Ошибки при диагностике туберкулеза

Библиографическое описание:

Ошибки и сложности диагностики при туберкулезе тазобедренного сустава / П. Х. Назиров, Н. Н. Туйчиев, Ф. Х. Рустамов [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 10.1 (196.1). — С. 29-31. — URL: https://moluch.ru/archive/196/49449/ (дата обращения: 25.06.2023).

Актуальность. Туберкулез относится к наиболее значимым инфекционным заболеваниям по всему миру [1, с.445].

По данным Васильева А.В., (2000 г.) по частоте поражения тазобедренный сустав занимает одно из ведущих мест и составляет 20% [2, с. 568].

Туберкулез костей и суставов является вторичным туберкулезом и нередко имеет первичный очаг в легких или в медиастинальных лимфатических узлах. Распространение инфекционного процесса происходит гематогенным путем. Поражение костей и суставов зависит от количества и вирулентности МБТ, а так же состояния клеточного иммунитета больного [3, с.55].

Наиболее достоверным ди­агностическим признаком является обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Однако, выделение возбудителя при костно-суставном ту­беркулезе, в связи с олигобациллярностью диагностического материала, сопряжено с опре­деленными трудностями и наблюдается значи­тельно реже, чем при туберкулезе легких, что приводит к «недовыявлению» или несвоевременной постановке диагноза [4, с.30]. Результатом становится прогрессирование деструктивных процессов в пораженном суставе, увеличение процента инвалидности и резкое снижение качества жизни этой категории больных [5, с.54]. По мнению ряда авторов, медикаментозная химиотерапия служит дополнением к хирургическому лечению [6, с.259].

Туберкулезный коксит является сложной комбинацией туберкулезного артрита и остеомиелита [3, с.55]. Трудности диагностики и лечения инвалидизируют до 67% больных, что приобретает особую актуальность, поскольку данная локализация туберкулезного процесса наиболее часто поражает пациентов трудоспособного возраста от 20 до 50 лет.

Цель исследования: анализ ошибок и сложностей в диагностике туберкулеза тазобедренного сустава.

Материалы и методы: Обследовано 50 больных активным туберкулёзом тазобедренного сустава, находившихся на стационарном лечении в клинике РСНПМЦ ФиП в 2013-2017гг. Женщин 18(36%), мужчин – 32(64%). Возраст больных варьировал от 20 до 65 лет. Средний возраст составил 45±2 лет. Обследование больных включало: рентгенография, МРТ и МСКТ, клинико-биохимические, микробиологические, ортопедический статус и по показаниям проведена фистулография (триомбраст 76%). При наличии функционирующих свищей у 5 (10%) больных, и при подозрении абсцесса вокруг сустава – у 20 (40%) больных проводили пункции сустава и патологический материал (синовиальная жидкость – у 9(45%), гной – у 11(55%) подвергался генетическим методам исследований, (Gene Expert/ Hain Test) с последующим определением чувствительности к 1-му и 2-му ряду противотуберкулезных препаратов в жидкой среде – MGIT-960.

Наряду с общими симптомами туберкулеза оценивался ортопедический статус больных.

Открытая биопсия проводилась 25(50%) больным. Биоптат исследовали гистологическим и генно-молекулярным методами.

Всем больным назначали режим противотуберкулезной терапии, включающий изониазид 5-10 мг/кг, рифампицин 15-25 мг/кг массы тела, этамбутол 15-25 мг/кг и пиразинамид 15-20 мг/кг массы тела.

Результаты. У 35(70%) больных давность заболевания отмечена от 1 года до 2 лет, с медленным прогрессированием болей в суставе, редкими подъемами температуры до субфебрильных цифр и постепенным присоединением ограничения движений в суставе. При чем 30(60%) из этих больных лечились с диагнозом коксартроз в общей лечебной сети.

Полное развитие клинической картины в течение 1-2 месяцев, с повышением температуры до фебрильных цифр, быстрым нарастанием контрактуры сустава и потерей массы тела имело место у 15 (30%) больных. Длительность жалоб больных до установления диагноза составила от 1 месяца до 2 лет, в среднем до 6-7 месяцев.

Результаты общеклинических исследований больных туберкулезным кокситом показали отклонения от нормы в функции печени (АСТ, АЛТ, общего билирубина) у 8(16%) больных. Снижение гемоглобина отмечено у 15 (30%) больных, ускорение СОЭ у 9 (18%) больных, повышение серомукоидов, С-реактивного белка, фибриногена – у всех 32 (64%) больных.

По количеству очагов туберкулезного поражения выявлены 2 (4%) больных с поражением обоих тазобедренных суставов. Костная деструкция характеризовалась очагами округлой формы с наличием различных по количеству, плотности и размерам секвестров, а так же сообщением с полостью сустава; синовитом, что проявлялось утолщением капсулы сустава на КТ, либо патологическим несимметричным сигналом на МРТ и различной степенью экссудата в суставе, который также проявлялся ярким сигналом в Т2 и низким сигналом в Т1 режимах МРТ, а на КТ выглядел как четкое неправильной формы вещество с плотностью меньшей, чем мягкие ткани.

Рентгенологическое и КТ-исследование при туберкулёзном коксите показало, что у взрослых не встречаются первичные очаги в самой головке бедренной кости. Первичные очаги в шейке бедренной кости являются редкостью (4%). У взрослых процесс в суставе, в подавляющем большинстве случаев, распространяется из очагов, локализующихся в костях вертлужной впадины (42%). Они являются зоной первичной деструкции, в то время как изменения в головке бедренной кости деструктивного или реактивного характера развиваются вторично. Прогрессирование воспаления у 27 (54%) больных привело к глубокому разрушению костей вертлужной впадины и формированию различных по размерам губчатых секвестров, структура которых отчетливо склерозируется к 10-12 месяцам заболевания. Подобные секвестры можно считать патогномичными для туберкулезного коксита. У 21 (42%) больного туберкулезный коксит развивался как следствие трохантерита.

Разрушение более трети головки бедренной кости установлено у 5(10%) больных, при этом отмечалось укорочение конечности от 2 до 5 см.

В 23 (46%) случаях имел место остеопороз костей, составляющих сустав, который проявлялся на рентгенограммах повышением прозрачности костной ткани без реакции надкостницы.

Сочетание туберкулезного коксита с активным туберкулезом в легких в виде очагов инфильтрации выявлено у 5 (10%) больных, у 2 из них обнаружены МБТ в мокроте.

Из 50 больных туберкулезным кокситом, бактериоскопически диагноз подтвержден у 16 (32%), у 4 (8%) выделена культура МБТ на исследование GenXpert.

Таким образом, туберкулезный коксит сопровождается выраженными клинико-лабораторными и рентгено-томографическими изменениями. Верификация диагноза носит комплексный характер. Специфическое поражение тазобедренного сустава протекает с тотальным разрушением сустава.

Выводы:

1. Туберкулезное поражение тазобедренного сустава вторично.

2. Диагностика туберкулезного коксита основывается на сопоставлении клинико-лабораторных, бактериологических и рентгенологических данных.

3. Для верификации диагноза требуется проведение открытой биопсии.

Литература:

1. Klein H1, Seeger J, Schleicher I. «Tuberculous coxitis: diagnostic problems and varieties of treatment: a case report». // Open Orthop J. 2012; 6: 445-8.
2. Васильев А.В. «Внелегочной туберкулез: руководство для врачей» Издательство: // Фолиант. 2000. С.568.
3. Göb A. «Surgical treatment of coxitis tuberculosa (author’s transl)» // Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1980;118(1):55-60.
4. Назиров П.Х. и соавт. «Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза костей и суставов у больных резистентными формами микобактерий». // Медицинский журнал Узбекистана. 2013 г. №3, с.30-33.
5. Сердобинцев М.С., Бердес А.И., с соавт. «Социально-медицинская эффективность репаративных операций при прогрессирующем туберкулезе тазобедренного сустава» // Журнал Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008 г. №12. С. 54.
6. Kessler P. «Treatment of tuberculous coxitis with special reference to modern surgical therapy» // Z. Erkr. Atmungsorgane.1985;165(3):259-66.

