл.

 
Баллы 1-4: диагноз ОА мало вероятен,
Баллы 5-7: диагноз ОА вероятен,
Баллы 8-10: диагноз ОА определенный.

Особенности клиничекого течения ОА при атипичной локализации червеобразного отростка

При тазовой локализации

воспалённого червеобразного отростка боли выявляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание).

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое медиальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза. Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблюдается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Острый аппендицит нужно дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства при состоянии «острый живот» (табл.1).

 

Дифференциальный диагноз острого аппендицита [6]   Таблица 1.

Нозология Дифференциация признаков Дифференциация тестов
Острый гастроэнтерит
  • Начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота, неоднократная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью, проявляется частый жидкий стул;
  • В анамнезе провоцирующие алиментарные факторы (приём большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя и пр.);
  • При объективном исследовании живота обращает на себе внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи.
 Лейкоцитоз возрастает умеренно, палочкоядерный сдвиг отсутствует.
Пищевая токсикоинфекция
  • Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопровождается проявлениями острого гастрита или острого энтерита.
  • Больные жалуются на ухудшение самочувствие, рвоту, боли в подложечной области.
  • Установление того факта, что такую же пищу ели другие члены семьи и поражение имеет групповой характер и на первый план выступает тяжелая интоксикация организма, даёт возможность исключить острый аппендицит.
 Для уточнения диагноза проводят микроскопическое или бактериологическое исследование кала, идентификацию токсина или серологические тесты.
Острый панкреатит
  • Боль локализуется в эпигастральной области, реже начинается в левом подреберье приобретая характер опоясывающей. Выраженность боли варьирует от небольшого дискомфорта до очень интенсивной, буквально нестерпимой. Боль постоянная, непрерывно нарастающая.
  • При объективном исследовании живота обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области, живот несколько вздут. Напряжение мышц или отсутствует, или слабо выражено. Выявляются характерные симптомы для острого панкреатита: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, болезненность левого рёберно-позвоночного угла (симптом Мэйо-Робсона), паретическое состояние желудка и поперечно-ободочной кишки (симптом Керте )
  • Повышение диастазы в моче;
  • Определение активности амилазы в сыворотке крови.
  • Неотложнаясонографи я поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки,
  • Диагностическая лапароскопия и компьютерная томография.
Перфоративнаягастр одуоденальная язва
  • Острая внезапная, бурно нарастающая боль, издавна сравниваемая с ударом кинжала: доскообразное напряжение брюшных мышц, симптом Спижарного — исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота.
  • Наличие язвенного анамнеза: частые голодные боли в эпигастрии, изжога.
  • При прикрытых перфоративных язвах экссудат излившийся в правую подвздошную ямку вызывает раздражение брюшины в правой подвздошной области. Во время операции несоответствие выпота в правой подвздошной ямке (желудочное содержимое с примесью желчи) заставляет прибегнуть к срединной лапаротомии.
  • Свободный газ под правым или левым куполом диафрагмы
  • Высоко информативна неотложная ФГДскопия
Острый холецистит
  • При остром холецистите боль возникает в правом подреберье, часто иррадиирует в правое плечо, правое надплечье или в область лопатки. Тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения.
  • Боль связана с приемом жирной, жареной, копченой, острой пищи.
  • Патогномоничным для острого холецистита являются симптом Ортнера — болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти; симптом Кера— боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха; симптом Мэрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области; Мюсси-Георгиевского (френикус- симптом) — болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы.
  • Иктеричность склер и темная окраска мочи свидетельствуют об осложненном течении острого холецистита.
  • Обнаружение в моче желчных пигментов, повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.
  • Сонографические изменения в стенке желчного пузыря и в тканях, прилежащих к желчному пузырю
Правосторонняя плевропневмония
  • Чаще встречается у детей и у больных пожилого и старческого возраста.
  • Абдоминальная боль в правой половине живота может возникать как реакция на плеврит или нижнедолевую пневмонию. Вначале боль проявляет себя на вдохе и при изменении положения тела больного, при кашле. При щадящем дыхании она исчезает.
  • До развития болевого симптома присутствуют признаки эндогенной интоксикации или анамнестические указания в пользу заболевания легких.
  • Постановке правильного диагноза помогают аускультация легких.
 Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Мезентериальный лимфаденит
  • Обычно наблюдается у детей с недавне перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей.
  • Боль в животе обычно диффузна с напряжением мышц передней брюшной стенки не характерной для правой подвздошной области
  • Спазмы могут присутствовать, но регидность обычно отсутствует.
  • Генерализованное увеличение лимфатических узлов может быть отмечено.
  • Нет специфического теста, чтобы подтвердить диагноз.
  • Относительный лимфоцитоз является наводящим на размышления.
  • Отрицательный ультразвук или помощь результатов КТ исключают другие диагнозы.
Острая кишечная непроходимость в случаях, когда ее причиной является
инвагинация тонкой кишки в слепую.
  • Данная патология чаще наблюдается у детей и клинически проявляет себя схваткообразной болью при отсутствии напряжения мышц живота.
  • Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Пальпаторно в животе определяется малоболезненное подвижное образование — инвагинат. Наряду с этим имеются симптомы, типичные для кишечной непроходимости: вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии определяется тимпанит. Нередко в прямой кишке выявляют слизь с кровью.
  • Обнаружение чаш Клойбера рентгенологически;
  • Сонографически выявляется симптом «мишень в мишени», выраженная пневматизация петель кишок с уровнем жидкости в них.
Рак слепой или восходящей
ободочной кишок.
  • Трудности при дифференциации с аппендикулярным инфильтратом.
  • В течение определенного периода времени больного беспокоит слабость, недомогание, плохой аппетит. Наряду с этим отмечается снижение массы тела, нарушение стула, периодическое урчание и вздутие живота, неинтенсивная периодическая схваткообразная боль в правой половине живота.
  • В анализах крови выявляется ускоренная СОЭ, хроническая анемия.
  • Предварительный диагноз позволяет установить сонография, а окончательный — фиброколоноскопия с биопсией.
ДивертикулитМеккел я
  • При воспалении дивертикула Меккеля характер боли, ее развитие во времени ни чем не отличается от таковой при остром аппендиците.
  • При опросе больного с воспалением дивертикула Меккеля можно выяснить существование подобных болей в прошлом и неоднократные обследования пациента с подозрением на острый аппендицит.
  • При сонографии дивертикул Меккеля выглядит как округлое образование, напоминающее кисту, слияние которого с тонкой кишкой соответствует месту наибольшей болезненности живота. Его стенка имеет такое же строение, как и стенка кишки, но утолщена за счет воспаления.
  • Диагностическая лапароскопия.
Болезнь Крона
  • Взрослые с лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей, боли в правой подвздошной области и локализованное напряжение мышц. Боль носит постоянный нарастающий или схваткообразный характер. Обычно боль локализуется сразу же в правой половине живота, сопровождается умеренным вздутием живота, усиленной перистальтикой. Тенезмы, частый жидкий стул с примесью слизи и крови.
  • В анамнезе подобные, но менее интенсивные боли беспокоят на протяжении длительного (месяцы и годы) времени и сопровождаются периодическими поносами.
  • Сонографически при болезни Крона воспаление всех слоев кишечной стенки проявляется ее утолщением, гиперэхогенностью и потерей нормального чередования эхогенных и гипоэхогенных слоев. Перистальтика пораженных сегментов резко ослаблена.
  • ведущим методом дифференциальной диагностики является диагностическая лапароскопия.
Правосторонняя почечная колика
  • Боль схваткообразная, больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять щадящее положение тела. Боль часто сопровождается учащенным мочеиспусканием, резью и иррадиацией в мочеиспускательный канал.
  • Возникновению такой боли обычно предшествует прием острой пищи, тряская езда, водная нагрузка, прием алкоголя.
  • Боль может сопровождаться слабыми симптомами раздражения брюшины, что зависит от уровня обструкции мочеточника конкрементом.
  • Гематурия.
  • Лейкоцитоза нет.
  • Рентген брюшной полости может выявить кальцинированный камень.
  • При сонографии можно определить наличие конкрементов на всем протяжении мочевыделительного тракта,      расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников.
  • Пиелография и КТ подтверждают диагноз.
Нарушенная трубная беременность по типу трубного аборта или разрыва
  • Боль возникает внезапно, сразу же локализуется в надлобковой области и быстро распространяется в правую или в левую подвздошную область.
  • Возникновение такой боли пациентки обычно связывают с физической нагрузкой или с половым актом.
  • В анамнезе аменорея 6-8 недель, субъективные признаки беременности, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
  • При осмотре признаки коллапса.
  • При пункции заднего свода влагалища кровь со сгустками.
  • Гемоглобин, гематокрит снижены или быстро       снижаются в динамике.
  • Положительные или сомнительные тесты на беременность.
  • При сонографии определяется свободная жидкость в брюшной полости
Апоплексия яичника
  • Острая боль внизу живота, тошнота, рвота, обмороки, слабость и головокружение, позывы на дефекацию.
  • Признаки острого живота.
  • При вагинальном исследовании резкая болевая реакция на смещение шейки матки, пальпация придатков резко болезненна.
  • Пункция заднего свода влагалища – кровь или серозно-геморрагическая жидкость.
  • Степень анемии соответствует количеству крови, излившейся в брюшную полость.
  • Тесты на беременность отрицательные.
  • При сонографии наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Острый аднексит
  • Подострое начало, нарастающая боль, часто после внутриматочных вмешательств, при менструации.
  • Субфебрильная температура, иногда выше 39 0С.
  • Чаще двусторонняя боль, усиливающаяся при глубокой пальпации.
  • При вагинальном исследовании матка не изменена, определяются резко болезненные придатки, чаще с обеих сторон.
  • Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
  • На УЗИ увеличенные придатки, в просвете трубы иногда гной.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

