Ошибки при диагностике рака кишечника

Быстрая и надежная диагностика злокачественных новообразований — одна из основных задач современной онкологии. На поздней стадии многие опухоли выявляются достаточно просто, но прогноз в этом случае чаще всего оказывается неблагоприятным. Основные трудности для диагностики представляют именно ранние или редкие формы онкологических заболеваний, при которых симптомы еще отсутствуют, а опухоль при этом активно растет и метастазирует.

Вне зависимости от того, на какой стадии заболевания врачам удалось установить диагноз, известие о наличии онкологического заболевания, как правило, оказывается шоком для самого пациента и его близких.

Чтобы сократить время, необходимое для назначения оптимального лечения (а значит, в конечном счете, улучшить прогноз), следует убедиться в том, что лечащий врач достаточно компетентен и способен в сжатые сроки определить необходимый объем диагностических исследований.

Насторожиться следует в случаях, когда врач не может однозначно и просто описать имеющуюся проблему и предлагает, например, провести хирургическую операцию для диагностики или, напротив, предлагает лечение без обследования, не объясняя, какими средствами и с какой целью будет проводиться терапия.

В этих случаях рекомендуется обратиться к другому онкологу для уточнения диагноза и получения так называемого «второго мнения». В распоряжении врачей, работающих в современных клиниках, сегодня имеется широкий арсенал средств для диагностики и лечения онкологических заболеваний, важно лишь правильно выбрать место лечения и доктора, который обладает достаточной квалификацией для того, чтобы разобраться в проблемах конкретного пациента.

Также следует отметить, что лечение в специализированных медицинских центрах, работающих по самым современным протоколам, может оказаться более эффективным, нежели терапия по месту жительства, поскольку выбор препаратов для химиотерапии (равно как и других методов лечения) в таких клиниках, как правило, существенно шире.

Подозрение на рак — обследование

Для обследования пациента с подозрением на онкологическое заболевание или больного, диагноз которого уже установлен, но вызывает сомнения, могут применяться различные методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Лабораторные общеклинические анализы показывают в основном неспецифические изменения. Особенно важны в онкологической практике показатели периферической крови и костного мозга, а именно — эритропоэз и изменения лейкоцитарной формулы. До 70–80% случаев рака сопровождаются гипохромной анемией с изменением формы и размеров эритроцитов. Количество лейкоцитов и степень их зрелости при разных заболеваниях значительно варьируют — от лейкопении до лейкоцитоза.

Рентгенодиагностика занимает одно из ведущих мест в онкологии, ее методы постоянно совершенствуются. Компьютерная, магнитно-резонансная томография и исследования с контрастом позволяют обнаружить опухоль и метастазы даже при небольших размерах.

Благодаря эндоскопическим методам можно провести детальный осмотр новообразования в полостях и полых органах, а также взять кусочек ткани на биопсию.

УЗИ чаще всего применяют в диагностике опухолей щитовидной и молочной желез, малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей, лимфатических узлов. Это доступный и простой метод, чувствительность которого может достигать 90%. Под контролем УЗИ проводят аспирационную биопсию опухолей.

Гистологическое и цитологическое исследования позволяют установить морфологический диагноз, степень злокачественности процесса и выбрать подходящую тактику ведения пациентов. Без них в онкологии невозможно установить окончательный диагноз. Для обнаружения атипичных клеток на гистологический анализ берут кусочек ткани, полученный при биопсии или в ходе операции. Для цитологического исследования используется клеточный материал. На цитологии под микроскопом с высокой разрешающей способностью исследуют материал, полученный путем аспирации или отслаивания (эксфолиации) клеток. Его специально концентрируют, чтобы увеличить количество клеток в объеме материала. Его фиксируют, окрашивают и изучают под микроскопом на предмет атипичных клеток. Это позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными опухолями.

Уточняющие методы обследования

Существует ряд обследований, которые помогают уточнить онкологический диагноз в сомнительных случаях.

Иммунодиагностика позволяет обнаружить антигены опухолевых клеток, которые отличаются от нормальных клеточных антигенов. Кровь и моча пациента содержат опухолевые маркеры, их выявляют при помощи реагентов, содержащих специальные антитела, при реакции ИФА. Наибольшую практическую ценность имеют такие антигены, как α-фетопротеин, PSA, СА-125, раково-эмбриональный антиген, хорионический гонадотропин, трофобластический В-глобулин. 

Уточняющие онкологический диагноз обследования чаще всего сложные и дорогостоящие, поэтому не применяются массово в качестве скрининга. Но они обладают высокой точностью и в спорных ситуациях помогают врачу поставить верный диагноз. Уточняющая диагностика необходима не для удовлетворения академического интереса лечебного учреждения или врача, она призвана разрешить серьёзные сомнения в диагнозе, которые не отмели традиционные и не столь дорогие исследования. Возможно, с её помощью удастся разрешить вопрос «рак или не рак» или подобрать лучшее – оптимальное лечение опухоли. В любом случае эти исследования – крайняя необходимость, без которой невозможно решить важнейший для жизни вопрос, и тогда цена процедуры – вопрос совсем не главный.

Важен комплексный подход к диагностике, когда на начальном этапе выполняется стандартное и утверждённое клиническими рекомендациями обследование, а далее, по мере необходимости – крайней диагностической необходимости, поэтапно проводятся дополнительные исследования. Не все сразу, а только после тщательного анализа информативности предыдущего этапа. Перед каждым обследованием врач должен рассказать, на какие важные для пациента вопросы он надеется получить ответ, какие варианты ответов возможны, какие трактовки результатов удовлетворят его и помогут пациенту скорее начать лечение.

Можно назначать всё известное науке, используя всю установленную в медицинском центре аппаратуру, но также можно делать только необходимое, в оптимальном объёме и в разумные сроки. Стоимость процедур очень важна, но не важнее жизни. Наша клиника может предложить оптимальный подход во всём – и в диагностике, и в лечении, тем более что у нас есть всё, что позволит сделать это быстро и очень качественно.

Рак кишечника имеет второе название – колоректальный рак. Злокачественные новообразования чаще развиваются в прямой, сигмовидной, нисходящей и восходящей кишке. Реже патологию выявляют в поперечной, слепой кишке, аппендиксе и тонком кишечнике. В Юсуповской больнице раннюю диагностику рака кишечника проводят с помощью новейших диагностических процедур и точных методов лабораторной диагностики.

Причины возникновения рака кишечника

Какой бывает рак в кишечнике

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10), рак кишечника разделяют на следующие основные виды:

В злокачественную опухоль может переродиться доброкачественное новообразование – аденома кишечника. Она образуется у пациентов, которые страдают хроническим колитом, язвой или гастритом. В кишечнике образуются и другие доброкачественные новообразования: полипы, фибромы, липомы, ангиомы.

Стадии рака кишечника

Симптомы рака кишечника

Колоректальный рак имеет множество клинических проявлений, что иногда становится причиной диагностических ошибок. Большую роль в выявлении рака кишечника на ранней стадии играет профессионализм врачей, которые впервые сталкиваются с пациентом. Симптоматика заболевания включает появление крови в кале, боли или неприятные ощущения в области живота, диарею, потерю веса. Симптоматика развития опухоли кишечника имеет схожесть с симптомами хронического расстройства пищеварения, симптомами других заболеваний – это часто становится причиной несвоевременной постановки диагноза.

На ранней стадии заболевания пациенты предъявляют жалобы на хроническую усталость, редкие или частые позывы к дефекации. В анализе крови уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина. Вначале терапевты не могут установить причины прогрессирующей анемии. В связи с тем, что симптоматика рака кишечника схожа с признаками других заболеваний, вызывающих хроническое расстройство пищеварения, врачи часто несвоевременно устанавливают точный диагноз. Если опухоль перекрывает просеет кишки, развивается кишечная непроходимость. Она проявляется прекращением отхождения кала и газов, вздутием кишечника. Развиваются признаки «острого живота». В этом случае хирурги выполняют ургентную операцию.

Первые признаки и симптомы рака кишечника на ранней стадии

Проявления рака кишечника в зависимости от его вида

Рак кишечника у женщин и мужчин

Признаки онкологии кишечника у мужчин и женщин встречаются одинаково часто, они совсем немного уступают раку груди у женщин и раку желудка и легких у мужчин.