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

127

Наряду с клиническим улучшением отмечена положительная динамика исходно нарушенных функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.

Выявление «скрытой» коронарной недостаточности свидетельствует об ишемической болезни сердца, не диагностируемой ранее.

Включение в план лечебно-реабилитационных мероприятий индивидуально подобранных методов лечебно-восстановительного лечения дало положительную динамику улучшения общего состояния лиц, пострадавших от воздействия ионизирующего излучения.

Литература

A.Н.Окороков «Диагностика болезней внутренних органов», Москва, 2002г.

Ю.Н.Беленков, С.К.Терновой «Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 2007г.

B.Н.Орлов «Руководство по электрокардиографии» Д.М.Аронов, В.П.Лупанов «Функциональные пробы в кардиологии», 2003г.

Л.Р.Зенков «Клиническая электроэнцефалография», Москва, 2002г. В.А.Епифанов «Лечебная физическая культура», Москва, 2001г. Б.Н.Семёнов и др.«Об организации службы медицинской реабилитации», в ж. «Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры» Москва «Медицина», с.44-47, №2,1998 г.

Причины врачебных ошибок при диагностике туберкулезных спондилитов

ДжайшеваК.Т., Узбекова А.А., Нсанова Б.К., Каймаков К., Умралиева А.М., Баймолдина Л.М., Калдыбаева К.К. ЗКГМУ им. М.Оспанова, КДП №4, КДП №2 г.Атырау, клиника «Сенм», ОПТД г. Актобе

Туберкулезный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулеза, составляя 50-60 % от общего числа костнотуберкулезных больных. За последние годы увеличилась частота двойных и тройных локализаций у взрослых, составляющая около 10 % [1]. В Республике Казахстан среди зарегистрированных больных с внелегочным туберкулезом до 30-40% отмечаются осложненные формы в виде нарушения функции спинного мозга, деформации скелета, развития хронической почечной недостаточности, микро-цистиса, нарушения репродуктивной функции у женщин. В республике выявляются осложненные и запущенные формы туберкулеза (г.Алматы — 2 случая; Алматинская — 2случая; ЮКО — 2 случая, Кызылординской, Акмолинской , Восточно-Казахстанской, Павлодарской областях по одному случаю ) . В 2009г выявлено-28 случаев, в 2010г.- 10 случаев. Не снижается уровень инвалидизации больных с внелегочным туберкулезом [2]. Важнейшую роль в своевременной диагностике внелегочных форм туберкулеза играет уровень профессиональной подготовки врачей общей лечебной сети, которые часто допускают ошибки. В результате этого до 60 % внелегочных форм туберкулеза выявляется в запущенной стадии, имеет запущенный и осложненный характер, что приводит к высокому уровню инвалидности — до 56 % случаев [3, 4]. К этой группе относятся больные с костно-суставным туберкулезом, обратившиеся к врачам общей лечебной сети к хирургам, нейрохирургам, ортопедам, травматологам, невропатологам, ревматологам и другим специалистам, состоящих у них на учете по поводу нетуберкулезных заболеваний с частыми обострениями и низкой эффективность проводимого лечения [5].

Цель исследования

— рассмотреть причины, приводящие к ошибкам диагностики туберкулезных спондилитов.

Материалы и методы

Для анализа были взяты истории болезни больных, находившихся на лечении во внелегочном отделении Актюбинского областного противотуберкулезного диспансера за период 2007-2010 гг.

Результаты и обсуждение

Данные свидетельствуют, что по Актюбинской области за период с 2007 по 2010 гг туберкулезный спондилит без сопутствующего легочного специфического процесса был выявлено впервые у 39 (47,6 %) больных из 82 находившихся на лечении. Несмотря на определенную симптоматику туберкулезного спондилита, подкрепленную анамнестическими данными, встречается значительное количество диагностических ошибок. Одной из

Причины врачебных ошибок при диагностике туберкулезных спондилитов. К. Т. Джайшева, А. А. Узбекова, К.Каймаков, Б.К. Нсанова, А.М.Умралиева, Л.М.Баймолдина, К.К. Калдыбаева. ЗКГМУ им. М.Оспанова, КДП №4, КДП №2 г№Атырау, клиника «Сенм»,ОПТД г. Актобе. В статье показаны основные диагностические ошибки, допускаемы врачами общей лечебной сети при выявлении туберкулезного спондиллита: отсутствие настороженности у врачей по внелегочному туберкулезу, даже при наличии контакта с больными активной формой туберкулеза, недостаточное знание клиники туберкулезного спондилита и частое запоздалое применение лучевых методов исследования.

Туберкулездк спондилитт/’н аныцтау кезндег дэргерлк цател/’ктер себептерi. К.Т. Джайшева, А.А. Узбекова, К.Каймаков, Б.К. Нсанова, А.М.Умралиева, Л.М.Баймолдина, К. К. Калдыбаева. М.Оспанов атындагы Б^ММУ, КДП №4, КДП №2 Атырау ц., «Сенм» клиникасы , Актобе ц. ОТ^КД. Мацалада mуберкулездi спондилиттi аныцтау кезндег жалпы емдеу желiсiнде цызмет етет/’н дэр/’герлерд/’н ж/берген нег/’зг/’ цател/’ктер себептер кврсеmiлген: екпеден тыс туберкулез mYрлерiнih^ клиникасына, ауру тархында туберкулездн, белсенд/’ mYрлерiмен цатынасы болган жагдай да мэц бермеу, mуберкулездi спондилитт/’н клиникалыц белглерн аныц блмеу жэне сэулел/к тексеру тэстдер/’н кеш цолдану жатады

основных причин ошибочного диагноза туберкулезного спондилита является укрепившееся представление о спондилите туберкулезной этиологии как о болезни детского возраста, что отвлекает мысль врача от предположения о возможности заболевания позвоночника туберкулезом у взрослого. По данным нашего исследования среди впервые выявленных больных дети и подростки составили 10,3 % (четверо, из них 1- 8 лет, 1- 14 лет и 2 — 17 лет). Взрослые больные составили — 89,7 %, в основном, лица в возрасте 30-39 лет — 21 (53,8 %), 18-29 лет — 9 (23,1 %) и 40-49 лет — 5 (12,8 %) больных. Контакт с больными туберкулезом на момент первичного осмотра отмечали лишь 12,3 % больных.

Клинические проявления туберкулезного спондилита у впервые выявленных больных, проиллюстрированы на таблице № 1. Как показано в таблице №1, классическая сочетанная триада, характерная для туберкулезного спондилита: горб, натечный абсцесс и паралич мышц ног, имел место не у всех исследуемых больных. Так, самый яркий симптом спондилита — гиббус, отсутствовавший у всех взрослых пациентов, был диагностирован только у ребенка 8 лет, т.е. имел место в 2,3 % случаев.

128

Вестник хирургии Казахстана №1, 2012

Таблица №1. Клинические симптомы туберкулезного спондилита у впервые выявленных больных

Клинические симптомы Годы Всего

2007 2008 2009 2010

абс % абс % абс % абс % абс %

Горб — — — — 1 10,0 — — 1 2,3

Натечный абсцесс 6 60,0 12 75,0 5 50,0 5 62,5 28 63,6

Парезы и параличи 2 20,0 2 12,5 3 30,0 2 25,0 9 20,4

Нарушения функции тазовых органов 2 20,0 2 12,5 1 10,0 1 12,5 6 13,7

Итого: 10 100 16 100 10 100 8 100 44 100

В наших исследованиях болевой симптом отмечали 68,2 % больных. Наличие же болей — непременного спутника спондилита — зачастую приводит к ошибочным диагнозам, ибо боли при спондилите весьма схожи с неврологическими корешковыми болями или болями при спондилоартрите. Поэтому, больные обращались к различным специалистам. Так у терапевта наблюдались 4 (10,2 %) , у ВОП — 3 (7,7 %), у невропатолога — 29 (74,4 %), не наблюдались — 3 (7,7 %) впервые выявленных больных. Как видно из выше приведенных данных, 74,4 % больных наблюдались у невропатолога, так как диа-

Медленное, постепенное развитие заболевания, чрезвычайная скудность симптомов в начале процессов заставляют врачей особенно внимательно относиться к анамнестическим данным больных с подозрением на туберкулезный спондилит, главным образом взрослых. Такие симптомы как утомляемость, изменение походки, иррадиирующие, беспричинные боли в животе у детей могут быть признаками туберкулезного спондилита. У взрослых необходимо выяснить профессию, установить наличие в анамнезе таких заболеваний, как ревматизм, радикулит, инфекционные процессы, а также туберкулез других органов.