 
Постановка диагноза аппендицита в пожилом возрасте чаще представляет трудности и становится причиной более поздних хирургических вмешательств. Типичные клинические симптомы (боли в правом нижнем квадранте живота, тошнота, рвота, повышение температуры тела) могут отсутствовать. Кроме того, клинические симптомы острого аппендицита могут имитировать наличие других, более частых заболеваний брюшной полости у пожилых. Ошибки в диагностике аппендицита у лиц пожилого возраста отмечаются в 15–35% случаев [14].

 
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

 
Наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев [15].

В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита [15]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [14]. Между тем, деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности [16].

 
Характерные симптомы ОА у беременных [15]:

 
Усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартоломье-Михельсона, появление болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки — симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку — симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности — симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского — появление боли в правой подвздошной области при кашле.

Необходимо производить УЗИ, использование которого повышает процент правильных диагнозов до 83% [17]. Приоритет в диагностике аппендицита у беременных принадлежит лапароскопии. Применение лапароскопии как оптимального метода диагностики атипичных и малосимптомных форм аппендицита безопасно во всех триместрах беременности и послеродовом периоде (Level II, Grade B) [18].

При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что

повышенный лейкоцитоз у беременных — явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более 10000 мл

3. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита. По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

 
Установленный диагноз острого аппендицита — абсолютное показание к оперативному лечению.

Аппендэктомии предшествует внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики гнойных осложнений (Уровень С) [19].

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) раневых осложнений

Для ПАП при аппендэктомии рекомендуются антимикробные препараты (АМП) активные в отношении анаэробов (B.fragilis) и гр- микробов (E.coli). Учитывая доступность и затрато-эффективность в Кыргызской Республике рекомендуются цефазолин + метронидазол, при аллергии к бета-лактамам – клиндамицин + гентамицин или метронидазол + гентамицин или метронидазол + ципрофлоксацин (уровень (А) [20].

Как показали РКИ однократное введение АМП снижало частоту ИОХВ так же как и 2-3 кратное введение [20].

Что касается осложненного аппендицита, то для Кыргызской Республики приемлемы (в порядке увеличения стоимости) гентамицин + метронидазол, ципрофлоксацин + метронидазол, цефтриаксон + метронидазол, цефуроксим + метронидазол, ампициллин_+сульбактам, имипенем + циластатин. (В-III) [21].

Стандарты ПАП
(см. национальное руководство по ПАП).
Неосложненный острый аппендицит:
Цефазолин 1 гр в/в струйно + метронидазол 500 мг/100 мл в/в капельно во время премедикации пациента перед операцией однократно.
При неосложненном остром аппендиците профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия должно проводиться в течение 24 час (УровеньA) [22].

При осложненном аппендиците (гангренозная форма, перфорация, периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит) применяют антибактериальную терапию до нормализации температуры тела и лейкоцитов крови.
 

Обезболивание:

  • лапароскопическая аппендэктомия – эндотрахеальный наркоз;
  • открытая аппендэктомия из доступа по Волковичу-Дьяконова – внутривенный наркоз;
  • открытая аппендэктомия при перитоните – эндотрахеальный наркоз или эпидуральная анестезия.

СТАНДАРТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ:
Операционные доступы:

  • лапароскопическая аппендэктомия (типичная, атипичная) – операция выбора;
  • аппендэктомия из лапаротомного доступа (типичная, атипичная);
  • аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении отростка.