Первые признаки рака кишечника у женщин

Причины и симптомы рака кишечника у мужчин

Метастазы

Диагностика рака кишечника

Как лечится рак в кишечнике

Прогноз

Профилактика

Рекомендации по лечению рака кишечника

В Москве успешное лечение рака кишечника выполняют в Юсуповской больнице. Это многопрофильный медицинский центр, который специализируется на лечении онкологических заболеваний и выполнении реабилитации пациентов. В больнице создано специальное отделение – клиника онкологии, где работают лучшие специалисты Москвы, занимающиеся лечением рака любой локализации и стадии. Высокая квалификация и большой опыт врачей, современное оснащение позволяют выполнять лечение рака кишечника любой сложности и добиваться максимального результата.

Рак кишечника – одна из самых распространенных форм онкологических заболеваний на нашей планете. Примерно 10 человек из каждых 100 000 имеют записи об этом недуге в своих медицинских картах. Осложняет его течение тот факт, что в процессе развития заболевания может быть затронут не один отдел кишечного тракта. И на последних стадиях это доставляет немало проблем и врачам, и самому пациенту.

По этой причине вопрос раннего диагностирования выходит на первое место. Что проблематично, ведь ранние симптомы схожи с десятками других заболеваний желудочно-кишечной области. А чем позже начато лечение, тем сложнее избавиться от онкологии. Особенно, если процесс метастазирования (проникновения опухолевых клеток в другие органы), уже начался.

Верную диагностику осложняет тот факт, что опухоль может возникнуть в любом месте достаточно протяженного кишечного тракта. От этого сильно зависит симптоматика и последующее лечение.

Причины рака кишечника

В настоящее время медицина лишь строит предположения о причинах этого онкологического заболевания, основываясь на многолетних статистических данных. Это позволяет определить группы риска и назвать следующие факторы, провоцирующие появления раковых клеток в кишечнике:

• Рацион питания – неверно организованный процесс потребления пищи, когда в рационе преобладают белки и жирыища, может привести к образованию в кишечнике каловых масс, его закупоривающих. В свою очередь, это может привести к механической травме его стенок и последующему возникновению онкологии.
• Генетика — если среди родственников выявлялись случаи кишечного рака, то риск его развития существенно выше. Однако по настоящее время не выделены гены, ответственные за возникновение онкологических заболеваний, не смотря на все успехи генетиков в последние годы.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта – к группе риска можно отнести людей, болеющих аденомой, полипами, язвенными колитами или болезнью Крона. Иногда эти болезни оказываются предвестниками раковых состояний. Особенно если пациент по различным причинам запускает их течение. Так, например, полипы, имеющие изначально доброкачественный характер, при отсутствии должного лечения, могут стать злокачественной опухолью.
• Глютен – об этом веществе стало широко известно в последнее десятилетие. Проведенные исследования показывают, что люди с его непереносимостью рискуют заболеть онкологией кишечника при слишком высоком уровне потребления глютена.

Признаки рака кишечника

Первые признаки

Проблема практически всех онкологических заболеваний заключается в том, что ранних стадиях их диагностируют только случайно, при обследовании по другим причинам. Из-за этого заболевший теряет драгоценное время, когда недуг можно было бы устранить в зародыше. Существует даже предположение, что раковые клетки выделяют небольшое количество обезболивающих веществ, способствуя позднему их обнаружению. Тем не менее можно выделить следующие первые признаки рака кишечника:

• Энтероколитический – характеризует расстройством стула, которое может выражать в длительных запорах, сменяемых поносом. Живот постоянно вздут, а процесс образования каловых масс нарушен. Этот признак характерен для онкологии левой половины слепой или ободочной кишки.
• Стеноз – это состояние, когда уже сама опухоль препятствует нормальному выведению кала. И поход в туалет представляется проблематичным, а запоры, вздутие и боли в области брюшины становятся постоянными спутниками пациента после акта дефекации.
• Диспепсия – нарушение нормального пищеварительного процесса, когда пациент мучается изжогой, горьким вкусом в полости рта, рвотой.
• Превдоспастия – воспаление в области брюшины, ведущее к изменению нормальной температуры тела, болям и токсикации. Последнее становится причиной плохого самочувствия и постоянной усталости.

Другие признаки

• Цистит – наблюдается на более поздних стадиях, когда опухолевые ткани интегрируются в близлежащие органы, в том числе, мочевой пузырь и репродуктивные органы. В этом случаи отмечается болевой синдром при мочеиспускании.
• Иные признаки – человек становится слабым и легко утомляемым, отмечается сухость и бледность кожи, слизистых, изменение температуры тела. При дефекации чувство опустошения кишечника не наступает, а в кале могут наблюдаться следы крови.

Наблюдение данных симптомов не дает четкого диагноза, однако является поводом немедленного обращения к врачу для проведения дополнительной диагностики. Она заключается в сборе соответствующих анализов, а также аппаратном обследовании кишечного тракта.

Виды рака кишечника

Человеческий кишечник делится на несколько отделов, которые называются прямой, толстой и тонкой кишкой. И опухолевые процессы в различных отделах протекают по-разному, со своими симптомами и способами диагностики.

Рак прямой кишки

Прямая кишка соседствует с такими органами, как мочевой пузырь, матка и яичники. Поэтому наличие онкологии в этом отделе вызывает позывы к мочеиспусканию и дефекации, которые чаще всего оказываются ложными. Также может наблюдаться недержание и боли при походе в туалет.

Другими симптомами могут быть выделения из анального прохода и сильные боли перед дефекацией, вызванные поражением нервных окончаний злокачественным новообразованием.

На позднейших стадиях онкология может проникнуть дальше в мышечные волокна, вызывая недержание мочи, каловых масс, газов. А при блокировке опухолью прохода каловых масс наблюдается сильнейшая интоксикация организма, из-за чего болит голова, пациента тошнит.

Рак толстой кишки

Начинается с ноющей боли в подреберье слева или справа. Из-за поражения стенок толстого кишечника вздувается и бурлит живот, а стул становится жидким. С развитием заболевания появляется кишечная непроходимость, так как опухоль перекрывает ход каловых масс. А также наблюдаются тошнота и рвота, причем рвотные массы могут содержать следы каловых. В брюшине концентрируется жидкость, препятствующая нормальной работе близлежащих органов, такое состояние называется асцитом

Рак тонкого кишечника

Симптоматика характеризуется потемнением каловых масс и появлением в них обильных следов крови. У больного меняются вкус и обоняние, теряется аппетит, его тошнит и рвет. Живот постоянно болит, а в кишечнике наблюдаются сильные спазмы. Лечение начинается со строгой диеты, но если симптомы не уходят, врач проводит детальное обследование организма.

Гендерные особенности

Рак кишечника у женщин и у мужчин могут протекать по-разному. В женском теле рядом с ним расположена матка, поэтому при онкологии одного органа может быть затронут и другой. Тогда в моче наблюдается кровь или следы кала, а само мочеиспускание сопровождается болевым синдромом.

Такой же болевой синдром при мочеиспускании может наблюдаться и у мужчин, но связан он с тем, что раковые клетки проникают в предстательную железу.

Стадии рака кишечника

Онкологические заболевания кишечника традиционно делятся на пять стадий. И чем раньше дан старт лечению, тем выше шансы полностью избавиться от онкологии. Но симптомы, заставляющие заболевших обратиться к врачу, появляются только на II или III стадии. А на данных стадиях вылечить пациента гораздо сложнее, так как в опухоли уже запущен процесс метастазирования.

Нулевая стадия

Эта стадия считается предраковой и характеризуется появлением в кишечнике быстро делящихся клеток. Появляются они после перенесенных заболеваний кишечника и раковыми еще не считаются. Превратятся ли они в раковые, зависит от образа жизни пациента и сочетания других факторов. Происходит это примерно в трети случаев.

I стадия

Протекает практически бессимптомно, так как опухоль только-только образовалась и не беспокоит соседние органы. Единственными внешними проявлениями могут быть лишь небольшое расстройство желудочно-кишечного тракта и жидкий стул.

II стадия

Опухоль разрастается, поражая ткани кишечника на всю глубину, но метастазы еще не отмечаются. На этой стадии уже возможно появлений болей в брюшине, которые с раком пока не ассоциируются.

III стадия

Ткани, лимфоузлы и органы, расположенные рядом с очагом заболевания уже затронуты, а болевой синдром выражен гораздо сильнее. Появляются и другие характерные симптомы, которые зависят от конкретной формы и места расположения.

IV стадия

Данную стадию диагностируют в момент появление метастазов, распространяющихся по всему организму. Опухоль достигает настолько больших размеров, что полностью перекрывает кишечный проход. Каловые массы не могут исторгнуться из организма естественным путем, поэтому токсинами отравляют организм, нарушая, в том числе, нормальную работу других органов.

Выживаемость при раке кишечника

Выживаемость коррелирует с двумя факторами: стадией и пораженностью печени. Так, если печень затронута онкологией, а в очаге заболевания диагностирована IV стадия, то выживает не более 5% пациентов, а срок жизни редко превышает полгода.