В наших исследованиях в большей степени были выявлены натечный абсцесс у 63,6 %, парезы и параличи у 20,4 % и нарушения функции тазовых органов отмечались у 13,7 % лиц. Таким образом, важной причиной ошибочных диагнозов, особенно в начале заболевания, могло быть отсутствие у взрослых больных характерного симптома спондилита — гиббуса. Но у взрослых нередко и при большой давности заболевания все же встречаются затруднения при распознавании спондилита, обусловленные отсутствием одного, двух, а иногда и всех трех симптомов. Следует подчеркнуть, что начало спондилита у взрослых часто проявляется как бы мало характерным, типичным для этой болезни симптомокомплексом. В связи с этим правильный диагноз нередко ставится поздно, когда налицо уже имеются значительные разрушения в позвонках и другие симптомы этой тяжелой болезни, т.е появляются локальные боли в определенном отделе позвоночника, что указывает на уже далеко зашедший активный процесс, разрушение кортикального слоя тела позвонка и достигший мягких тканей. Ощупыванием позвоночника (проведение рукой по остистым отросткам) удается обнаружить выступание остистых отростков; при проведении рукой снизу вверх по остистым отросткам улавливается выступающий отросток нижнего пораженного тела (ступенька Менара). Наличие этого симптома подтверждает диагноз туберкулеза позвоночника, который становится несомненным при обнаружении пуговчатого кифоза. При ощупывании длинных мышц спины, легко проводя пальцами по обеим сторонам остистых отростков, удается уловить их напряжение. Надавливание на остистые отростки при туберкулезном спондилите обычно боли не вызывает, но постукивание по остистым отросткам, вызывая волнообразное сотрясение, идущее через дужки до тела, при поражении тела позвонков дает ощущение боли. В самых ранних стадиях проявления туберкулезного спондилита ригидность мышц спины легко обнаруживается у больных, особенно у детей, в лежачем положении. Больного укладывают на стол животом вниз с вытянутыми по бокам руками; врач одной рукой берет согнутые в коленных суставах ноги и приподнимает их кверху; при этом поднимается и нижний сегмент спины, затем он опускает ноги. В это время другой рукой проверяется подвижность остистых отростков. В верхнегрудном отделе ригидность мышц проверяется активным отклонением кзади верхнего отдела туловища или симптомом «вожжей» П.Г.Корнева. Исследование коленных рефлексов, клонусов стоп и надколенника должно обязательно проверяться у больных с подозрением на туберкулезный спондилит, также как исследование всех типичных мест для натечного абсцесса, в которых он может быть обнаружен.

гноз неврологического заболевания, чаще всего остеохондроза какого-либо отдела позвоночника нередко ставился, главным образом, только по одному болевому симптому. Кроме того, ошибочно устанавливались диагноз ишиаса, люмбаго, радикулита и т.д. Сроки наблюдения больных у различных специалистов, до установления диагноза туберкулезного спондилита

□ 1 -1,5 мес до 6мес

□ Сектор 2

□ 1 — 3 года

□ 5 лет и более

Рисунок 1. Сроки наблюдения больных у различных специалистов до установления диагноза туберкулезного спондилита

были следующими, как проиллюстрировано на рисунке 1.

Как следует из данных рисунка №1 у невропатолога до установления диагноза туберкулезного спондилита наблюдались сроком до 1-1,5 мес 10,3 %, до 6 мес — 15,4 %, от 1 года до 3 лет 61,5 % и сроком 5 лет и более 12, 8 % больных. Все больные получили лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, витаминотерапию, массаж и другие физиотерапевтические процедуры. У 29,8 % отмечали кратковременное улучшение состояния. Только после лучевых методов исследования (рентгенография и КТ позвоночника), которые были назначены сразу после первого посещения 5 (12,8 %), через 1 год наблюдения и лечения — 21 (53,9 %), через 2 года — 6 (15,4 %), через 3 года — 4 (10,3 %) и через 5 лет — 3 (7,7 %) больных. Диагноз туберкулезного спондилита был выставлен в основном после рентгенологического обследования сразу 15 38,5 % больным, уточнен после исследования компьютерной томографией у 27 (69,2 %) больных

Таким образом, основными причинами диагностических ошибок при выявлении туберкулезного спондилита явились отсутствие настороженности у врачей ПМСП по внелегочному туберкулезу, даже при наличии контакта с больными активной формой туберкулеза, недостаточное знание клиники туберкулезного спондилита и частое запоздалое применение лучевых методов исследования после неоднократной неэффективной терапии остеохондрозов, ишиасов, люмбаго и т.д.

Литература

1. Левашев Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. — СПб. ЭЛБИ-СПб. -2006. — С.262-273.

2. Справка по внелегочному туберкулезу на селекторном совещании 14.06.2011 г.

3. Аксенова В.А., Шилова В.М., Хрулева Т.С. Пособие для специалистов общей лечебной сети по своевременному выявлению туберкулеза. — М., 1996

4. Исмаилов Ш.Ш., Дюсембаев А.К. Своевременная диагностика, комплексный мониторинг на уровне ПМСП, рациональное хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов. // Фти-зиопульмонология. — 2007. — №1 (11). С.40-42.

5. Иванов В.М., Кучинский К.В., Кутулуцкая Т.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза позвоночника.//Фтизиопульмо-нология.- 2010.- №1(16). — С.36-38.

Поскольку основой диагностики туберкулеза служит обнаружение микобактерии туберкулеза (МОТ), приведем сравнительную характеристику методов их обнаружения. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, МБТ могут быть обнаружены при наличии не менее 100.000 –1.000.000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала. Такое значительное количество МБТ встречается при распространенных, преимущественно легочных формах заболевания (диссеминированная, фиброзно–кавернозная, цирротическая). Методы накопления (флотация) повышают выявляемость МБТ по сравнению с обычной микроскопией на 10%. Люминесцентная микроскопия при туберкулезе в настоящее время является эффективным бактериоскопическим методом лабораторной диагностики, широко применяющимся в микробиологических лабораториях Российской Федерации. Чувствительность метода люминесцентной микроскопии 10.000 – 100.000 МБТ в 1 мл материала [8].
Культуральный метод выявления МБТ дает положительные результаты при наличии в исследуемом материале от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл. Однако он трудоемок и длителен в связи с тем, что МБТ являются в основном медленно растущими организмами и рост их колоний наблюдают в течение 2–3 месяцев. Для увеличения результативности культурального метода рекомендуется применять посев материала одновременно на две–три различных питательных среды. Продолжительность роста МБТ ограничивает диагностические возможности клиницистов. МБТ выявляются лишь при 52–65% случаев активного туберкулеза легких, а в клинике внелегочного туберкулеза удельный вес их выявления еще ниже. Значительные трудности представляет обнаружение микобактерий у лиц со скудным их выделением. Среди впервые выявленных больных у одной трети бактериовыделение является однократным. Культуральный метод позволяет проводить определение чувствительности и устойчивости МБТ к противотуберкулезным антибиотикам [8].
За рубежом широкое распространение получила радиометрическая система ВАСТЕС для быстрого обнаружения живых МБТ в жидкой питательной среде. Микобактерии культивируют в жидкой ВАСТЕС–среде, где в качестве источника углерода используется меченая 14С пальмитиновая кислота. При положительных данных бактериоскопического исследования рост МБТ обнаруживали радиометрически на 7–10–й день и на 14–21–й дни при отрицательных данных. К недостаткам этого метода, ограничивающим возможность его широкого применения, относятся: высокая себестоимость исследования; необходимость применения радиоактивных изотопов и специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией; необходимость дополнительного посева на плотную питательную среду при возникновении проблем с идентификацией или интерпретацией результатов.
Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации выбранных специфических участков генома бактерий рода Mycobacterium tuberculosis, их дальнейшей детекции и идентификации. Аналитическая чувствительность метода очень высока и соответствует выявлению 1–10 бактериальных клеток. Чувствительность метода достигает 74–92%, специфичность 92–100%. На эффективность ПЦР–анализа существенным образом влияет метод обработки клинического материала [3]. В ПЦР–диагностике туберкулеза для исследований обычно используют мокроту, промывные воды бронхов, бронхиальные аспираты, плевральную жидкость, мочу, спинномозговую жидкость, кровь, биоптаты лимфоузлов и других тканей.
Если у пациента не удается обнаружить МБТ при стандартном обследовании, проводится дальнейший диагностический поиск, включающий патоморфологическое исследование материала, полученного при биопсии пораженного органа, при котором подтверждением диагноза служит выявление туберкулезной гранулемы с казеозным некрозом, эпителиодными клетками, лимфоцитами, гигантскими многоядерными клетками Пирогова–Лангханса.
Как уже было сказано выше, в настоящее время растет число больных с острыми формами туберкулеза органов дыхания. По данным Челноковой О. (2003г.) , среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания число остро прогрессирующих форм составило 35%, у 7% была казеозная пневмония.[7].
Приводим наше наблюдение.