При выполнении открытой операции предпочтение следует отдавать разрезу по Волковичу-Дьяконова. Поперечные оперативные доступы менее предпочтительны. Срединный оперативный доступ в различных вариантах избирается в зависимости от распространенности перитонита.

По сравнению с открытой аппендэктомией лапароскопическая аппендэктомия может сократить время пребывания пациента в стационаре, уменьшить послеоперационную боль и раневые осложнения, но может привести к увеличению уровня внутрибрюшных абсцессов (Уровень А) [23].

 
Этапы операции: [1, 24]

 
1. Доступ:
а. Косой переменный («кулисный») Волковича-Дьяконова через точку Мак Бурнея.

2. Нижняя срединная лапаротомия
Показания:

  • выраженные технические трудности;
  • осложнение диффузным распространённым перитонитом;
  • ошибка в диагнозе.

3. Расширение оперативного доступа:

  • при разрезе по Волковичу-Дьяконова расширение операционного доступа производится по способу Богоявленского-Колесова: из нижнего угла разрез продолжается медиально с пересечением стенок влагалища прямой мышцы живота и отведением мышцы медиально;
  • срединный лапаротомный доступ при необходимости может быть продлен кверху или книзу.

 

Особенности выполнения операции:

  • растяжение отверстия в брюшине до нужного размера крючками недопустимо. Брюшина должна быть рассечена на необходимую длину острым путем;
  • при вскрытии брюшной полости необходимо обратить внимание на наличие и характер выпота в брюшной полости. Наличие желчного, калового или обильного гнойного выпота служит показанием к лапаротомии;
  • при обнаруженном несоответствии изменений червеобразного отростка клинике заболевания необходима дополнительная интраоперационная ревизия (терминальный отдел подвздошной кишки на предмет болезни Крона или дивертикула Меккеля, брыжейка илеоцекального отдела кишечника на предмет лимфатических узлов, пальпация и осмотр слепой кишки на предмет опухоли, осмотр правых придатков матки, пальпация мочеточников);
  • при вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия;
  • при выявленной гинекологической патологии и отсутствии данных за патологию червеобразного отростка аппендэктомия не показана;
  • при обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки;
  • обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка;
  • вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.
 

4. Мобилизация червеобразного отростка. Основание червеобразного отростка расположено у места слияния трёх продольных слоев мышечной оболочки слепой кишки.

 
Варианты аппендэктомии:

  • типичная;
  • ретроградная (если червеобразный отросток не выводится в рану).

7. Червеобразный отросток должен быть выделен полностью. Оставление хотя бы небольшой его части недопустимо.

 
8. Обработка культи червеобразного отростка:

  • погружной способ. Культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки «кисетным», «Z»-образным или узловыми швами);
  • лигатурный способ. Культю перевязывают лигатурой из нерассасывающегося материала (капрон) и не погружают (в детской практике, в эндохирургии).

В двух РКИ не было обнаружено отличительных различий при сравнении погружного и лигатурного способов по количеству раневых осложнений, сокращению койко-дней, послеоперационной лихорадки или внутрибрюшных абсцессов (Уровень С).

 
Показания к ревизии органов брюшной полости:

  • при остром простом аппендиците в брюшной полости обнаружен экссудат (геморрагический, желчный, гнойный, кишечный);
  • при невозможности интраоперационно обнаружить червеобразный отросток в типичном месте.

Ревизия брюшной полости выполняется из срединного доступа!

 
Показания к дренированию брюшной полости:

  • гангренозная форма воспаления отростка;
  • инфильтрация стенки слепой кишки и возможность несостоятельности швов, погружающих культю;
  • неполное удаление червеобразного отростка;
  • удаление отростка из инфильтрата или абсцесса;
  • ненадежный гемостаз;
  • технические трудности во время операции;
  • ретроградная аппендэктомия;
  • забрюшинное расположение отростка;
  • наличие другой патологии органов брюшной полости;
  • перитонит.
 

Предпочтение следует отдавать полихлорвиниловым и силиконовым дренажам. Дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала. Силиконовые дренажи могут находиться в брюшной полости до 5-6 суток. При дренировании брюшной полости дренажи вводят через отдельный разрез брюшной стенки.

 
Возможные варианты окончания операции:

  • зашивание брюшной полости наглухо;
  • зашивание брюшной полости наглухо и выведение дренажа через контрапертуру;
  • наложение первично-отсроченных швов (при местном гнойном перитоните, технических сложностях во время обработки культи червеобразного отростка, длительной и травматичной операции);
  • тампонирование раны марлевыми тампонами (при этом рану не зашивают или зашивают частично);
  • наложение лапаростомы (при разлитом гнойном перитоните).

 

Хирургическая тактика при патологии, выявленной во время выполнения операции по поводу острого аппендицита

 
Опухоль слепой кишки – правосторонняя гемиколэктомия. Вместе с тем объем операции зависит от операбельности опухоли, переносимости вмешательства и должен быть согласован с анестезиологом.

Дивертикул Меккеля – удаление дивертикула.

Гранулематозный колит (болезнь Крона) – операцией выбора является резекция пораженного участка кишки (срединная лапаротомия), интубация кишечника и дренирование брюшной полости.

Гинекологическая патология:

  • нарушенная внематочная беременность (с внутрибрюшным кровотечением) – удаление маточной трубы;
  • при трубной беременности с размерами плода менее 5 см без внутрибрюшного кровотечения выполняется органосохраняющая операция – продольная сальпинготомия;
  • разрыв кисты яичника – электроклазия кисты (при малых размерах кисты) или клиновидная резекция яичника (при больших размерах кисты);
  • перекрут кисты яичника – удаление кисты яичника;
  • разрыв большой ретенционной кисты яичника – энуклеация кисты;
  • пиосальпинкс – удаление маточной трубы;
  • подозрение на опухоль яичника – овариэктомия.

Если во время вмешательства (доступ в правой подвздошной области) обнаружена гинекологическая патология слева, выполняют нижнюю срединную лапаротомию и продолжают операцию.
При наличии необходимого оборудования и практических навыков предпочтение следует отдавать лапароскопическому устранению экстренной гинекологической патологии.
 

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде

 

Объем лечебных мероприятий зависит от течения послеоперационного периода.

При благоприятном течении, о чем свидетельствует постепенное улучшение самочувствия больного, нормализация температуры тела, пульса, состава крови, восстановление адекватной функции кишечника и т.д., целесообразен ранний активный двигательный режим. Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента, форму аппендицита и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев после ЛАЭ пациенты могут вставать и ходить через 6-8 часов после операции, при зашитой ране после ОАЭ – через 12-16 часов, а при открытой ране – через 12-16 часов с использованием брюшного бандажа.

Потребность в применении обезболивающих препаратов, как правило, не превышает двух суток.