Если же болезнь была обнаружена (чаще всего это происходит случайно) на первоначальном этапе, то выживает до 95%, а на II стадии – от 52% до 83%. Третья стадия онкологического заболевания дает 50-процентные шансы на успешное излечение. Все зависит от правильно и вовремя назначенного лечения.

Диагностика рака кишечника

• Анализы. Диагностика кишечной онкологии начинается с анализов. Самым первым из них должен быть анализ кала на предмет наличия следов крови. Помимо этого сдают кровь и мочу, делая развернутый анализ, в том числе, и на онкомаркеры.
• Колоноскопия или ретроманоскопия. Проведение подобных процедур ставит своей целью изучение тканей предположительного пораженного органа. В том числе, берутся образцы для последующего проведения биопсии. Люди из группы риска должны обследоваться ежегодно с помощью этих процедур, так реально диагностировать опухоль в момент ее появления.
• Ирригоскопия. Если от предыдущих процедур человек по каким-то причинам отказывается, то в кишечник вводят спецраствор, окрашивающий стенки кишок на рентгеновском снимке. Тогда все посторонние новообразования становятся хорошо заметны.
• Магниторезонансная терапия, компьютерная томография. Более точная диагностика положения, размеров, степени распространения онкологии. Позволяет составить максимально точный план излечения пациента.

Лечение рака кишечника

Чем раньше начинается лечение, тем выше шанс полностью выздороветь от кишечной онкологии. Различные народные методы могут лишь облегчить симптоматику заболевания на короткий период, никак не замедляя его развитие. Единственный эффективный метод – обратиться к доктору. Да, существует вероятность полностью выздороветь и на последней стадии, но такая вероятность составляет не более 5% от общего числа наблюдений.

Хирургическое вмешательство

Наиболее действенно на первых стадиях. Оперативное вмешательство заключается в удалении пораженного участка кишечника, а места срезов затем сращиваются, и функционал кишечника полностью восстанавливается.

Больший размер новообразования предполагает удаление значительной части кишечника. Здоровая часть выводится наружу с наложением колостомы. Такое состояние пациента дискомфортно и может доставлять болевые ощущения.

Химио- и радиотерапия

Применяется в том случае, когда хирургическое вмешательство уже неэффективно. Задача подобных видов терапии заключается в воздействии на раковые клетки с целью уменьшения их роста и скорости распространения по организму. Недостатками таких методов является ряд побочных эффектов, среди которых тошнота, рвота и выпадение волос.

Профилактика рака кишечника

Профилактика однозначно рекомендована людям в группе риска, но и всем прочим будет нелишне соблюдать правила предупреждения онкологии кишечника.

Основой профилактики является здоровый образ жизни. Это включает в себя двигательную активность и здоровое питание, а также отсутствие вредных привычек. Если говорить о здоровом питании, то для кишечника полезно потребление клетчатки в продуктах, ее содержащих. Особо полезными считаются капуста, цитрусовые, яблоки и различные ягоды. В них содержится клетчатка первого вида, которая бережнее всего относится к желудку и кишечнику.

Другой мерой, если не профилактики, то предупреждения болезни, является периодическое обследование у гастроэнтеролога. Особенно это касается людей из группы риска и людей пожилого возраста.

Введение

В последнее время во всех высокоразвитых странах отмечается быстрый рост заболеваемости раком ободочной кишки [1-7]. Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, т.е. ранняя диагностика имеет важнейшее значение. К сожалению, у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом определяется III-IV стадии заболевания [7-10]. Своевременная диагностика рака ободочной кишки обычно возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. Существует ряд требований, предъявляемых к скрининговым методикам: безопасность для пациента, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость и др. В настоящее время в США и развитых странах Западной Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой крови в кале, однако они недостаточно специфичны, а количество ложноотрицательных результатов составляет от 30 до 70% [5-9].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из нетрадиционных, неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена к данной методике. Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки.

Материалы и методы

Работа осуществлялась на базе 7 лечебно-профилактических учреждений областного, городского и районного уровней. Предварительно для врачей проводился двухдневный обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологической патологии желудочно-кишечного тракта на базе областной клинической больницы и областного онкологического диспансера. Проанализирован 1-3-летний катамнез у 9000 больных, прошедших скрининговое УЗИ ободочной кишки. При оценке катамнеза использовались данные областного онкорегистра. Обследовано 29 467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял 23-89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз рака ободочной кишки до УЗИ.

Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки можно применять любую современную ультразвуковую диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Оптимальным выбором являются линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5-5 МГц, которые нами использовались. В некоторых случаях для более детального изучения структуры стенок кишки применяли датчик частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки возможности использования такого датчика ограничены.

Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной полости. Исследование осуществляли натощак, через 8-10 ч после последнего приема пищи. Пациентам, страдающим метеоризмом, за 2-3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.). При необходимости назначали полиферментные препараты и активированный уголь. Не рекомендуется проводить УЗИ ободочной кишки после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, после эндоскопических процедур, особенно лапароскопических вмешательств. Это связано с тем, что воздух, нагнетаемый при эндоскопии, и сернокислый барий, применяемый в рентгенологии, отражают ультразвуковые волны и тем самым затрудняют исследование.

Скрининговое УЗИ ободочной кишки начинали в положении больного лежа на спине. Методика основана на обнаружении неспецифического симптома «пораженного полого органа». Осуществляли обзорное сканирование брюшной полости, как показано на рис. 1а (датчик располагают поперечно) для выявления патологических изменений стенки ободочной кишки и оценки ее положения. Затем методично осматривали ободочную кишку соответственно ее обычному расположению. Для этого ультразвуковой датчик устанавливали в правой подвздошной области перпендикулярно длиннику кишки (рис. 1б). Проводили последовательное сканирование по часовой стрелке вдоль проекции ободочной кишки, начиная с купола слепой кишки и перемещая датчик по ходу восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, при этом осматривали печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки. Заключительным этапом являлось сканирование сигмовидной кишки.

Затем датчик располагали продольно, по ходу ободочной кишки, и повторяли сканирование в той же последовательности, что и на втором этапе (рис. 1в). Для обнаружения патологии в латеральных и задних сегментах стенки ободочной кишки проводили сканирование с боковых поверхностей брюшной стенки.

Иногда для более детального осмотра исследование осуществляли в положении больного на правом и левом боку. Во время сканирования ободочной кишки необходимо применять дозированную компрессию датчиком, в случае получения неясной картины можно провести пальпацию под контролем ультразвукового изображения.

Некоторые трудности в эхографическом разграничении желудка и кишечника могут возникать при сканировании левого изгиба и поперечной ободочной кишки. В этом случае больному необходимо выпить 400-500 мл жидкости. После приема жидкости проводят повторное сканирование: в полости желудка отмечается поступление жидкости и ее характерное движение, а изображение селезеночного угла толстой кишки остается неизменным.

При УЗИ следует обратить внимание на характер стенки ободочной кишки, просвет кишки, состояние окружающих тканей, органов и лимфатических узлов. УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы и лимфатических узлов проводится по общепринятым методикам.

В случае обнаружения симптома «пораженного полого органа» больному осуществляли эндоскопическое исследование толстой кишки с биопсией. В сомнительных случаях выявления симптома «пораженного полого органа» проводили исследование кала на скрытую кровь с помощью гваяковой пробы.

Результаты исследования

В результате скринингового УЗИ толстой кишки у 52 больных (т.е. в 1 случае на 567 УЗИ) был обнаружен симптома «пораженного полого органа», причем в 45 случаях диагноз рак ободочной кишки подтвержден морфологически. В 6 случаях обнаруженный при скрининговом УЗИ ободочной кишки симптом «пораженного полого органа» был обусловлен неопухолевой патологией (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, синдром раздраженной толстой кишки), у одного пациента — липомой толстой кишки. Постановка правильного диагноза оказалась возможной благодаря точному соблюдению этапного алгоритма инструментального и лабораторного обследования пациентов.

При этом необходимо отметить, что большая часть пациентов с установленным диагнозом рака ободочной кишки в результате скрининга имели II и III стадии заболевания. Только у 4 пациентов были отдаленные метастазы, остальные больные прооперированы. Ложноотрицательные результаты, по оценке 1-3-летнего катамнеза 9000 больных, наблюдались в 33% случаев.