Больная К., 52 лет, поступила в клинику госпитальной терапии ММА имени И.М. Сеченова 01.03.05 с жалобами на выраженную слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, разговоре, надсадный приступообразный кашель с выделением желто–зеленой мокроты до 50 мл за сутки, усиливающийся ночью, повышение температуры тела до 38°С, кожный зуд, отсутствие аппетита, похудание на 12 кг за год.
Из анамнеза жизни: Родилась 13 августа 1953 г. в Тамбовской области. В детстве от сверстников в физическом развитии не отставала. Образование высшее – закончила Волгоградский Медицинский институт. Работала врачом–терапевтом. С 1989 года живет в Москве. До 2004 года работала терапевтом–реабилитологом в отделении реабилитации инвалидов центра социального обслуживания. Замужем, имеет 2 сыновей (23 и 16 лет). Вредные привычки отрицает. Менструации с 14 лет, регулярные, необильные, безболезненные. Было 7 беременностей, из них 3 родов, 4 медицинских аборта. Менопауза в 46 лет. Из перенесенных заболеваний: в детстве – частые ангины, ОРВИ, корь, паротит. В 7 лет перенесла туберкулезный бронхоаденит, по поводу чего в течение года принимала противотуберкулезные препараты. В последующем к фтизиатру не обращалась. Аппендэктомия в 20 лет, тонзиллэктомия в 25 лет. Миопия средней степени. Отец умер в 92 года от острого нарушения мозгового кровообращения, мать умерла в 47 лет от рака желудка. Сестра 45 лет – практически здорова. Дети: первый сын трагически погиб, второй сын 23 лет здоров, у третьего сына 16 лет несахарный диабет. Аллергологический анамнез не отягощен.
Из истории заболевания: с 37 летнего возраста пациентка страдала первичным билиарным циррозом. С 1997 г. наблюдается в клинике госпитальной терапии ММА имени И.М. Сеченова, где диагноз первичного билиарного цирроза был подтвержден морфологически. По данным обследования в это время в анализах крови уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма–глутамилтранспептидазы (Г–ГТ) превышал норму в 10 раз, АЛТ и АСТ в 3 раза, также отмечалась анемия (Нв 80–90 г/л), ускорение СОЭ до 50–60 мм/ч. Проводилась терапия урсофальком, сеансы плазмафереза, однако активность заболевания оставалась постоянно высокой: сохранялись синдром цитолиза, холестаза. С 2001 г. выявляется варикозное расширение вен пищевода 2–3 ст., синдром печеночно–клеточной недостаточности. Пациентка продолжала принимать урсофальк, соблюдала диету, чувствовала себя относительно удовлетворительно, кожный зуд был незначительным. Отмечала постепенное снижение массы тела, к концу 2003 года масса тела составляла 58–60 кг.
Резкое ухудшение состояния с декабря 2003 г., когда после переохлаждения появился кашель с гнойной мокротой, эпизод кровохарканья, лихорадка до 38°С. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) городской больгницы по месту жительства, где диагностирована двухсторонняя плевропневмония с локализацией инфильтрации в нижней доле слева и верхней и нижней долях справа. Консультирована фтизиатром – туберкулез был отвергнут. Проводилась терапия антибактериальными препаратами, трихополом. Температура тела нормализовалась в течение недели, однако кашель и одышка сохранялись, пациентка похудела на 7 кг. В марте 2004 г. в связи с появлением бронхообструктивного синдрома была госпитализирована в городскую больницу. При исследовании функции внешнего дыхания выявлено снижение показателей жизненной емкости легких, вентиляционные нарушения по обструктивному типу, проба с бронхолитиками отрицательная. Проводилась терапия фликсотидом, вентолином – без существенного эффекта. В апреле вновь отмечаются подъемы температуры тела до 38–39°С, самостоятельно лечилась линкомицином и пефлоксацином в течение 5 дней, температура снизилась до субфебрильных цифр, но одышка и кашель сохранялись на прежнем уровне. Была вновь госпитализирована в городской стационар, где диагносцирован хронический бронхит, проводимая терапия не известна. После выписки сохранялась и нарастала выраженная слабость, кашель с гнойной мокротой, одышка при небольшой нагрузке, субфебрильная температура тела с периодическим повышением до фебрильных цифр, иногда озноб, потливость. В конце июня была госпитализирована в клинику госпитальной терапии им. А.А. Остроумова.
При обследовании было выявлено: в анализах крови: анемия, ускорение СОЭ, снижение альбумина, выраженный синдром холестаза, цитолиза, печеночно–клеточной недостаточности. В мокроте: лейкоциты покрывают все поля зрения. Candida. При компьютерной томографии (КТ) легких: справа во 2 сегменте плотные очаги, в 4 сегменте на фоне ограниченного фиброза – плотные очаги, уплотнение междолевой плевры справа; слева в 3 сегменте участок ограниченного фиброза; в корне правого легкого визувализируется мягкотканный конгломерат, отмечается уменьшение объема и уплотнение легочной ткани 2 и 6 сегментов, просвет 2 бронха не визуализируется, просвет 6 бронха резко сужен и деформирован; конгломерат интимно прилежит к костальной и медиастинальной плевре; субплеврально справа в 6 сегменте – неправильной формы округлое образование 17мм, связанное с конгломератом; жидкости в плевральных полостях не определяется; структуры средостения и корней легких дифференцированы; признаков лимфаденопатии не выявлено. В клинике проводился дифференциальный диагноз между воспалительным процессом в правом легком (возможно, грибковой этиологии), туберкулезом, опухолью правого бронха. Проводилась дезинтоксикационная терапия, урсофальк, цефтриаксон. Однако пациентка отказалась от продолжения обследования и противомикробной терапии и была выписана по собственному желанию. Диагноз оставался неясным.
За последующие 4 месяца отмечалось усиление ночного кашля с выделением слизисто–гнойной мокроты, нарастание одышки (вплоть до одышки при разговоре, в покое), периодически лихорадка до 38–39°С, выраженная общая слабость, отсутствие аппетита, дальнейшее похудание. В начале ноября отметила появление плотного округлого болезненного образования в подчелюстной области слева. Самостоятельно принимала антибиотики без особого эффекта. 25 ноября 2004 г. была госпитализирована в клинику госпитальной терапии им. А.А. Остроумова. Больная поступила в крайне тяжелом состоянии: кахексия, масса тела 38 кг. Кожные покровы бледные, сухие. В подчелюстной области справа пальпируется болезненное округлое образование плотноэластической консистенции, над легкими дыхание ослаблено, в нижних отделах с обеих сторон крепитация, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 в мин, АД 95/60 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, печень на 1 см выступает из–под края реберной дуги, отеков нет. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности 28 ноября пациентка была переведена в ОРИТ ГТК. При обследовании: в анализе крови отмечалась анемия Нв 107 г/л, лейкоцитоз до 24 тыс., относительная лимфопения, ускорение СОЭ до 35 мм/ч, снижение альбумина до 2,7 г/л, холинэстеразы до 1012 МЕ/л (норма 5600–12900), повышение уровня ЩФ 1590 ед/л (норма 98–274), Г–ГТ 323 ед/л (5–61), АСТ 52 ед (0–40), АЛТ 48 ед (0–400, общего билирубина 2,0 мг/дл (0,2–1,0). При компьютерной томографии легких выявлено: в легких в ранее обнаруженном конгломерате в области 2 и 6 сегментов справа определяются полости распада размером 25–28 мм; слева определяется участок консолидации легочной ткани, занимающий практически полностью 8 сегмент и частично 9 и 10; просветы бронхов в данном участке прослеживаются; в области этих изменений в 9 и 10 сегментах определяется снижение воздушности легочной ткани по типу «матового стекла» и усиление легочного рисунка; обширные участки консолидации, снижения воздушности легочной ткани и усиления легочного рисунка определяются преимущественно в язычковых сегментах слева, а также в средней доле, в 3 и 6 сегментах справа; лимфоузлы средостения умеренно увеличены в количестве. Заключение: По сравнению с предыдушими данными наблюдается отрицательная динамика в виде появления обширных участков консолидации и снижения воздушности легочной ткани; формирования полостей в ранее обнаруженных учасках уплотнения легочной ткани. К дифференциально–диагностическому ряду рекомендовано добавить бронхиолит с пневмонией, аспирационную пневмонию, саркоидоз (альвеолярный саркоид), менее вероятно наличие бронхиоло–альвеолярного рака. На ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; перегрузка правого предсердия. При УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, умеренно неоднородная, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, воротная вена до 8 мм; желчный пузырь не увеличен, обычной формы, стенки плотные, камней нет; поджелудочная железа не увеличена, умеренно неоднородная, уплотнена; селезенка 116х46 мм; почки расположены низко, нормальных размеров (до 110х48 мм), толщина паренхимы до 12 мм; патологических образований не выявлено; в целом эхогенность паренхимы почек повышена; убедительных данных за наличие лимфатических узлов в брюшной полости не получено.