Применение антибактериальных препаратов зависит от формы острого воспаления червеобразного отростка:

  • при катаральной форме острого аппендицита антибиотики не применяют (достаточно введения препарата до операции);
  • при флегмонозной их применяют в течение 24 часов;
  • при гангренозной форме, периаппендикулярном абсцессе, перитоните применяют антибактериальную терапию.

Через сутки после операции разрешают прием жидкой пищи, а с восстановлением функции кишечника – практически обычный пищевой режим (исключение составляют жирная, жаренная, острая пища, копчености, цельное молоко).

Если во время операции брюшная полость была дренирована, обязательно осуществляют контроль за объемом и характером отделяемого по дренажам. Сроки удаления дренажей зависят от цели и причин их установки. Если дренаж установлен для контроля за гемостазом, его удаляют через 16-24 ч после операции.
При осложненном аппендиците дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала.

При необходимости проводят профилактику тромбоэмболических осложнений. По показаниям проводят лечение сопутствующих заболеваний.
Швы снимают на 6-8 сутки, а при произведенной лапаротомии — на 10-12 день после операции. Выписку больных после ЛАЭ осуществляют на 2-5-е сутки, после открытой аппендэктомии – на 6-8-е сутки.

Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской. Удаленный макропрепарат подлежит гистологическому исследованию.

Критерии выписки:

  • Нормальная температура тела;
  • Нормальные показатели лабораторных анализов;
  • Отсутствие серьезных осложнений при заживлении операционной раны.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

    1. 1. Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство)
      /Р.Л. Ахметшин, А.а. Болджиар, П.А. Болджиар и др.; под ред. П.Г. Кондратенко, В.И. русина. – Донецк, 2013. – 720 с.
      2. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-15.
      3. Andersson R.E. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. 2004;91:28-37.
      4. American College of Radiology. Palpable abdominal mass. 2006. http://acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/GuidanceResources.aspx (last accessed 8 February 2010).Choi D, Park H, Lee YR, et al. The most useful finding for the diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT. ActaRadiol. 2003;44:574-582.
      5. Ceydeli A, Lavotshkin S, Yu J, et al. When should we order a CT scan and when should we rely on the results to diagnose an acute appendicitis? CurrSurg. 2006;63:464-468.
      6. Puylaert JB. Imaging and intervention in patients with acute right lower quadrant disease. BaillieresClinGastroenterol. 1995;9:37-51.
      7. Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002;225:131-136.J.F.Y.Lee, C.K.Lee, C.K.Leow, P.B.S. LaiandW.Y.Lau. Appendicitis In The Elderly. //Australian and new Zealand journal surgery. 2000:593-596.
      8. Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J Gastrointest Surg. 2007;11:1417-1421.
      9. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дисс. … канд. мед.наук. — М.; 1996.
      10. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. AnnInternMed. 2004;141:537-546.
      11. Mohamed А.,Bhat N. Acute Appendicitis Dilemma of Diagnosis and Management. //The Internet Journal of Surgery. 2010 Volume 23 Number
      12. Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J GastrointestSurg. 2007;11:1417-1421.
      13. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-564.
      14. Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 1988.
      15. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. — Практическая медицина, 2010. — № 8.
      16. Коркан И.П. Диагностическая лапароскопия у беременных. — Хирургия, 1992. — № 2. — С. 63-66.
      17. Brown JJ, Wilson C, Coleman S, Joypaul BV. Appendicitis in pregnancy: an ongoing diagnostic dilemma. ColorectalDis. 2009;11:116-22.
      18. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Los Angeles (CA): Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES); 2011. 31 p. [185 references].
      19. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2):133-64. [189 references].
      20. Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger et al., Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, ASHP report, Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283.

      21. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2):133-64. [189 references] PubMed External Web Site Policy. .
      22. Humes D, Speake W, Simpson J. Appendicitis. Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group Ltd, 2006.
      23. Sauerland SR, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
      24. Стандарты диагностики и лечения. Новосибирск, 2005. – 38 с.

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой:

 
 
Кыргызская Республика, 720044, г. Бишкек, Национальный хирургический центр,
ул. И.Абдраимова, д. 25 Калжикеев Абдрасул Мусатаевич тел.: 0550055755
e-mail: shadykanov.kairat@mail.ru

Руководители рабочей группы

Ф.И.О. Должность
Калжикеев А.М. к.м.н., зав. отделением хирургии кишечника НХЦ, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии
КГМА им. И.К. Ахунбаева
Эгенбаев Р.Т. Ученый секретарь НХЦ, к.м.н.

 

Ответственные исполнители

Ф.И.О. Должность
Джайлобаев Т.А. врач отделения хирургии кишечника НХЦ
Кудайбергенов Т.И. ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной
хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева
Мурзакалыков К.И. врач отделения хирургии кишечника НХЦ
Ибраев Д.Ш. врач отделения хирургии кишечника НХЦ
Боркошев Н.Т. врач отделения хирургии кишечника НХЦ
Калжикеев А.А. врач-интраскопист консультативно-диагностического отделения
Шадыканов К.Ч. клинический ординатор НХЦ

 

Медицинские рецензенты внутренние

Ф.И.О. Должность
Уметалиев Ю.К. д.м.н., профессор ассистент кафедры госпитальной хирургии с
курсом оперативной хирургии имени академика Мамакеева М.М.
Ниязов Б.С. д.м.н., профессор зав.кафедрой КГМИ ПП И ПК
Оморов Р.А. д.м.н., профессор, член – корр. НАН КР, зав.каф. факультетской
хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева
Мадаминов А.М. д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии КРСУ

 

Медицинские рецензенты внешние

Ф.И.О. Должность
Лукас Вайленманн Медицинский консультант общей практики и консультант по неотложной медицинской помощи, учебно-тренировочный центр
неотложной помощи, КГМИПиПК
Камбаралиева Б. клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств, проект «Сити Хоуп Интернешнл»

 

Методологическая экспертная поддержка
Барыктабасова Б.К. — к.м.н., консультант отдела доказательной медицины МЗ КР, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине

 
В процессе апробации и рецензирования клинического протокола были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.
После апробирования и получения комментариев, рецензий данный клинический протокол был утвержден Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Шкала уровней доказательности

 
А		 Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты
которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
 

 
В
  • Высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или
  • Высококачественное когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или
  • РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
 
C
  • Описания серии случаев или
  • Неконтролируемое исследование или
  • Мнение экспертов.
 

Декларация конфликта интересов

 
Перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики острого аппендицита.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник
  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература


Тарасов А.Д.

1

Мовчан К.Н.

1

Киприянов В.С.

1

Боголюбов М.В.

1

Русакевич К.И.