Обсуждение

В норме неизмененная стенка толстой кишки визуализируется неотчетливо, толщина ее составляет 1-3 мм. Просвет ободочной кишки содержит газ и виден при продольном сечении в виде гиперэхогенных арок, соответствующих гаустрам, за которыми имеется акустическая или реверберационная тень (рис. 2а). При поперечном сечении неизмененной ободочной кишки изображение имеет вид тонкого (1-3 мм) кольца или ободка гипоэхогенной структуры (стенка кишки) с более широким эхогенным центром (складки слизистой оболочки и содержимое кишки) (рис. 2б).

Ведущий симптом рака ободочной кишки, выявляемый при УЗИ, — локальное утолщение ее стенки. Гипоэхогенное периферическое кольцо, которое соответствует утолщенной стенке кишки, становится широким, а эхогенная центральная часть становится или кажется относительно небольшой. Утолщение стенки кишки на поперечном скане более 4-5 мм расценивается как признак патологии. Этот симптомокомплекс в мировой литературе принято называть симптомом «кольца», «мишени», «кокарды», «псевдопочки» и т. д. (рис. 3, 4). Однако наиболее точным является его обозначение как симптом «пораженного полого органа», так как данная картина является характерной для поражения всех полых органов желудочно-кишечного тракта [11-23].

При выявлении утолщения стенки ободочной кишки (симптом «пораженного полого органа») следует учитывать неспецифичность данного признака, который может встречаться как при злокачественном и доброкачественном опухолевом поражении, так и при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулите, гематоме, туберкулезе толстой кишки и псевдомембранозном колите. В то же время существуют некоторые отличия эхографической картины симптома «пораженного полого органа» при различной патологии.

При злокачественных опухолях ободочной кишки симптом «пораженного полого органа» обычно имеет неправильную форму, асимметричное утолщение стенки кишки, неровный наружный контур (рис. 5). Просвет часто сужен, деформирован, прослеживается нечетко. При пальпации под контролем УЗИ иногда имеется небольшая болезненность образования. Протяженность патологического утолщения стенки кишки зависит от стадии опухоли. Отсутствие смещения пораженного отрезка кишки относительно соседних органов может свидетельствовать о прорастании опухоли. Если имеются пораженные регионарные лимфоузлы, они часто отчетливо визуализируются в виде округлых гипоэхогенных образований размером от 5-10 до 30-40 мм, хотя по ультразвуковому изображению не всегда можно различить воспалительную и опухолевую природу поражения лимфоузла. Наличие метастатического поражения печени и других органов делает диагноз злокачественной опухоли более вероятным.

Алгоритм диагностики рака ободочной кишки при отсутствии соответствующей данному заболеванию клинической симптоматики должен включать на первом этапе скрининговое исследование. Таким методом в предлагаемом нами варианте является УЗИ толстой кишки. При обнаружении симптома «пораженного полого органа» осуществляется последующее эндоскопическое исследование. Особое внимание при фиброколоноскопии следует уделить предполагаемому пораженному сегменту кишки, а в случае выявления патологических изменений проведение биопсии обязательно.

Следует учитывать, что с помощью предлагаемой методики выявления больных опухолями толстой кишки не удается обнаружить I стадию рака ободочной кишки. Вероятно, основная часть ложноотрицательных результатов приходится на I и II стадии. Тем не менее весьма частое активное выявление пациентов с раком ободочной кишки по предлагаемой методике — важное достижение в практической работе.

Как уже указывалось, симптом «пораженного полого органа» имеет неспецифический характер и возможен при различных патологических состояниях.

В связи с этим возникает необходимость дифференцировать характер поражения толстой кишки. При этом следует учитывать не только данные, полученные при УЗИ, но и клинические симптомы, а также результаты других методов исследования. Несмотря на неспецифичность симптома «пораженного полого органа», следует принимать во внимание эхографические признаки, позволяющие заподозрить характер патологии кишки.

При болезни Крона симптом «пораженного полого органа» локализуется чаще (в 50-60% случаев) в правой подвздошной области, хотя не исключаются и другие локализации. Обычно поражение сегментарное, имеет неправильную, асимметричную форму с неравномерно утолщенной стенкой (чаще не более 12 мм). Локально определяется болезненность. Отмечается изменение эхосемиотики в разные фазы заболевания. Нередко имеются осложнения болезни Крона, такие как воспалительные инфильтраты, абсцессы и пр. [11, 23].

При сочетании болей в животе и значительной потери массы тела у лиц, страдающих различными формами туберкулеза или имеющих контакт с туберкулезными больными, возникает подозрение на туберкулез желудочно-кишечного тракта. При этом симптом «пораженного полого органа» имеет своеобразный вид: волнистые контуры, большой диаметр. Отмечается выраженная болезненность в области пораженного сегмента. В разных фазах заболевания ультразвуковая картина меняется. Нередко определяется свободная жидкость в брюшной полости, особенно вблизи места поражения [21-23].

Для неспецифического язвенного колита наиболее характерна правильная форма и небольшой диаметр утолщенного отрезка толстой кишки, потеря гаустрации, в полости кишки в ряде случаев имеется жидкое содержимое. Поражение непрерывное, распространяется от прямой кишки на сигмовидную, пальпация в проекции симптома «пораженного полого органа» болезненна. На фоне проводимой адекватной терапии наблюдается исчезновение эхографической симптоматики [21].

Для симптома «пораженного полого органа» при дивертикулите характерен его большой диаметр при неравномерном утолщении стенки кишки с неровными контурами. Вследствие скопления пузырьков газа в дивертикулах в периферической части изображения могут наблюдаться высокоэхогенные участки с акустической тенью [11, 22].

Липомы — один из наиболее часто встречаемых видов доброкачественных опухолей кишечника. При УЗИ чаще выявляются липомы больших размеров, нередко при этом имеется клиника кишечной непроходимости. Липомы хорошо смещаемы, отсутствует поражение регионарных лимфоузлов.

При УЗИ толстой кишки иногда можно наблюдать стойкий спазм гладкой мускулатуры стенки на отдельном отрезке кишки. При этом утолщается мышечный слой стенки кишки, что может быть ошибочно интерпретировано как симптом «пораженного полого органа». В этих случаях обычно рекомендуется повторить несколько раз исследование данного сегмента кишки через 5-10 минут, что позволит избежать ложноположительного результата.

Одна из аномалий взаимоотношения почек — подковообразная почка — также может вызвать ошибки в ультразвуковой диагностике рака ободочной кишки. При этой аномалии имеется перешеек, соединяющий почки, который визуализируется в виде поперечно расположенной структуры с высокоэхогенным центром и гипоэхогенной периферической частью.

Следует учитывать, что цель скринингового УЗИ ободочной кишки — выявление пациентов с симптомом «пораженного полого органа». Установление характера патологии, т.е. нозологической принадлежности, является следующим этапом диагностики и базируется на результатах эндоскопии и биопсии.

Выводы

Таким образом, применение скрининговой ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки как элемента рутинного УЗИ органов брюшной полости с соблюдением разработанной методики и дигностического алгоритма позволяет выявлять рак ободочной кишки на доклинической или малосимптомной стадиях в 67% случаев.