30 ноября проведена пункция образования подчелюстной области слева, получено 30 мл сливкообразного гноя. В цитограмме картина воспаления, в посеве выявлен рост Staphylococcus aureus 107 (MSSA), Candida 103. Больной проводились повторные санационные фибробронхоскопии (ФБС). При ФБС: просвет трахеи свободный, слизистая бледная, атрофичная, взята биопсия из верхне–долевого бронха слева и справа, браш–биопсия из нижних отделов. В цитограмме бронхиального смыва – клетки пролиферирующего бронхиального эпителия с элементами атипии на фоне воспаления; в посеве выявлен рост Acinetobacter anitratus – 103, чувствительный к левофлоксацину и ципрофлоксацину, Candida – 103. В повторных посевах – рост Candida. Браш–биопсия – клетки бронхиального кубического эпителия, макрофаги, лейкоциты до 20 в п/зр (нейтрофилы, лимфоциты). Биопсия бронха – стенка бронха с явлениями склероза и воспалительной инфильтрации; в прилежащей легочной паренхиме явления неспецифического интерстициального фиброза и слабо выраженная лимфо–гистиоцитарная инфильтрация. В бронхиальном смыве и в жидкости бронхо–альвеолярного лаважа методом ПЦР ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) не обнаружена. В повторных анализах мокроты при микроскопии микобактерии не обнаружены. Однократно в посеве крови выявлен рост E.coli, в связи с чем обсуждался вопрос развития септицемии. Тем не менее в связи с сохраняющимся подозрением на туберкулезную этиологию процесса пациентка неоднократно консультирована фтизиатром. Консультация фтизиатра: «Учитывая длительность заболевания, сохранение инфильтративных изменений в легких с обеих сторон, сохранение полостей деструкции, нельзя исключить специфическую природу заболевания. Рекомендовано: повторное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, повторная рентгенография, компьютерная томография легких в динамике».
Несмотря на ингаляции увлажненного О2, продолжалось нарастание явлений дыхательной недостаточности: состояние больной было тяжелым: отмечалось частое поверхностное дыхание с частотой до 40 и более в мин, угнетение сознания. В связи с этим 29 ноября больная была интубирована и переведена на искусственную вентиляцию легких, требовавшую медикаментозной седации. По мере компенсации состояния к 5 декабря введение седативных препаратов было прекращено. Учитывая компенсацию клинических признаков дыхательной недостаточности, а также положительную рентгенологическую динамику, с 7 декабря проводились попытки перевода больной на самостоятельное дыхание. Однако они оставались безуспешными: при уменьшении количества аппаратных дыханий у больной развивалось тахипноэ до 25–30 в мин и происходило быстрое истощение больной. 10 декабря проведена трахеостомия, и продолжена ИВЛ через трахеостомическую трубку. Течение заболевания осложнилось развитием ДВС–синдрома, проводилась трансфузионная терапия, переливание свежезамороженной плазмы, альбумина. Проводилась массивная антибактериальная терапия со сменой антибактериальных препаратов с учетом результатов посева и определения чувствительности (левофлоксацин + ванкомицин, имипинем, амоксициллин/клавуланат + амикацин), противогрибковая терапия (флуконазол), бронхолитическая, муколитическая, иммунокорригирующая терапия. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, и с 12 декабря ее удалось перевести на самостоятельное дыхание с ингаляцией увлажненного кислорода через трахеостомическую трубку, а с 18 декабря показатели газов крови сохранялись в пределах нормы без ингаляции кислорода. При контрольной компьютерной томографии легких отмечалась некоторая положительная динамика в виде уменьшения консолидации легочной ткани нижней доли левого легкого и формирования полостей в передне–базальных участках с обеих сторон. В результате проведенного обследования с учетом характера течения заболевания диагноз был сформулирован следующим образом: хронический абсцесс средней доли правого легкого с абсцедированием и развитием деструктивной пневмонии обоих легких бактериально–грибковой этиологии. Септицемия. Абсцесс подчелюстной области слева. ДВС–синдром. Дыхательная недостаточность 2–3 ст., продленная ИВЛ. Состояние после трахеостомии от 10.12.2004 г. – хронический слизисто–гнойный бронхит в фазе обострения. Первичный билиарный цирроз, умеренно активный, субкомпенсированный. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст. Печеночно–клеточная недостаточность. Вторичный иммунодефицит. Кахексия. В дальнейшем пациентка была переведена в отделение пульмонологии, где продолжалась антибактериальная (амоксициллин/клавуланат, затем цефепим) и противогрибковая терапия, вводился пентаглобин, гепатопротекторы, свежезамороженная плазма. На фоне проводимой терапии сосотояние несколько улучшилось: нормализовалась температура, уменьшился кашель, пациентка стала передвигаться в пределах палаты. Больная была выписана домой под наблюдение участкового терапевта с рекомендациями продолжить антибактериальную терапию. Но несмотря на это в феврале вновь отмечаются подъемы температуры до 38°С с ознобом, усиление кашля, нарастание одышки и слабости.
В марте 2005 г. пациентка госпитализирована. В повторных анализах мокроты МБТ не обнаруживаются. В отделении проводилась терапия амикацином в течение 2 недель. При микологическом исследовании мокроты выявлен рост Candida albicans и Candida fland в высоком титре, резистентных к флуконазолу и чувствительных только к амфотерицину В. Учитывая деструктивный характер изменений при компьютерной томографии легких, результаты микологического исследования, 14 марта была начата терапия амфотерицином В. Однако в связи с плохой переносимостью, нарастанием гипокалиемии препарат был отменен, продолжена терапия фунгизоном. Продолжалось введение свежезамороженной плазмы, иммуноглобулина, альбумина, гепатопротекторов. В связи с отсутствием динамики в состоянии пациентка заочно была консультирована фтизиатрами: «Туберкулезная природа изменений в легких маловероятна так как: отсутствуют данные за перенесенный туберкулез, остаточные изменения туберкулеза органов дыхания на КТ; повторная микроскопия мокроты и бронхиальных смывов на выявление МБТ при наличии множественных полостей деструкции в обоих легких, исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР дали отрицательный результат; лечение антибиотиками широкого спектра в 2004 г. привело к интенсивному улучшению распространенных полисегментарных изменений (инфильтратов) в обоих легких. Целесообразно дополнительно провести исследование мокроты на МБТ методом микроскопии и посева». Течение заболевания осложнилось развитием левостороннего пневмоторакса, проводились пункция и дренирование плевральной полости. В связи с отрицательной динамикой по КТ легких начата антибактериальная терапия ципрофлоксацином и ванкомицином, но в связи с неэффективностью в течение последующих дней получала линезолид. 7 апреля рецидив пневмоторакса. При контрольной КТ: в области 9 сегмента левого легкого наблюдается появление участка инфильтрации легочной ткани размером 40х30х56 мм; также участок инфильтрации 8х16х29 мм определяется слева в 3 сегменте. Воздуха в полости плевры не обнаружено. Пациентка была выписана домой с диагнозом: «Двухсторонняя деструктивная пневмония смешанной этиологии (стафилококковая, кандидозная), тяжелого течения с образование множественных полостей. Рецидивирующий пневмоторакс слева от 27.03.05 и 07.04.04. Диффузный и очаговый пневмофиброз. Вторичная легочная гипертензия. Дыхательная недостаточность 3 стадии. Состояние после трахеостомии от 10.12.04 г. Хронический слизисто–гнойный бронхит в фазе обострения. Первичный билиарный цирроз 3–4 стадии. Печеночно–клеточная недостаточность 2 степени по Чайлд–Пью. Кахексия. Вторичное иммунодефицитное состояние. Энцефалопатия смешанного генеза 2 ст, астено–вегетативный синдром, вестибулопатия».
Однако на следующий день в связи с повторным пневмотораксом была госпитализирована в городскую больницу. Со слов родственников известно, что в стационаре была отменена антибактериальная терапия, назначены системные глюкокортикостероиды, который получала в течение месяца – практически без эффекта. Была выписана домой. 12 июля пациентка скончалась дома. Труп был доставлен в патолого–анатомическое отделение больницы.
Из протокола вскрытия: «В просвете гортани и трахеи гноевидное содержимое. Слизистая оболочка дыхательных путей серо–розовая, без кровоизлияний. Левое легкое воздушной консистенции. На разрезах ткань левого легкого темно–красная, с поверхности разрезов выдавливается пенистая розовая жидкость, из сосудов вытекает жидкая кровь. На поверхности разреза в ткани левого легкого определяются множественные серовато–желтоватые участки без четких границ, творожистой консистенции, размерами до 3х2, 5х2 см, с полостями, заполненными гноем, без четкой капсулы. В верхней доле правого легкого – участок светло–серо–желтого цвета, размерами 6,5х5х3 см, не связанный с крупными бронхами, с нечеткими границами, мягко–эластической консистенции. В остальной ткани правого легкого множественные участки творожистой консистенции, размерами 2,5х5х2 см, светло–серовато–желтоватого цвета, без четких границ, а также полости диаметром до 2 см, заполненные гноем. В обоих легких множественные сливающиеся мелкие зернистые очаги с гноевидным отделяемым. Лимфатические узлы корня легкого уплотнены, размерами до 3,5х2,5х2 см, ткань на разрезах черная, с серовато–желтыми включениями. Пристеночная плевра не утолщена, тонкая, гладкая, блестящая».
Результаты патогистологического исследования: «Легкие – множественные очаги казеозного некроза, часть их без демаркационной зоны. Прилежащие к зоне казеозного некроза альвеолы заполнены фибринозным экссудатом. Часть очагов казеозного некроза со слабо выраженной капсулой, представленной рыхлыми пучками соединительной ткани, диффузно–инфильтрированной лимфоидными элементами. В отдельных участках – эпителиоидные клетки, гигантские клетки инородных тел и Пирогова–Лангханса. Лимфатические узлы корня правого легкого – лимфоидные фолликулы единичные мелкие, без светлых центров. В– и Т–зоны опустошены. Диффузно в препарате лимфоциты. Единичные эпителиоидно–гигантоклеточные гранулемы без явлений казеоза и фиброзирующиеся гранулемы»
Патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с кавернизацией. Полисегментарная казеозная пневмония в верхней доле правого легкого. Диссеминация – множественные очаги казеозного некроза в обоих легких. Казеозный некроз лимфатических узлов корня правого легкого. Осложнения: Отек головного мозга. Малокровие органов. Смешанные свертки крови в полостях сердца и крупных сосудах. Дистрофические изменения миокарда, почек. Кахексия. Сопутствующие заболевания: Атерокальциноз аорты. Мелкоузловой цирроз печени. Склероз поджелудочной железы. Остеопороз».