1

1 СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»

Рассматривается клиническое наблюдение осложненного острого аппендицита (ОА). Проанализированы трудности дифференциальной диагностики данного заболевания. Подчеркивается приоритетная значимость клинических методов обследования пациентов в исключении заболеваний группы «острый живот» в случаях абдоминального болевого синдрома как на этапах оказания медицинской помощи амбулаторно и службой скорой (неотложной) медицинской помощи, так и в условиях обследования пациента в специализированном стационаре, в том числе инфекционного профиля. Затронуты вопросы экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи в случаях лечения больных осложненным острым аппендицитом. Показано, что условия для ошибок диагностики острого аппендицита нередко формируются при игнорировании сведений о клинической картине заболевания и предпочтении в процессе клинического мышления данным специальных методов обследования пациентов.

острый аппендицит

диагностика

1. Багненко С.Ф. Анализ летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у пожилых и престарелых больных / С.Ф. Багненко, В.Ф. Озеров, В.А. Негрей // Мед. акад. журн. – 2003 а. – Т. 3, № 2, прил. 3. – С. 18–19.

2. Ошибки, осложнения, летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости / А.В. Федоров, В.П. Земляной и др. – СПб.: ЭФА, 2000. – 162 с.

3. Проблемы острого живота: (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.Н. Мовчан и др. – СПб.: Полиграф. искусство, 2003. – 174 с.

4. Проблемы острого живота: (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е. Борисов, К.Н. Мовчан, В.Ф. Озеров и др. – 2-е изд., доп. – СПб.: СПБ МАПО, 2004. – 174 с.

5. Ермолов А.С. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии. / А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев // Хирургия. – 2007. – № 7. – С. 57–59.

6. Ефименко Н.А. Острый аппендицит: дифференциальная диагностика и лечебная тактика / Н.А Ефименко, В.Е. Милюков, А.И. Сахаров. – М.: Глав. воен. клинич. госпиталь им. Н.Н. Бурденко, 2004. – 109 с.

7. Колесов В.И Клиника и лечение острого аппендицита. – Л.: Медицина, 1972. – 343 с.

8. Королев М.П. Острый аппендицит – хирургическая или социальная проблема? / М.П. Королев, Д.Н. Бойко, О.Л. Макарова, Л.И. Левина // Скорая мед. помощь. – 2004. – Т. 5, № 3. – С. 32–33.

9. Заболевания червеобразного отростка и слепой кишки / А.А Курыгин, С.Ф. Багненко, Ал.А. Курыгин, Г.И. Синенченко. – СПб.: А.Н. Индиенко, 2005. – 259 с.

10. Русанов А.А. Аппендицит . – Л.: Медицина, 1979. – 173 с.

11. Уханов А.П. Причины летальности при остром аппендиците // Хирургия. – 1989. – № 2. – С. 17–21.

12. Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачевцева М.А. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: Структура, результаты и перспективы применения: информационные материалы. – СПб.: Копи-Р, 2007. – 65 с.

Острый аппендицит продолжает занимать одну из ведущих позиций среди заболеваний населения из группы «острый живот» [1–6]. В большинстве случаев вопросы верификации и лечебной тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (ОХЗОБП) оказываются решаемыми. Однако у некоторых пациентов ошибки в диагностике острого воспалительного процесса в червеобразном отростке могут оказываться роковыми [1, 11]. Чаще всего так происходит при атипичных проявлениях ОА, неправильной интерпретации клинических данных и при несвоевременном использовании специальных методов обследования пациентов [4, 7–10]. Сложности в диагностике этого заболевания сохраняются, несмотря на обследование и лечение пациентов даже в условиях специализированных многопрофильных клиник.

Материалы и методы исследования

Проанализированы основные статистические данные Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра (СПб МИАЦ), отражающие параметры деятельности специалистов медицинских учреждений Санкт-Петербурга по оказанию медицинской помощи больным ОХЗОБП. Общее число ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь при ОХЗОБП в 2010 году в Санкт-Петербурге, составило 350. При ОА показатели послеоперационной летальности традиционно не превышают значение 0,22 % вне зависимости от коечной мощности медицинских учреждений. Однако в некоторых стационарах в 2010 году данный показатель достигал 1 % случаев. Последнее, как правило, объясняется ошибками в верификации ОА. Примером этому служит следующее клиническое наблюдение.

Пациент Г., 25 лет, житель Санкт-Петербурга заболел внезапно, через неделю после поездки в Западную Европу: отмечал боль в эпигастрии, тошноту, трёхкратно происходила рвота, беспокоил озноб. Самостоятельно промывал себе желудок, принимал левомецитин, но-шпу. Эффекта не отмечено. Осмотрен врачём отделения скорой медицинской помощи (СМП) городской поликлиники по месту жительства. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Особенностей стула и диуреза нет. Параметры ЭКГ в пределах нормы. Заподозрено обострение хронического гастрита. Ротавирусная инфекция? Выполнена инъекция церукала (2,0 мл). Рекомендованы: консультация и лечение на дому под контролем терапевта по месту жительства.

Через сутки целенаправлено осмотрен участковым врачом поликлиники на основании сообщения специалистов бригады СМП, осуществлявшей оценку состояния больного дома накануне. Пациент жаловался на тошноту, рвоту, слабость, боли в животе (в правой его половине). Отмечено повышение температуры тела до 38,1 °С. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычного цвета, периферические лимфоузлы не увеличены. АД – 110/80 мм рт. ст. При аускультации легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации не напряжен, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, правом подреберье и в пупочной области. Печень не увеличена. Симптом Ортнера отрицательный. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. Стула не было. Мочеиспускание безболезненное. Цвет мочи обычный. Для исключения синдрома раздраженной кишки и дискинезии кишечника выполнены клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, посев испражнений на возбудители брюшного тифа, иерсинеоза, сальмонеллёза. Назначено лечение: диета, энтерофурил 200 мг в сутки, полифепан 1 табл.×3 раза в сутки, мезим форте 1 табл.×3 раза в сутки. Подобная терапия осуществлялась два дня.

На 4-е сутки заболевания у пациента сохранялись повышенная температура тела (от 37,5 до 38,0 °С), слабость и боль в правой половине живота (в основном в правом подреберье и гипогастрии). Рвоты и стула не было. Пульс – 84 уд./мин. Со стороны органов грудной клетки – без патологии. При исследовании живота, последний не напряжен, мягкий. Печень не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Данные анализа крови: лейкоциты – 12,2∙109/л, эритроциты -5,4∙1012/л, гемоглобин 146 г/л, билирубин общий 26,62 мкмоль/л, прямой 5,93 мкмоль/л (при норме до 3,4 мкмоль/л). При исследовании мочи: уробилиноген – 68 мкмоль/л, билирубин – 10 мкмоль/л. Заподозрен острый вирусный гепатит на фоне лихорадки неясного генеза. Санитарным транспортом доставлен в стационар инфекционного профиля.