Литература

1. Воробей А.В., Михайлов А.Н., Малевич Э.Е. Рак толстой кишки — одна из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения // Новости лучевой диагностики. — 1999. — N 1. — С.35.
2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки // Русский мед. журнал. — 1998. — Т.6, N 19. — С. 1244-1258.
3. Гарин А.М. Рак толстой кишки. Современное состояние проблемы. — М.: ИЧП Фирма «Рича», 1998. — 58 с.
4. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. // Русский мед. журнал. — 1998. — Т.6, N 10. — С. 616-620.
5. Фромм Г., Алберт М.Б. Раннее выявление колоректального рака // Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт. — 1998. — Т. 8, N 4. — С.79-82.
6. Frommer D.J. What’s new in colorectal cancer screening? // J. Gastroenterol.Hepatol. — 1998. — Vol. 13, N 5. — P. 528-533.
7. Gazelle G.S., McMahon P.M., Scholz F.J. Screening for Colorectal Cancer // Radiology. — 2000. — Vol. 215, N 2. — P. 327-335.
8. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки // Русский мед. журнал. — 1998. — Т.6, N 19. — С. 1258-1264.
9. Mandel J.S. Colorectal cancer screening // Cancer Metastasis Rev. — 1997. — Vol. 16. — P. 263-279.
10. Recommendations on cancer screening in the European Union: Position Paper / Advisory Committee on Cancer Prevention. — Eur. J. of Cancer. — 2000. — Vol. 36. — P. 1473-1478.
11. Лемешко З.А., Турок Т.П., Панина Н.И. Ультразвуковой метод в амбулаторной диагностике заболеваний кишечника // Врач. — 2000. — N 3. — С. 25-26.
12. Новая методика скрининговой диагностики рака ободочной кишки / Е.В.Вергасова, С.И.Пиманов, В.А.Костюченко, Н.Г.Луд // Достижения медицинской науки Беларуси. Вып. IV. — БелЦНМИ, 1999. — С.31.
13. Пиманов С.И., Лемешко З.А., Вергасова Е.В. Скрининг рака ободочной кишки как элемент ультразвукового исследования органов брюшной полости // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл., Москва, 25-28 окт. 1999. — М., 1999. — С.100.
14. Предварительные данные о новой возможности скрининга рака ободочной кишки / Н.Г.Луд, Е.В.Вергасова, С.И.Пиманов, В.А.Костюченко // Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и фармации: Тез. докл. 54-й науч. сессии института. — Витебск, 1999. — С.113.
15. Пятилетний опыт выявления патологии желудочно-кишечного тракта при ультразвуковом исследовании / З.А.Лемешко, Т.П.Турок, Н.И.Панина, Н.В.Аванесова // Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт. — 2000. — Т. 10, N 5. — С. 133.
16. Ультразвуковая диагностика и дифференциальная диагностика послеоперационных осложнений у больных, перенесших операции на толстой кишке / Л.П.Орлова, Ю.А.Шелыгин, Г.И.Камалова, Т.К.Корнева // Ультразвуковая диагностика. — 1998. — N 4. — С.32-37.
17. Лемешко З.А. Возможности выявления рака толстой кишки при ультразвуковом исследовании // Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт. — 1996. — Т. 6, N 4. — С.131-132.
18. Лемешко З.А. Значение ультразвуковых исследований в гастроэнтерологии // Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт. — 2000. — Т. 10, N 2. — С. 84-90.
19. Colonic wall thickness measured by ultrasound: striking differences in patients with cystic fibrosis versus healthy controls. H.P.Haber, N.Benda, G.Fitzke e. a. // Gut. — 1997. — Vol. 40. — P. 406- 411.
20. Peck R. Don’t neglect ultrasound in gastrointestinal cases // Diagnostic Imaging Europe. — 1999. — N 10. — P. 31-34.
21. Sonographic assessment of the normal and abnormal bowel wall in nondiverticular ileitis and colitis. J.A.Pradel, X.R.David, P.Taourel e. a. // Abdom. Imaging. — 1997. — Vol. 22. — P. 167-172.
22. The accuracy of abdominal ultrasound in the assessment of bowel disorders. S.Hollerbach, A.Geissler, H.Schiegl e.a. // Scand. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 33, N 1. — P. 1201-1208.
23. Wijers O.B., Tio T.L., Tytgat G.N.S. Ultrasonography and endosonography in the diagnosis and manаgement of inflammatory bowel disease // Endoscopy. — 1992. — Vol. 24, N 8. — P. 559-564.