Анализируя данный клинический случай, хочется отметить изначально имевшуюся у врачей настороженность в отношении туберкулеза. Несмотря на повторные отрицательные результаты обнаружения МБТ в мокроте, неспецифическую картину воспаления, полученную при биопсии бронха, и отрицательные результаты ПЦР, сомнения в отношении туберкулезной этиологии процесса оставались до последних дней пребывания больной в стационаре. Особенностью данного случая является отсутствие выделения МБТ даже в той стадии заболевания, когда по данным КТ имелись признаки деструкции легочной ткани. Возможно, это было обусловлено проведением массивной антибактериальной терапии, включавшей препараты, обладающие туберкулостатическим действием (фторхинолоны II поколения и аминогликозиды). Существенным фактором, повлиявшим на ошибку в диагностике было повторное выявление роста бактериальной (золотистый стафилоккк, ацинетобактер) и грибковой флоры в посевах бронхиальных смывов и мокроты. Остается неясным вопрос о сроках развития у больной такой формы туберкулеза, как казеозная пневмония. Кажется маловероятным, что пациентка страдала этой формой туберкулеза в течение всего периода заболевания. Возможно, она развилась уже в терминальной стадии, когда иммунодефицитное состояние усугубило назначение системных глюкокортикостероидов.
По данным Мишина В.Ю., основными причинами диагностических ошибок туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети являются: неполно собранный фтизиатрический анамнез, связанный с недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза; неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных эпидемических условиях; неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии; отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза по Цилю–Нильсену; обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала; тяжелая сопутствующая патология. Наибольшее число диагностических ошибок отмечается при инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии [4,7].
Казеозная пневмония – это форма вторичного туберкулеза легких, характеризующаяся быстрым развитием и распространением казеозно–некротических изменений в легких в условиях выраженного иммунодефицита и бурного размножения микобактерий. Клинически она проявляется остро прогрессирующим течением с неуклонным усилением интоксикационного, бронхопульмонального синдромов, рентгенологически в легких выявляется поражение 3 и более сегментов, лабораторными признаками иммунодефицита, выраженными метаболическими нарушениями. Госпитализация подавляющего большинства больных казеозной пневмонией (до 86%) в общесоматические стационары определяется наличием «масок» заболевания и тяжелым состоянием больных при обращении за медицинской помощью. Дифференциальный диагноз наиболее часто приходится проводить с сепсисом, гангреной, абсцессом легкого, деструктивной пневмонией [5]. Высокая смертность (60–80%) определяется не только тяжелым, прогрессирующим течением, но и поздним началом противотуберкулезной терапии. При позднем начале она бывает неэффективна вследствие значительного объема поражения легочной ткани и развития выраженных полиорганных нарушений. Неуклонное увеличение объема поражения легочной ткани, которое носит необратимый характер, прогрессивное ухудшение состояния определяют сроки диагностики казеозной пневмонии в течение 1–2 недель как критические. По истечении данного периода в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии, отрицательных результатов исследований мокроты на МБТ при сохранении подозрения на казеозную пневмонию целесообразно начинать комплексную противотуберкулезную терапию [6].
В последнее время все чаще врачам терапевтических стационаров приходится сталкиваться с различными формами туберкулеза органов дыхания, протекающими атипично, без бактериовыделения. Настороженность в отношении туберкулеза, тщательный клинико–анамнестический анализ, повторные лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения специфической этиологии процесса позволяют своевременно диагностировать туберкулез и направить больного в противотуберкулезный стационар для проведения специфической терапии. С другой стороны, всегда нужно помнить о возможности и необходимости проведения в определенных случаях пробной противотуберкулезной терапии.