При осмотре специалистов инфекционной больницы отмечались общая слабость, вздутие живота, желудочный дискомфорт. Общее состояние пациента расценено как средней степени тяжести. Температура тела 36,6 °С. Пульс 74 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Границы сердца и легких – в норме. При аускультации легких: дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца звучные. Язык влажный. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в околопупочной области. Расстройств стула не отмечено. Состояние больного расценено как острый гастроэнтерит, дискинезия желчевыводящих путей? Назначены инфузионная и антибактериальная терапия (фторхинолоны), щелочное питье. Обследование спланировано в формате исключения/подтверждения диагноза вирусного гепатита.

В дальнейшем, изучив историю развития и течения заболевания специалисты инфекционного стационара посчитали, что больной переносит норовирусную инфекцию, при этом также полагали, что т.к. норовирусные энтероколиты протекают в виде микст-инфекции, у таких пациентов констатируется бактериальный компонент, который в 80 % случаев обусловливает необходимость назначения антибиотиков. Антибактериальная терапия проводилась и у данного больного.

В течение 5-и суток заболевания живот пациента при пальпации сохранялся мягким, безболезненным. Симптомов раздражения брюшины не было. Стула не было. Состояние рассматривалось как острый гастроэнтерит. Осуществлялось консервативное лечение.

В последующие несколько дней больной жаловался на невыраженную слабость, повышение температуры тела (по вечерам – до 38,4 °С), периодические боли в правой половине живота. Последний при пальпации оставался мягким, без болезненных ощущений, хотя реакция при исследовании правых отделов брюшной полости сохранялась. Симптомов раздражения брюшины не было. Стул и диурез – без особенностей.

С 8-х по 10-е сутки заболевания пациент жалоб не предъявлял, температура тела сохранялась нормальной. Общее состояние расценивалось как удовлетворительное. Тахикардии не отмечено. Пульс – 74–76 уд. в мин. Живот при пальпации оставался мягким, слегка безболезненным в правых отделах. Стул и диурез – без изменений. При УЗИ брюшной полости выявлена гепатомегалия. В это же время при исследовании крови: лейкоциты – 7,2∙109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 6 %.

Оснований показывать пациента хирургу инфекционисты не находили, поскольку в инфекционной больнице больной не жаловался на боли в животе.

Через 7 суток лечения в инфекционном стационаре по поводу норовирусной инфекции пациент выписан под наблюдение врачей по месту жительства. К моменту выписки из инфекционной больницы отмечена нормальная температура и пациент не предъявлял никаких жалоб. Признан трудоспособным.

На следующий день после выписки из инфекционной больницы больной вновь был вынужден обратиться к специалистам поликлиники по месту жительства, т.к. его беспокоили неинтенсивные боли внизу живота. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – в норме, аппетит сохранен. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Тоны сердца ритмичные. Пульс 76 уд./мин. Дыхание – везикулярное. Печень увеличена, выступает на 1 см ниже реберной дуги. Физиологические отправления в норме. По мнению осматривающих больного специалистов амбулаторного этапа на фоне реконвалесценции нельзя было исключить острый гастроэнтерит. Рекомендованы: диета, бифиформ – 2 раза в сутки, ревит – 3 раза в сутки, биохимическое исследование крови и ее тестирование на маркеры вирусного гепатита.

На следующий день осмотрен врачем общей практики поликлиники по причине сохраняющихся болей в мезогастрии, повышения температуры тела до 38,3 °С. На туалетной бумаге в конце дефекации замечал кровь алого цвета. Общее состояние – удовлетворительное. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 118/68 мм рт. ст. Пульс 72 уд./мин. Живот при пальпации мягкий. Отмечается выраженная болезненность при пальпации живота, преимущественно в правых отделах. Симптомы Ровзинга, Бартомье – Михельсона отрицательны. Выставлен диагноз: острый гастроэнтерит, субремиссия; острая респираторная вирусная инфекция? анальная трещина? Назначено лечение на дому: бифиформ, поливитамины, флемоксин – солютаб 500 мг×3 раза в сутки. Рекомендованы осмотры заведующего отделением, хирурга, инфекциониста. В этот же день осмотрен заведующим отделением, который согласившись с диагнозом, рекомендовал исключить острую респираторную вирусную инфекции (ОРВИ).

На 12-е сутки заболевания осмотрен хирургом поликлиники, констатировавшим у больного острый гастроэнтероколит, острую анальную трещину, внутренний геморрой в фазе обострения. Рекомендовано лечение: детралекс, свечи « Релиф». В плане обследования – ректороманоскопия и консультация проктолога. В этот же день осмотрен инфекционистом. Состояние признано удовлетворительным. Живот участвует в дыхании, при пальпации – мягкий, констатируется умеренная болезненность в положении по Гроту. Сигмовидная кишка не спазмирована, безболезненна. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Заключение инфекциониста: рецидив острого гастроэнтерита, геморрой, дисбактериоз кишечника. Рекомендовано: посев кишечного содержимого на дизгруппу, выполнение УЗИ брюшной полости и фиброгастродуоденоскопии. Назначены дюспаталин, бифиформ, поливитамины.

На 13-е сутки от начала заболевания по причине неинтенсивных болей в пояснице справа с иррадиацией в паховую область, которые, по мнению больного, периодически стали беспокоить еще несколько суток назад, осмотрен врачом отделения СМП поликлиники. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела: 37,9 °С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Пульс – 79 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика сохранена. Мочеиспускание до 4 раз в день, безболезненно. Поколачивание в пояснице справа несколько болезненно. Заподозрено развитие острого пиелонефрита справа. После инъекции дротаверина (2 % – 2,0) боль стала менее интенсивной. В дальнейшем наблюдался участковым врачом.

В этот же день для осмотра больного приглашены уролог и хирург частной клиники. Так как не представлялось возможным исключить диагноз острого пиелонефрита и для целенаправленного обследования на предмет подтверждения острой хирургической патологии органов брюшной полости пациент госпитализирован в одну из многопрофильных больниц города, оказывающей медицинскую помощь в неотложном порядке.