Хотя протяженность анального канала всего 5 см, однако около 80% всех проктологических заболеваний локализуются в зоне анального канала [А.М. Аминев, 1969]. Это является, несомненно, одной из причин того, что при первичном обращении к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала в первую очередь подозреваются наиболее часто встречающиеся неонкологические заболевания. Ошибки при постановке диагноза анального рака на догоспитальном этапе достигают 34,9% [Р.А. Мельников и др., 1984]. Эти опухоли длительное время ошибочно оценивались врачами амбулаторно–поликлинической сети как одно из широко распространенных проктологических заболеваний (геморрой, анальная трещина и т.д.).
Возможна и обратная ошибка. В 4–5% случаев анальные заболевания являются злокачественными, причем они могут долго маскироваться под доброкачественные поражения и на первых стадиях проявляться незначительными болями, дискомфортом, анальным зудом, уплотнением, незаживающей язвой, кровотечением и т.д.
Материалы и методы
Клиническое течение анального рака было изучено в РОНЦ РАМН у 159 больных. Анальный рак имеет яркую клиническую симптоматику, бессимптомного течения заболевания, даже на ранних стадиях, практически не отмечается. Самый частый и наиболее рано проявляющийся симптом анального рака – примесь алой крови в кале, этот симптом выявляется у 92,5% больных. Примесь слизи в кале наблюдается реже (34% случаев). Другой частый симптом при анальном раке – боли в заднем проходе, он отмечен в 84,3% случаев. В начале заболевания боли возникали во время дефекации, постепенно они усиливались, приобретали постоянный характер, иногда иррадиировали в половые органы, бедро, низ живота. У 26,4% пациентов боли были настолько интенсивными, что больные были вынуждены принимать анальгетики и наркотики. В 32,1% случаев отмечены запоры, они были вызваны не нарушением проходимости кишечника, а стулобоязнью из–за боли в заднем проходе, ограничительной диетой, произвольной задержкой стула. Поносы встречались редко – в 3,8% случаев. Значительная часть больных (22,6%) предъявляли жалобы на наличие опухоли в заднем проходе. Некоторые из этих больных сами определяли у себя опухоль при пальцевом исследовании прямой кишки. Реже отмечались такие симптомы, как анальный зуд, выделение гноя из параректальных свищей, вздутие и урчание в животе, дизурические расстройства, повышение температуры тела, снижение аппетита, похудание, недомогание. Общие симптомы в виде похудания, снижения аппетита, недомогания, слабости далеко не всегда свидетельствуют о запущенности опухолевого процесса, наличии отдаленных метастазов. Чаще всего они бывают реакцией организма на сильную боль в заднем проходе, а также психогенную травму.
При ректоскопии макроскопически анальный рак имел следующие формы: полиповидная форма – 18,2%, блюдцеобразная форма – 42,1%, язвенно–инфильтра­тивная форма – 32,7%, диффузно–инфильтративная форма – 6,9%. Полипообразная форма имеет вид полипа на широком основании, «цветной капусты», грибовидного образования. Чаще всего анальный рак представлен в виде язв с валикообразными краями, легко кровоточащими при дотрагивании, но язвы покрыты грязно–серым налетом фибрина и распадающихся тканей. Отмечается значительная подслизистая инфильтрация тканей вокруг язвы. Диффузно–инфильтратив­ная форма имеет вид подслизистой инфильтрации анального канала, иногда как бугристое образование в подслизистом слое, с нечеткими границами. Размер опухоли от 1 до 15 см. Меланомы анального канала не всегда имеют черный цвет. Черный цвет отмечен лишь у 20,6% больных меланомой, у 10,3% – темно–корич­невый цвет, у остальных больных меланома имела багровый и красный цвет, как у слизистой анального канала. Это не всегда позволяет по цвету заподозрить меланому анального канала.
По данным РОНЦ РАМН, в 32,1% случаев опухоль определялась визуально [В.И. Кныш, Ю.М. Тимофеев, 1997]. Все опухоли анального канала можно было обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки. Ректоскопия позволяла детально осмотреть опухоль, сделать биопсию или взять мазки. Тем не менее, как показал анализ медицинской документации, у значительной части больных были допущены грубые диагностические ошибки. Неправильный диагноз был поставлен у 31,4% больных при первом обращении к врачу. Наиболее частый неправильный диагноз – геморрой (18,2%), другие ошибочные диагнозы: анальная трещина, парапроктит и параректальный свищ, паховая и бедренная грыжи, полипы анального канала, папиллома, язва промежности, аденома предстательной железы, дизентерия, ректит, паховый лимфаденит, бартолинит, актиномикоз промежности и даже такие весьма «далекие» в диагностическом плане заболевания, как внематочная беременность, саркома матки, язвенная болезнь желудка, аднексит. По поводу этих ошибочных диагнозов больные длительное время обследовались и лечились у хирургов, терапевтов, гинекологов, урологов и даже у проктологов и онкологов. У 6,3% больных анальным раком по поводу ошибочных диагнозов были проведены неадекватные операции: геморроидэктомия, грыжесечение, вскрытие парапроктита, вскрытие бартолинита, иссечение свища, паховая лимфаденэктомия. Диагноз пахово–бедренной грыжи и пахового лимфаденита был поставлен при наличии метастазов в паховые лимфоузлы, при далекозашедшем опухолевом процессе.
Основными причинами диагностических ошибок были: невнимательный опрос больных и пренебрежение пальцевым исследованием прямой кишки, а также отсутствие онкологической настороженности. Время от первого обращения больного к врачу до получения специфического лечения иногда превышало все онкологические нормы. Лишь 39% больных обследовались в приемлемые для онкологических больных сроки – до 1 мес. от первого обращения к врачу до получения специфического лечения. У 33,3% этот срок составил 1–3 мес., у 15,7% – 3–6 мес., у 9,4% – 6–12 мес., а у 2,5% больных – более 1 года. Все это происходило из–за диагностических ошибок, длительного обследования больных, некоторых организационных недоработок [В.И. Кныш, Ю.М. Тимофеев, 1997].
Доброкачественные заболевания анальной зоны могут предшествовать злокачественным опухолям анального канала. Анальные раки, развившиеся в доброкачественных анальных заболеваниях, диагностируются поздно, что в большинстве случаев задерживает начало специфического лечения. Поэтому при длительном отсутствии эффекта от консервативной терапии доброкачественные заболевания анальной зоны (геморрой, свищ, трещина и др.) должны быть иссечены и подвергнуты обязательному морфологическому исследованию (это позволило отдельным авторам обнаружить рак в 2% случаев) [P. Matteucci et al., 1983].
Обсуждение проблемы
Злокачественные опухоли анального канала надо дифференцировать от следующих заболеваний: геморрой, анальная трещина, полипы, папиллит и анальные сосочки (бахромки), остроконечная кондилома, ректит (проктит), дизентерия, колит, болезнь Крона, специфические язвы (сифилис, туберкулез, ВИЧ–инфекция, актиномикоз и др.), параректальные свищи, синдром солитарной язвы прямой кишки, доброкачественные опухоли перианальной области (фибромы, липомы и др.), пектеноз заднепроходного отверстия, лучевая язва, анальный зуд и др.
Геморрой. Наиболее часто встречающееся проктологическое заболевание – геморрой. «Геморрой у взрослых, что корь у детей,» – писал еще в XIX веке профессор М.С. Субботин. Американский проктолог W.E. Miles считал, что 80% всех людей среднего возраста страдают геморроем. По данным А.М. Аминева (1971), геморрой встречается у 13,3% всех проктологических больных и у 1,42% всех хирургических больных. По данным ГНЦ колопроктологии, на долю геморроя приходится 38,2% всех проктологических заболеваний, распространенность геморроя составляет 139,6 на 1000 взрослого населения [В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, 1984]. Таким образом, геморрой – очень распространенное заболевание.
Очевидно, поэтому самый частый ошибочный диагноз при первичном обращении к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала – геморрой. Действительно, наиболее частые симптомы геморроя – кровотечение при дефекации и боли в заднем проходе. При анальном раке это также наиболее характерные симптомы. Особые трудности при дифференциальной диагностике представляют тромбированные геморроидальные узлы. Они выглядят как гиперемированные, болезненные, с цианотичным оттенком образования в зоне анального канала.
Дифференциальный диагноз ставится на основе пальцевого исследования. Отсутствие пальцевого исследования при подозрении на геморрой ведет к тому, что врач пропускает злокачественные опухоли анального канала. Пальцевое исследование следует проводить осторожно, щадяще, стараясь вызвать меньше болевых ощущений у пациента. При воспалении узлов, когда исследование наиболее болезненное, необходимо провести предварительное обезболивание. При пальцевом исследовании определяется, что геморроидальные узлы мягкие, легко спадаются при надавливании, тогда как опухоль плотной консистенции при надавливании не исчезает.
При аноскопии видно, что слизистая над геморроидальным узлом в неосложненных случаях не изменена. В поздних стадиях, при осложненных формах, когда наступают тромбирование, некроз, изъязвление геморроидальных узлов, образовавшаяся язва может напоминать язвенную форму анального рака. Кроме того, в длительно существующей язве может со временем наступить малигнизация. В таких случаях необходимо морфологическое исследование язвы: цитологическое исследование мазков–отпечатков или биопсия краев язвы.
Определенную трудность для дифференциальной диагностики представляет тромбированный геморроидальный узел, определяемый при пальцевом исследовании в толще стенки кишки. Обычно такие узлы безболезненные, подвижные, небольших размеров, легко смещаемые при пальцевом исследовании. Подобный узел можно спутать с меланомой в начальных стадиях. При таком подозрении целесообразно будет сделать широкое иссечение узла в пределах здоровых тканей и гистологическое исследование препарата, что в практических лечебных учреждениях производится, к сожалению, далеко не всегда. Несомненно, что при всяком иссечении геморроидальных узлов должно быть обязательным правилом их последующее гистологическое исследование.
Трещина заднего прохода. Трещина заднего прохода (или анальная трещина) – широко распространенное заболевание анальной области, по частоте уступает только геморрою и парапроктиту [А.М. Аминев, 1969]. В структуре проктологических заболеваний трещина заднего прохода занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя [В.Д. Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984].
В клинике анальных трещин имеются симптомы, аналогичные злокачественным опухолям анального канала: боли в заднем проходе, усиливающиеся при дефекации, стулобоязнь, примесь крови в кале, запоры, спазм анального сфинктера. Боли при трещинах заднего прохода имеют зачастую очень выраженный характер, вынуждающий больных принимать анальгетики и наркотики. По своей интенсивности эти боли напоминают боли при злокачественных опухолях анального канала. Анальными трещинами чаще всего страдают женщины – более 60% всех больных [В.Д. Федоров, Ю.И. Дульцев, 1984].