Литература:
1. Трифонова А.Ю., Стаханов В.А. Медико–социальные и психологические аспекты заболеваемости населения туберкулезом в современных условиях. // Российский медицинский журнал, №5, 2005 г. с.9–11.
2. Хоменко А.Г. Туберкулез: Руководство для врачей. М., 1998 г.
3. Вишневская Е.Б. Особенности выделения ДНК для ПЦР при туберкулезе внелегочных локализаций. // Проблемы туберкулеза. № 5, 1998 г., с.23–26.
4. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. // Консилиум медикум, т.6, № 4, 2004 г., с.232.
5. Степанян И.Э. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях. //РМЖ, т.7, №17, 1999г. с.836.
6. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Проблемы диагностики и лечения казеозной пневмонии. // Пульмонология, т. 13 № 4, 2004 г. с.41–44.
7. Даниляк И.Г. Трудный диагноз болезней органов дыхания. «Русский врач», М., 2005 г. С. 48–70.
8. Козулицына Т.И. Микробиологические исследования./ В руководстве для врачей: Туберкулез органов дыхания. М.,1981 г.– с.136–149.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трудности и причины ошибок в диагностике туберкулеза легких зональной (долевой) протяженности»

Диагностика и отличительное распознавание туберкулеза легких всегда являлись нелегкой задачей для врача терапевта или пульмонолога и фтизиатра [5, 48, 234, 252]. Трудности обусловлены полиморфизмом клинической и рентгенологической картины заболевания, отсутствием при определенных формах туберкулеза МБТ в исследуемом материале. Оценивая диагностику туберкулеза в 50-е годы XX века, известный фтизиатр Г.Р. Рубинштейн [133] указывал, что ошибки в распознавании туберкулеза на секционном столе составляли 50%. С развитием в последующие годы лабораторных, бактериологических исследований, а также оснащением медицинских учреждений рентгеновским оборудованием и общими успехами в борьбе с туберкулезом в 60- 80-е годы были достигнуты значительные успехи в выявлении туберкулеза легких [106, 108, 112, 125, 134, 199]. Однако процент ошибочной диагностики при выявлении заболевания колебался от 10 до 40% [69, 118, 172]. Поэтому для решения диагностических задач во фтизиатрических стационарах открывались отделения дифференциальной диагностики, разрабатывались технологии дифференциальной диагностики с использованием инструментальных методов, позволяющих исследовать ткани органов для доказательства характера заболевания [26, 60, 100, 160, 166, 167, 229, 235, 256, 291]. Продолжительность диагностического обследования на туберкулез в трудных ситуациях была определена инструкцией и тест пробной терапии продолжался до шести месяцев [57]. Все это свидетельствует о реальных трудностях в установлении характера легочного заболевания и доказательстве туберкулеза.

Несмотря на совершенствование диагностических технологий, трудности диагностики сохраняются, так как не всегда при туберкулезе удается подтвердить бактериовыделение при исследовании мокроты в короткие сроки или получить достоверную морфологическую верификацию диагноза [8, 14, 91, 250]. Появились и другие причины «трудного диагноза». Так, Steinbrück [275] указывал в связи с этим, что наши знания о заболеваниях легких расширились, появились новые заболевания, которые ранее были неизвестны, также появились заболевания, связанные с техногенными факторами [22, 188, 196, 242]. Таким образом, круг диагностических действий расширился. Диагностические отделения появились не только в противотуберкулезных стационарах, но и в пульмонологических клиниках.

Анализ литературы показывает, что к началу 90-х годов в стране функционирует значительное число диагностических центров, отделений, где изучается, в частности, и проблема дифференциальной диагностики туберкулеза. Но процент ошибочной диагностики туберкулеза на первых этапах обследования пациентов остается достаточно высоким [33, 85, 153, 177, 236, 257].

В 90-е годы в связи с ростом общей заболеваемости туберкулезом, появлением остро прогрессирующих форм болезни, определенными изменениями в работе поликлиник и диспансеров проблема своевременного распознавания туберкулеза вновь приобрела важнейшее значение [27, 61, 63, 120, 121]. По данным ряда исследований, проведенных в этот период, ошибочная диагностика туберкулеза при обращении пациентов в лечебные учреждения составляет как в сторону гипо-, так и гипердиагностики 14- 25% [69, 94, 200]. Следует отметить при этом, что за последнее десятилетие происходило переоснащение отделений лучевой диагностики, внедрение новых технологий (УЗИ, КТ, МРТ) при сохранении традиционных рутинных исследований, а также при сохранении всей базы клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Фактически не отмечается существенного улучшения уровня диагностики [44, 53, 67, 118, 152].

Таким образом, можно полагать, что вопрос диагностики и отличительного распознавания легочного туберкулеза нуждается в серьезном многоплановом изучении в современных условиях. В связи с этим перед исследованием поставлена

Цель:

Повышение эффективности выявления туберкулеза органов дыхания путем анализа основных дефектов диагностики и совершенствования тактики действий врача при синдроме зонального поражения легких на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования.

Задачи исследования:

1) выявить характерные дефекты диагностики туберкулеза легких в учреждениях общей лечебной сети на различных этапах обследования пациентов при основных легочных синдромах и уточнить их причины,

2) уточнить клинико-рентгенологическую картину вариантов легочного туберкулеза зональной протяженности,

3) оценить возможности доказательной диагностики туберкулеза зональной протяженности в условиях диагностического отделения,

4) разработать алгоритм действий врача поликлиники при зональном легочном поражении.

Научная новизна

Впервые представлен анализ причин ошибочной и запоздалой диагностики туберкулеза легких на поликлиническом этапе обследования пациентов в зависимости от ведущего легочного синдрома.

Впервые дана оценка возможностей основных методов обследования в диагностике туберкулеза легких, проявляющегося зональным поражением.

Оптимизирована тактика комплексного диагностического обследования и разработан алгоритм действий врача поликлиники при синдроме зонального поражения легких.

Практическая значимость

Предложена диагностическая тактика действий врача поликлиники при зональном поражении легких, позволяющая своевременно определить показания к комплексному обследованию пациентов и более чем в 2 раза ускорить достоверную диагностику туберкулеза, центрального рака легкого, пневмонии и других заболеваний.

Установлено, что для своевременной и доказательной диагностики туберкулеза, проявляющегося синдромом зонального поражения, необходимо и в большинстве случаев (94,3%) достаточно оценки рентгеносемиотики поражения и исследования мазка мокроты на наличие КУБ.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные результаты исследования доложены на заседаниях Свердловского областного общества фтизиатров (2001, 2002 гг.), клинических конференциях Уральского НИИ фтизиопульмонологии (г. Екатеринбург 1999, 2003 гг.,), III и IY съездах научно-медицинской ассоциации фтизиатров (г. Екатеринбург, 1997, г. Йошкар-Ола, 1999 г., научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2001 г.), двух Уральских научно-практических конференциях «Болезни органов дыхания» (г. Екатеринбург, 2001,2002 гг.).

Основные положения работы представлены в 16 печатных работах, в том числе 5 в центральной печати. Решением секции №12 Ученого совета МЗ РФ (протокол №5 от 19.11.2003 г.) утверждено и рекомендовано к опубликованию пособие для врачей «Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой (зональной) протяженности». Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинических отделений центральных районных больниц № 14 и № 23 г. Екатеринбурга.