В стационаре предъявлял жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, температуру тела до 38,0 °С. При осмотре дежурного уролога общее состояние расценено как средней тяжести, пульс 80 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в дыхании, умеренно болезненный в околопупочной области и по правому флангу. Мочеиспускание учащено. При поколачивании поясницы справа отмечалась иррадиация боли в правое подреберье и в эпигастрий. При УЗИ почек патологии не выявлено. Наличие острого урологического заболевания не отвергнуто. Однако дежурный хирург обратил внимание на сухость и обложенность языка пациента; умеренную болезненность во всех отделах мягкого живота и слабоположительные симптомы раздражения брюшины на фоне слабо выслушивающейся перистальтики. Выполнены дополнительные исследования. При общеклиническом анализе крови: эритроциты 5,43∙1012/л, гемоглобин 150 г/л, лейкоциты – 11,3∙109/л, нейтрофилы – 73 %, палочкоядерные нейтрофилы – 12 %, лимфоциты – 8 %, моноциты – 7 %. СОЭ – 3 мм/ ч. При биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,68 ммоль/л, креатинин – 77 ммоль/л, общий белок – 81 г/л, АсАТ – 13 МЕ/л. При рентгенографии грудной клетки – патологических изменений не выявлено, однако во время обзорной рентгенографии живота – отчетливые горизонтальные тонкокишечные уровни жидкости. Во время УЗИ брюшной полости отмечены раздутые петли кишок с большим количеством жидкости, свободная жидкость в полости брюшины. Заподозрен перитонит.

Выполнена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости до 500,0 мл выпота, петли тонкой кишки раздуты, гиперемированы. В правой подвздошной области выявлен инфильтрат. При попытке разделения органов, вовлеченных в инфильтрат, отмечено поступление густого гноя. Осуществлена конверсия (средне-срединная лапаротомия). В брюшной полости вскрыт абсцесс (200,0 мл). Его источник – деструктивноизмененный червеобразный отросток с перфорацией на верхушке. В левом поддиафрагмальном пространстве выявлен еще один инфильтрат. При разъединении составляющих его органов выделилось до 150 мл густого гноя. Полости абсцессов санированы. Осуществлена типичная аппендэктомия. Вследствие кровотечения из селезенки, оказавшейся стенкой поддиафрагмального абсцесса на участке 3,0×5,0 см, и безуспешности попыток достижения устойчивого гемостаза выполнена спленэктомия. Операция завершена назогастроинтестинальной интубацией, санацией и дренированием брюшной полости.

С учетом интраоперационных данных сформулирован диагноз основного заболевания: гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный формированием межкишечного и поддиафрагмального абсцессов.

В первые сутки послеоперационного периода в связи с активным поступлением крови по дренажам из брюшной полости выполнена релапаротомия. При ревизии брюшной полости в левом поддиафрагмальном пространстве в области ножки селезенки обнаружен сгусток крови до 250 мл. Последний удален. Культя ножки селезенки прошита. Других источников кровотечения в брюшной полости не выявлено. Осуществлено ее промывание, осушение и дренирование.

В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась поликомпонентная (антибактериальная, гемостатическая, гемотрансфузионная) интенсивная терапия. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е сутки после релапаротомии. Швы с раны передней брюшной стенки сняты на 12 сутки после операции.

На 19-е сутки послеоперационного периода пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Через 47 суток от начала заболевания признан трудоспособным.

Результаты исследования и их обсуждение

Очевидно, что диагноз ОА пациенту своевременно поставлен не был. При патологоанатомическом исследовании удаленного конгломерата размерами 9×3×4 см установлено, что инфильтрат представлен в основном жировой тканью (сальник), с прослойками фиброзной (хрящевидной плотности) соединительной ткани. Стенка червеобразного отростка (диаметр последнего чуть менее 1,0 см) резко уплотнена. Микроскопически признаки гангренозного процесса в червеобразном отростке не выявлены. Однако верифицирован выраженный флегмонозный процесс с классической картиной нейтрофильной инфильтрации и с поражением окружающей ткани, массивным разрастанием соединительной ткани. Последнее, как полагают патологоанатомы, обычно отмечается на фоне массивной антибиотикотерапии. Диагноз, сформулированный патологами: хронический аппендицит с элементом флегмонозного характера. По мнению патоморфологов, процесс следует рассматривать как подострый аппендицит с пролонгированным течением и гнойным поражением окружающей клетчатки. При исследовании селезенки выявлены умеренные признаки гиперплазии её пульпы и периспленит с наложениями эритроцитов, что свидетельствует о состоявшемся кровотечении. В целом, по мнению патологов, процесс длился не менее 3 недель. Он представлен как зрелой, так и незрелой соединительной тканью. Верифицирована пролиферация грануляционной ткани разной степени зрелости. Визуализированы как более фиброзированные, так и более клеточные участки, пропитанные гноем по типу классического флегмонозного процесса с периаппендикулярным абсцессом. В целом при гистологическом исследовании обнаруживались как выраженный склероз, так и флегмонозный процесс. Таким образом, по данным патоморфологического исследования можно полагать, что изменения в брюшной полости сформировались у пациента еще при его пребывании в инфекционном стационаре и даже ранее.

Несмотря на то, что исход для больного оказался благополучным, можно констатировать несомненные дефекты оказания пациенту медицинской помощи.

Прежде всего нельзя забывать о том, что острый аппендицит многолик, часто не имеет специфической картины, а это обстоятельство как раз и не учитывалось осматривающими больного медицинскими работниками. Специалисты, участвовавшие в лечебно-диагностическом процессе, как-то забыли, что, по образному выражению И.И. Грекова, острый аппендицит представляет собой «хамелеоноподобное» заболевание.

Врачам первого контакта, вероятно, прежде всего следовало бы отвергнуть одно из самых частых заболеваний органов брюшной полости – острый аппендицит. Однако это сделано не было. На всех этапах обследования пациента, несмотря на то, что специалисты, отойдя от правила о том, что клиническая картина заболевания первична, а всё остальное – вторично, даже не приглашали хирургов, хотя и думали об ОХЗОБП. В данном случае медицинские работники отдавали приоритет специальным методам обследования, что оказалось роковым. Можно осуществлять и применять многочисленные лабораторные (в частности, ПЦР), инструментальные (в частности – УЗИ, КТ) и другие специальные методики диагностики, однако сохранение боли в животе (как основного клинического признака неблагополучия со стороны органов брюшной полости) должно поддерживать стремление врачей любых специальностей на диагностический поиск острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Оценивая действия врача первого контакта, нельзя не обратить внимание на возможно и правильную, но явно переоцененную значимость инфекционного компонента. Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе нельзя оценивать иначе, как ненадлежащее – V класс по В.Ф. Чавпецову [12].