Анальная трещина чаще всего располагается в области задней спайки (по данным А.М. Аминева, 1979, – в 91,5%), реже – на передней стенке, и совсем редко – на боковых. Анальные трещины имеют, как правило, характерный макроскопический вид. Они имеют про­доль­ное направление, длина их, в среднем, около 10 мм, ширина – около 1–2 мм, глубина – около 2–3 мм. Как правило, трещина локализуется в области linea mucocutanea, пересекая ее и заходя своим дистальным концом на кожу, а проксимальным – на слизистую оболочку. Обычно трещина не зияет, края ее находятся в спавшемся состоянии. При длительном существовании трещины края ее утолщаются, уплотняются, омозолевают. Такая трещина приобретает вид трофической язвы, края ее не спадаются, она имеет зияющий вид. У дистального, реже и у проксимального края образуется плотный выступ, так называемый пограничный бугорок.
При пальцевом исследовании определяется выраженный спазм анального сфинктера, а при длительно существующих трещинах определяется циркулярное, хрящевой консистенции уплотнение – пектеноз, являющийся следствием фиброзного перерождения и уплотнения анального мышечного кольца.
Таким образом, анальная трещина имеет яркую клиническую картину, характерный макроскопический вид и локализацию.
Злокачественные опухоли анального канала имеют ряд симптомов, сходных с анальными трещинами: жгучие боли в заднем проходе, выделение крови из заднего прохода, запоры, спазм сфинктера. Однако при острых и недолго существующих трещинах макроскопический вид их настолько типичен, что позволяет довольно точно отдифференцировать от раковых язв. Раковые язвы имеют чаще всего округлую форму, значительную инфильтрацию вокруг них (язвенно–инфильтративная форма), края их, как правило, не смыкаются. Излюб­лен­ной локализации на какой–либо стенке анального канала у злокачественных опухолей нет, они примерно одинаково поражают все стенки анального канала.
При пальцевом исследовании и при том, и при другом заболевании определяется спазм сфинктера. Однако пектеноз при злокачественных опухолях, разумеется, не успевает развиться вследствие быстротечного характера заболевания.
При длительном существовании трещин, когда края их приобретают плотный, омозолелый вид, трещины зияют и не спадаются, приобретают вид трофической язвы. В этом случае подобные трещины бывает трудно макроскопически отличить от раковых язв. Не может быть исключена при длительном существовании трещин и их малигнизация. В таком случае взятие мазков – отпечатков на цитологическое исследование, а также биопсия краев язвы позволяют установить окончательный диагноз.
Анальные сосочки, анальные бахромки, папиллит. Анальные сосочки – это остатки эмбриональной анальной мембраны, которая у плода разделяет слепо оканчивающуюся первичную кишку и эктодермальную воронку – proctodeum. В конце 8–й недели внутриутробного развития анальная мембрана перфорируется, при этом восстанавливается непрерывность желудоч­но–ки­шеч­ного тракта. У основания мембраны остается циркулярная рана, которая, покрываясь многослойным плоским эпителием, превращается в белую линию Хилтона. А остатки этой мембраны покрываются многослойным плоским эпителием и превращаются в анальные сосочки. А.М. Аминев (1973) в своих работах называет их carunculae cloacales. Он различает внутренние анальные сосочки, которые расположены выше линии Хилтона, и наружные анальные сосочки, расположенные ниже. В зарубежной литературе наружные анальные сосочки обычно называются skin tags, anal tabs, anal tags, Molluscum pendulum (анальные бахромки) и считаются не эмбриональными остатками, а гипертрофическими изменениями слизистой анального канала и кожи в результате, например, хронического воспаления.
В норме анальные сосочки можно выявить при пальцевом исследовании, они определяются в виде плотноватых, округлых, безболезненных образований, размером 2–4 мм (как просяное зерно). При ано– и ректоскопии они определяются в виде небольших конусовидных образований на широком основании, иногда на узкой ножке.
Неизмененные анальные сосочки не вызывают субъективных ощущений. Однако ряд причин (беременность, роды, мацерация анальной зоны, тяжелая или сидячая работа) приводят к воспалению, увеличению, гипертрофии анальных сосочков. Гипертрофированные анальные сосочки на ножке напоминают по внешнему виду полипы, поэтому в этом случае некоторые авторы называют их фиброзными полипами, псевдополипами, папилломами [С.А. Холдин, 1977]. Воспаление сосочков носит название папиллит.
Такие полиповидные образования, несомненно, трудно отличить от полиповидных форм анального рака, меланом или других злокачественных опухолей анального канала. Да и малигнизация таких гипертрофированных сосочков, хотя и редко, но происходит. Оче­вид­но, что гипертрофированные, изъязвленные анальные сосочки необходимо удалять, чтобы не допускать их злокачественного перерождения. Тщательное гистологическое исследование поможет выявить их малигнизацию в ранних стадиях.
Выявление неизмененных анальных сосочков надо считать нормой, они не подлежат удалению, малигнизация их наступает не чаще, чем всего остального эпителия анального канала. Даже гипертрофированные анальные сосочки малигнизируются редко [А.М. Аминев, 1973]. Неизмененные анальные сосочки не являются предраковым заболеванием. Гипертрофиро­ванные, часто воспаляющиеся, изъязвленные сосочки имеют повышенный риск малигнизации.
Остроконечные кондиломы. Остроконечные кондиломы в области анального отверстия представляют собой сосочковые разрастания в виде «цветной капусты», иногда «петушиного гребня». Они имеют широкое основание, иногда в виде ножки. Поверхность кондилом при мацерации эпителия имеет белый цвет, если же эрозирована – приобретает ярко–красный цвет, легко кровоточит при дотрагивании. Иногда анальные кондиломы достигают значительных размеров, приобретают доль­чатый вид. По консистенции эти кондиломы мягкие. Часто имеют неприятный запах (особенно при невыполнении гигиенических мероприятий), вследствие разложения серозно–гнойного экссудата, который скапливается и разлагается между дольками. В глубину анального канала кондиломы не распространяются.
Этиология их не имеет ничего общего с опухолями, они вызываются вирусами; заболевание имеет определенную контагиозность. Их следует отличать от специфических папул – широких кондилом, с которыми они не имеют ничего общего.
Характерная локализация кондилом: в перианальной области, у входа во влагалище. Своеобразный макроскопический вид кондилом позволяет довольно легко отличать их от экзофитных раков, локализующихся в области анального кольца. Их достаточно несколько раз увидеть, чтобы никогда ни с чем не спутать. В затруднительных случаях, при малейшем сомнении в диагнозе, необходимо произвести биопсию образования.
Кондиломы не являются предраковым заболеванием. Даже гигантские кондиломы перианальной области, так называемые опухоли Buscke–Lowenstein, протекающие с деструкцией перианальной области, являются доброкачественными. Однако при длительном существовании гигантских кондилом, хроническом раздражении кожи перианальной области, мацерации, воспалении возможна их малигнизация. Поэтому необходимо удаление кондилом, санация окружающих тканей.
Специфические воспаления анальной зоны (туберкулез, сифилис, ВИЧ–инфекции, актиномикоз и др.). К числу редких заболеваний, с которыми приходится дифференцировать злокачественные опухоли анального канала, относятся сифилис, туберкулез, актиномикоз. Сами по себе эти заболевания встречаются относительно редко, проктологу с ними приходится встречаться еще реже, однако помнить о них и знать их надо, для того чтобы квалифицированно отдифференцировать злокачественные опухоли анального канала.
Сифилис. Анальный сифилис раньше встречался очень редко. Сейчас в связи с ростом венерических заболеваний и распространением анального секса это перестало быть казуистикой. Перианальная зона и анальный канал могут быть поражены сифилисом в первичный, вторичный и третичный период. Сифилити­ческие язвы этой области описаны еще в XIX веке.
а) Первичная сифилома (или твердый шанкр). В анальных складках шанкр приобретает вид трещины, которая как бы скрывается между увеличенными отечными складками. Если складки развести в стороны, то обнаружится язва с ровными краями, иногда блюдцеобразной формы, с хрящевидным дном, имеющим вид сырого мяса, иногда со своеобразным зеркальным блеском. Чаще всего язва покрыта серовато–желтым налетом (цвета «испорченного сала», по выражению старых авторов), после снятии этого налета обнаружится вышеописанная картина. Язва подвижная, безболезненная, не кровоточит. Размеры ее от 2–3 мм до, редко 6 см, обычно около 1,5–2 см. Паховые лимфоузлы увеличены. Надо подчеркнуть, что жалобы при твердом шанкре заднего прохода очень незначительные: мокнутие заднего прохода, пачкание белья, нет болевого синдрома. Таким образом, твердый шанкр имеет своеобразную клиническую картину, резко отличающуюся от опухолевых язв. Различна макроскопическая картина. Кроме того, патогномоничными в дифференциальной диагностике являются безболезненность шанкра и отсутствие кровоточивости, в отличие от раковой язвы, когда сильно выражен болевой синдром и выражена кровоточивость тканей. Помогают в дифференциальной диагностике также серологические реакции.
б) Вегетирующие папулы (или широкие кондиломы). Эти образования могут обнаружиться в перианальной области во вторичном периоде сифилиса. Они имеют вид бугристых, неровных вегетирующих сосочков, покрытых сероватым налетом. В основании их имеется плотный инфильтрат. Подробный анамнез, тщательный осмотр больных на предмет выявления других кожных проявлений вторичного сифилиса (так называемых сифилид), серологические реакции (реакция Вассермана и др.) дают возможность заподозрить сифилис и направить диагностику в нужное русло.
в) Гуммозные язвы. В третичном периоде сифилиса гуммозные язвы перианальной области и анального канала – редкое явление, однако могут иметь место. Характерными особенностями их является необыкновенная плотность стенок, обширная перифокальная инфильтрация. Дно гуммозной язвы имеет плотную консистенцию, покрыто темно–коричневым налетом, после снятия этой корочки обнажается дно язвы. Дно неглубокое, края ровные, круто обрезаны. По заживлении язвы остаются рубцы, ведущие к прогрессивному сужению заднего прохода, если гумма располагалась в зоне анального канала. Нередко гуммозный процесс в анальном канале протекает изолированно, без поражения других органов, это осложняет дифференциальную диагностику. Следует подчеркнуть, что дифференциальная диагностика гуммозных язв анального канала представляет большие трудности, здесь очень помогает анамнез, положительные результаты серологических реакций.
В заключении этого раздела следует отметить, что для дифференциальной диагностики сифилитических поражений области анального канала важное значение имеют тщательно собранный анамнез, определенная настороженность врача, обязательное исследование крови пациента на серологические реакции.