Что касается этапа оказания медицинской помощи в инфекционной больнице, то, по мнению ее специалистов, клиническая картина заболевания вполне укладывалась в норовирусную инфекцию. У больного при поступлении в инфекционный стационар констатирован лейкоцитоз, явления которого быстро регрессировали. К моменту выписки из инфекционной больницы у пациента отмечена нормальная температура и не было жалоб. Специалисты в области инфекционных болезней считают, что пациент после лечения по поводу норовирусной инфекции выписан практически здоровым человеком и оснований показывать его хирургу не было, т.к. в инфекционной больнице больной не жаловался на боли в животе. Сложилось полное впечатление, что больной перенёс норовирусную инфекцию, от которой вроде бы поправился, и оснований задерживать пациента в инфекционной больнице не было. Инфекционисты не исключают, что ОА у больного развился постфактум, после выписки из инфекционной больницы на фоне отягощенного морбидного фона, а недостатком вменяют себе то, что после норовирусной инфекции больному было показано диспансерное наблюдение, что не было осуществлено.

Ошибкой специалистов инфекционной больницы, вероятно, следует считать и назначение фторхинолонов при подозрение на гепатит, что было основным подозрением врача, направившего больного в стационар. Фторхинолоны в инфекционной больнице, по мнению специалистов, назначались потому, что была уверенность в развитии у пациента диареи вирусной природы, о чем лабораторно было констатировано чуть позже. Инфекционисты отмечают, что антибиотики назначались не в день поступления, а через 2–3 дня после получения положительных результатов ПЦР.

Пациент выписан из инфекционного стационара, получая антибиотики. Вместе с тем нельзя не пройти мимо того факта, что назначение антибактериальной терапии, несомненно, повлияло на клиническую картину острого аппендицита. Несмотря на обследование и лечение пациента в стационаре (даже инфекционного профиля), вероятно, нельзя с происшедшей легкостью безапелляционно судить о выздоровлении пациента и тем более об отсутствии у него признаков ОХЗОБП, так как уже через день после выписки из больницы больного беспокоили боли в мезогастрии и отмечалось повышение температуры тела до 38,3 °С, т.е. с прекращением антибиотикотерапии признаки заболевания появились снова. В целом тактику инфекционистов, очевидно, нельзя признать безаппеляционно верной прежде всего в плане назначения наркотиков и антибиотиков больному, при обследовании которого были веские подозрения на «острый живот». Оценку оказания медицинской помощи в инфекционной больнице нельзя признать иной, как V класс ненадлежащего оказания медицинской помощи по В.Ф. Чавпецову.

Особой оценке подлежат действия хирурга, осматривавшего пациента после его выписки из инфекционной больницы. Очевидно, что болезненность в околопупочной и правой боковой области живота, выделения алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов не позволяют считать, что эти симптомы заболевания развились далеко не в течение суток после выписки из инфекционной больницы. И тем не менее хирург поликлиники счел необходимым назначить пациенту диету, соблюдение ограничительного (в плане подвижности) режима, препараты системного (детралекс) и местного (свечи «Релиф») лечения.

Хирург поликлиники слишком много внимания сосредоточил на изменениях со стороны прямой кишки, не думая о возможности неблагополучия со стороны органов брюшной полости. Хирург не учел того обстоятельства, что пациента уже две недели беспокоят боли в животе, а накануне (при осмотре терапевта) констатирована температура тела, достигающая 38,3 °С и сопровождающаяся болями в мезогастрии. Хирург не уточнил характер болей в животе, исключив только перитонеальные симптомы, и ограничился назначением пациенту только ректальных свечей, не уделяя внимания болезненности в правой подвздошной области и не уточнив наличие или отсутствие аппендикулярных симптомов.

Анализируя алгоритм диагностического поиска на этапе, предшествующем хирургическому лечению, нельзя не отметить, что наблюдавшие больного специалисты даже при признаках пареза кишечника все же придерживались точки зрения о нехирургической природе заболевания и направили пациента в стационар с диагнозом «острый пиелонефрит». При этом очевидно, что при подозрении у молодого человека острого заболевания правой почки необходимо было прежде всего выявить возможные причины данного патологического состояния (аномалии развития и строения почек, камни в них и др.). В инфекционном стационаре при установлении диагноза «обострение хронического пиелонефрита» не проводилось никаких дополнительных исследований по этому поводу.

Несомненно, что при проведении диагностического поиска специалисты в первую очередь стремятся исключить самое часто встречаемое ОХЗОБП – острый аппендицит. Как это ни парадоксально, но в представленном наблюдении никто из врачей, осматривающих пациента, об острой патологии червеобразного отростка не подумал, несмотря на то, что признаки неблагополучия со стороны органов живота при обследовании пациента несомненно отмечались.

В стационаре, где оперирован больной, хирурги столкнулись с нестандартной ситуацией запущенного осложненного ОА. Операция выполнена пациенту на фоне разлитого перитонита с формированием двух абсцессов. Выделение червеобразного отростка осуществлялось из инфильтрата. При операции оказались поврежденными органы. В послеоперационном периоде выполнялась релапаротомия, обусловленная кровотечением. Очевидно, что констатируемые интра- и послеоперационные осложнения – следствия ненадлежащего оказания больному медицинской помощи на предыдущих ее этапах.

Заключение

В настоящее время использование неинвазивных (прежде всего лучевых) технологий и лапароскопической техники значительно облегчает постановку диагноза при таком заболевании, как острый аппендицит. В Санкт-Петербурге в последние 20 лет уровень регистрации случаев острого аппендицита снизился с 12 до 4 тысяч, т.к. появились новые возможности верификации и правильного учета наблюдений данной патологии. Однако, оценивая эти параметры с позиции организации лечебно-диагностического процесса, практикующие врачи не должны забывать классический алгоритм клинического обследования и лечения пациентов с диагнозом «острый аппендицит». Игнорирование этого правила обусловливает неудачи оказания медицинской помощи больным при остром животе. Представленное наблюдение – одно из напоминаний об этом.

Рецензенты:

Акимов В.П., д.м.н., исполняющий обязанности заведующего кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;

Кащенко В.А., д.м.н., заместитель главного врача по хирургической работе, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 07.05.2013.

Библиографическая ссылка

Тарасов А.Д., Мовчан К.Н., Киприянов В.С., Боголюбов М.В., Русакевич К.И. О СОХРАНЯЮЩИХСЯ СЛОЖНОСТЯХ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5-2.
– С. 421-426;

URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31632 (дата обращения: 25.06.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Возможно, вам также будет интересно:

  • Ошибки при диагностике апикальных периодонтитов
  • Ошибки при диагнозе меланома
  • Ошибки при депиляции сахарной пастой
  • Ошибки при депиляции пленочным воском
  • Ошибки при депиляции горячим воском

    • Понравилась статья? Поделить с друзьями:
    0 0 голоса
    Рейтинг статьи
    Подписаться
    Уведомить о
    guest

    0 комментариев
    Старые
    Новые Популярные
    Межтекстовые Отзывы
    Посмотреть все комментарии