Перианальная зона и анальный канал могут поражаться и другими венерическими заболеваниями, а именно: гонореей, мягким шанкром (шанкроидом), четвертой венерической болезнью. Все они встречаются в практике проктолога чрезвычайно редко. Очевидно, нет надобности приводить здесь их подробную клиническую картину. Необходимо лишь помнить о возможности поражения этой зоны венерическими заболеваниями; тщательно собранный анамнез, внимательный осмотр пациента позволяют заподозрить венерическое заболевание и направить диагностику в нужное русло.
Поражение анальной зоны при СПИДе. Пора­же­ние кишечника при СПИДе бывает часто, занимает 3–е место после поражения нервной системы и костей. Встречаются поражения анального канала. СПИД проявляется в виде саркомы Капоши и др. онкологических заболеваний, в том числе в виде плоскоклеточного рака анального канала [П.Р. МакНелли, 1999]. Поражение перианальной области макроскопически выглядит в виде бородавчатых образований (рак). Есть доказательства того, что ВИЧ является фактором риска возникновения анального рака. Одним из излюбленных мест локализации ВИЧ–инфекции является слизистая прямой кишки и анального канала, что объясняет частую заболеваемость СПИДом у гомосексуалистов. Учитывая катастрофический рост ВИЧ–инфекции в нашей стране (чума «XXI века»), проктолог должен быть готов к встрече с этим заболеванием.
Туберкулез. Туберкулез может вызвать поражение кожи перианальной области и эпителиального покрова анального канала, хотя встречается здесь очень редко. Различаются поражения этой зоны в виде: волчанки, язв и свищей, бородавчатых поражений.
а) Волчанка заднего прохода – наиболее редкая форма поражения. Она характеризуется появлением в толще кожи специфических бугорков – люпом (от «lupus» – «волчанка») величиной в несколько миллиметров. Бугорки имеют буровато–розовый цвет, мягкую эластическую консистенцию, в поздней стадии они сливаются в единый конгломерат.
б) Туберкулезные язвы – наиболее частая форма туберкулезного поражения анальной зоны. Язвы имеют неровные, фестончатые края, дно покрыто налетом, по удалении которого обнажается неровное, легко кровоточащее при дотрагивании дно. На дне язвы и вокруг нее можно обнаружить свежие желтые узелки. Язвы резко болезненные. В мазках из гнойного отделяемого язв в 70–90% при исследовании обнаруживаются M. tuberculosis.
в) Бородавчатая форма туберкулеза в области заднего прохода встречается реже, чем поражение других участков кожи. Она представляет собой плотную плоскую бляшку, на поверхности которой видны бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения серого цвета. Поверхность образования неровная, шероховатая. Вокруг бородавчатого разрастания обычно имеется характерная фиолетово–красная каемка. Больные предъявляют жалобы на обильное мокнутие в области заднего прохода.
Для дифференциальной диагностики туберкулезных поражений необходимо тщательно собирать анамнез, так как у этих больных не бывает изолированного туберкулеза только заднего прохода. При подозрении на туберкулез следует производить бактериоскопическое и бактериологическое исследование экссудата, а также ставить туберкулиновые реакции. Внимательный осмотр области заднего прохода позволит выявить специфические черты, характерные только для туберкулезных поражений кожи и слизистых.
В затруднительных случаях, несомненно, необходимо морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование патологических образований.
Актиномикоз. Актиномикоз заднего прохода – чрезвычайно редкое заболевание грибковой этиологии. Оно характеризуется образованием в области заднего прохода и прилежащих тканей чрезвычайно плотного («деревянистого») инфильтрата бугристой формы, на которой имеется несколько небольших свищевых отверстий, из них выделяется жидкий гной, в котором визуально можно обнаружить желтоватые зерна – это друзы грибка. Окончательный диагноз ставится на основании микроскопического исследования и обнаружения актиномицетов, а также кожных аллергических проб с актинолизатом.
Болезнь Крона. По данным последних исследований, болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно–кишечного тракта с образованием единичных или множественных очагов [В.Д. Федоров, Ю.В. Дуль­цев, 1984]. Анальное поражение встречается при этом у 75–80% больных. В некоторых случаях встречается только анальная форма болезни Крона, без других локализаций патологического процесса. Макроскопи­чески заболевание выглядит в виде анальных язв–трещин. Характерной особенностью их является различная локализация, множественный характер, незначительная болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев и сфинктероспазма. Часто образуются свищи, окруженные инфильтрированной тканью, иногда в виде вяло текущей язвы, локализующейся в заднепроходном канале и переходящей на кожу промежности. Могут быть различные перианальные абсцессы. Малигнизация происходит редко. При дифференциальной диагностике следует обратить внимание на явления илеоколита у пациентов с болезнью Крона. Взятие материала для гистологического и цитологического исследования позволит уточнить характер заболевания.
Лучевая язва. При облучении малого таза по поводу различных заболеваний (рак шейки матки, рак прямой кишки и др.) на зону анального канала и перианальной области может попасть доза, превышающая толерантность тканей. В этом случае в облученной зоне сразу же после облучения или спустя некоторый промежуток времени образуются ранние (в первые 3 мес. после облучения) или поздние (позже 3 мес.) лучевые язвы [В.И. Кныш, 1997]. Лучевая язва выглядит в виде дефекта слизистой, с подрытыми краями, с гной­но–не­кро­тическим тканевым детритом на дне. Для лучевых язв характерны периодические или постоянные геморрагии. Лучевые язвы анального канала и прямой кишки располагаются, как правило, на передней стенке кишки. Для поздних лучевых язв характерно торпидное течение с вялой воспалительной реакцией. При длительном существовании лучевых язв нельзя исключить их малигнизацию. Решающим методом в диагностике злокачественного процесса является биопсия краев язвы с последующим морфологическим исследованием.
Синдром солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК) – хроническое доброкачественное заболевание, в классической форме встречается редко. Точные этиологические факторы ССЯПК неизвестны и нуждаются в уточнении. Многие авторы отмечают частое сочетание ССЯПК с выпадением прямой кишки, объясняя образование язвы выпадением слизистой оболочки, тканевой ишемией и постоянной травматизацией. Однако существуют, очевидно, и другие этиологические моменты возникновения этого синдрома. Клинические проявления ССЯПК: выделение слизи и крови из заднего прохода, боли в заднем проходе, расстройство дефекации в разных вариантах (запоры, поносы, тенезмы). Заболевание чаще всего встречается в возрасте 20–40 лет, наиболее часто поражает женщин, особенно при выпадении прямой кишки. При пальцевом исследовании сразу за сфинктером, в анальной переходной зоне или выше ее, на передней стенке определяется утолщение и патологическая подвижность слизистой, наличие язвы. При ректоскопии выявляется язва, имеющая характерные признаки: язва поверхностная, «штампованная», серо–белого цвета, с мягким, «вязким» основанием. Вокруг нее имеется кольцевая зона гиперемии без четких границ. Язва чаще всего круглая или овальная, редко – линейной и серповидной формы. Размеры ее от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда можно видеть не одну, а несколько маленьких афтоидных язв. Язвы располагаются на высоте 4–12 см от анального кольца, на передней стенке. Слизистая вокруг язвы подвижная, при натуживании пациента пораженный участок слизистой может заходить в ректоскоп. Однако при длительном существовании язвы возможно развитие фиброза и стеноза кишки. Солитарные язвы не малигнизируются даже при длительном их существовании. Гистологическая картина ССЯПК не имеет каких–либо патогномоничных черт, хотя и очень подробно изучена.
Криптит – воспаление морганиевой крипты. Морганиевы крипты расположены между морганиевыми валиками, то есть в зоне анального канала. На дне крипт открываются устья анальных желез. Воспаление крипты может перейти на зону сфинктера. Основные симптомы криптита: боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации, примесь крови в кале, иногда зуд в заднем проходе. При осмотре анальной зоны отмечается гиперемия и отек в той части анального кольца, на которой расположена воспаленная крипта. Per rectum: отек анального канала, болезненность при осмотре, на пальце – гной и фибрин, реже – кровь. Ректоскопия: гиперемия и отек пораженной крипты и тканей вокруг нее, хлопья фибрина, при надавливании на крипту выделяется гной. Общие проявления: гипертермия, недомогание, разбитость. Отличия от злокачественных опухолей анального канала: обычно острое начало, выраженные местные воспалительные явления, общая температурная реакция; при аноскопии – гиперемия и отек крипты, нет изъязвления и экзофитного опухолевого компонента. Хронический, длительно текущий криптит больше похож на инфильтративную форму рака анального канала. В этих случаях цитологическое исследование мазков с пораженной крипты позволит выявить наличие опухолевого процесса.
Доброкачественные опухоли. В перианальной области, в зоне анального канала могут встречаться доброкачественные образования, имеющие сходство со злокачественными опухолями анальной зоны. К ним относятся липомы, фибромы, лейомиомы и др. Обычно доброкачественная опухоль представляет собой округлое образование, на ножке, покрытое неизмененной слизистой или перианальной кожей, без инфильтрации и воспаления окружающих тканей. Следует подчеркнуть, что доброкачественные новообразования в анальной зоне подлежат локальной эксцизии с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Это позволит установить окончательный диагноз.
Прочие заболевания. Возможны и другие заболевания (ректит, дизентерия, анальный зуд, парапроктит и др.), при которых возникают симптомы, сходные с клиническими проявлениями анального рака: боли в заднем проходе, наличие крови в кале и т.д. Однако внимательный осмотр анальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, ректоскопия и др. позволяют исключить опухолевое поражение анального канала.
Заключение
Таковы основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику злокачественных опухолей анального канала. Ключевым моментом дифференциальной диагностики злокачественных опухолей анального канала следует считать внимательно собранный анамнез, онкологическую настороженность, обязательное тщательное пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, ректоскопию, морфологическое исследование (цитологическое и гистологическое) любого подозрительного патологического очага в анальной зоне.

Литература
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. – Куйбышев, 1965, 1971, 1973, 1979. – Т. 1–4.
2. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии.– Москва; Санкт–Петербург, 1999. – 1024 с.
3. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.– М.: Медицина, 1997 – 304 с.
4. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала.– М.,1997.– 304 с.
5. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. – М.:Медицина, 1987. – 320 с.
6. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология.– М.:Медицина, 1984. –384 с.