Положения, выносимые на защиту

L Несвоевременное выявление и диагностика туберкулеза легких зональной протяженности вне зависимости от клинико-рентгенологических вариантов течения болезни определяются: а) поздним обращением к врачу (32%), б) неприменением доступных на поликлиническом этапе современных технологий диагностики (88%), в) применением пробного лечения без использования доказательных диагностических тестов (40%).

2. Зональное поражение легких при туберкулезе характеризуется двумя основными вариантами развития болезни: а) в виде перисциссурита и л обита, б) в виде лимфобронхиального туберкулеза с развитием воспалительного стеноза бронха и воспалением в легком.

3. Основными достоверными диагностическими критериями туберкулеза при данной форме поражения легких являются рентгенологическая картина и результат исследования мокроты на КУБ.

4. Дифференциальная диагностика основных нетуберкулезных заболеваний в рамках синдрома зонального поражения осуществляется на основании комплексной оценки динамики процесса (при пневмонии) и результатов бронхоскопии с цитогистологическим исследованием материала (при центральном раке легкого) и у подавляющего большинства больных не требует проведения пробной противотуберкулезной терапии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Материал изложен на 201 странице, содержит 45 рисунков и 22 таблицы. Библиографический указатель содержит 291 источник, в том числе 201 отечественный и 90 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Красноборова, Светлана Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами несвоевременной диагностики туберкулеза при данном синдроме являются: а) недооценка пациентами своего статуса при развитии заболевания и позднее обращение к врачу, б) отсутствие стандартного подхода к выбору оптимальной технологии диагностических действий на поликлиническом уровне.

2. Зональное поражение легкого при туберкулезе имеет разный патогенез, клинико-рентгенологическую картину и варианты течения заболевания. Общим для всех вариантов является полное или частичное затемнение (инфильтрация) зоны воспалительного или склеротического характера. При этом может иметь место увеличение или обызвествление бронхопульмональных лимфоузлов с переходом воспаления (или без него) на стенку зонального бронха.

3. Диагностика туберкулеза в форме инфильтративного, казеозной пневмонии (перисциссурит, лобит), бронхоаденита, осложненного пневмонитом, была возможна по характерной рентгенологической картине и обнаружению КУБ в мокроте у 95% больных. В остальных случаях (5%) было необходимо проведение пробной терапии и подтверждение характера процесса по данным бактериологического исследования.

4. Диагностика зональных туберкулезных поражений в виде цирротиче-ского туберкулеза, бронхолитиаза, реактивации туберкулеза внутригрудных лимфоузлов была возможна при первичном обследовании на основании характерной рентгенологической картины и исключении другой патологии бронха при бронхоскопии. Активность специфического процесса в большинстве случаев установлена при бактериологическом исследовании.

5. Дифференциальная диагностика при зональных поражениях легких, протекающих более 1-2 месяцев, в первую очередь проводится в отношении трех заболеваний: рак бронха, туберкулез, пневмония с затяжным течением.

Для этого при томографии следует получить изображение соответствующего зонального бронха, оценить перибронхиальное пространство и структуру легочной инфильтрации.

6. Исследование мокроты при туберкулезе на КУБ информативно в 63,6% при всех вариантах зонального поражения, и должно стать важным диагностическим критерием на уровне поликлиник.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения ситуации по своевременной и более точной диагностике туберкулеза легких зональной протяженности необходимо использовать син-дромный принцип диагностики и дифференциальной диагностики с учетом рентгенологической картины.

Для сокращения длительности обследования в условиях поликлиники следует оценивать продолжительность заболевания и при длительности его более двух месяцев, сохранении или прогрессировании легочных изменений необходимо назначить комплексное рентгено-бронхологическое обследование.

Следует рекомендовать повышение уровня знаний о легочных синдромах и диагностических возможностях современных рентгено-бронхологических технологий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Красноборова, Светлана Юрьевна, 2004 год

1. Авдеев С. Н. Внебольничные пневмонии: рентгенологические изменения как предвестники летальности // РМЖ.- Т. 5, №23.- 1997.- С. 1555- 1556.

2. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. Том 9.-№5.- 2001.-С. 177-181.

3. Авдеев С. Н. Аспирационная пневмония // РМЖ,- Т. 9, №21 (140).- 2001.- С. 934- 939.

4. Авербах М. М. Развитие методов лабораторных исследований во фтизио-пульмонологии // Проблемы туберкулеза.- 1992.- №1- 2.- С. 49- 53.

5. Адамович В. Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких: Лекция // Проблемы туберкулеза.- 1992.- № 3/4.- С. 36- 39.

6. Александрова А. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания.- М.: Медицина, 1983.- 192 с.

7. Акопов А. Л. Плевральный выпот при раке легкого // Пульмонология.- 2001 .-№ 4.- С. 72- 77.

8. Бабанова Н. Г., Бобровская М. И. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов // Проблемы туберкулеза.- 1987.- №10.- С. 18- 20.

9. Бабанова Н. Г., Бобровская М. И., Скобелева В. В. Дифференциальная диагностика заболеваний средней доли легкого // Проблемы туберкулеза. 1988.-№9.- С. 23- 26.

10. Баласанянц Г. С., Малахова М. Я. Дифференциальная диагностика острых неспецифических пневмоний и активного туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза.- 1993.- №4.- С. 26- 29.

11. Барас Э. С. Причины несвоевременной диагностики туберкулеза легких в амбулаторно- поликлинической сети // Проблемы туберкулеза. 1989.- № 9.-С. 14-16.

12. Белиловский Е. М., Борисов С. Е., Гордина А. В. Государственная система мониторинга туберкулеза в России // Материалы Российской конф. с междунар. участием: Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза.-М., 2000.- С. 10-30.

13. Белова И. Б., Китаев В. М. Ошибки диагностики туберкулеза легких // Медицинская визуализация.- 2001.- №1.- С. 45- 50.

14. Бобченок А. П. Диагностика и особенности клинического течения туберкулеза легких у впервые выявленных больных со скудным и однократно установленным бактериовыделением // Проблемы туберкулеза.- 1987.- №8.- С. 14-17.

15. Бобченок А. П. Выявление туберкулеза у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания // Клиническая медицина.-1988.- Т. 66,-№3.-С. 69- 70.

16. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: В 4 т. Под ред. Н. Р. Палеева. М. Т. 2. Частная пульмонология / М. И. Алексеева, А. И. Борохов, И. П. Замотаев и др.- М.: Медицина, 1989.- С. 339- 399.

17. Борисов С. Е. Диагностика туберкулеза: возможности и пределы // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 5- 9.

18. Борисова Н. К. Диагностика туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1989.- №3.- С 74- 79.

19. Бронхопульмонология / Г. И. Лукомский, М. Л. Шулутко, М. Г. Виннер, А. А. Овчинников- М.: Медицина.- 1982.

20. Бубочкин Б. П. Оптимизация выявления, диагностики и профилактики запущенных форм туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза.- 2003.- №2.-С. 24- 25.

21. Валиев Р. Ш. Роль и место флюорографии в ранней диагностике туберкулеза // Современная фтизиатрия и проблемы туберкулеза XXI века: Сб. тез. докл. юбилейной науч.-практич. конференции фтизиатров с междунар. участием.- Томск, 1999.- С. 34.

22. Величковский Б. Т. Экологическая пульмонология (роль свободноради-кальных процессов).- Екатеринбург, 2001.- 86 с.

23. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований.- М.: Медицина, 1988.- 254 с.

24. Возможности ускоренной лабораторной диагностики туберкулеза на современном этапе / А. А. Приймак, В. А. Аксенова, И. Р. Дорожкова и др. // У11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1997.- С. 116.

25. Гельфонд М. Л. Диагностика туберкулеза легких с применением инфракрасной спектроскопии лаважной жидкости бронхов: Автореф. дис. на со-иск. учен. степ. канд. мед. наук.- М.,- 1996.

26. Гвасалия Р. М. Люминесцентная микроскопия биоптатов бронхов, легочной ткани и лимфатических узлов в дифференциальной диагностике туберкулеза: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- Вильнюс, 1987.- 21 с.

27. Голубев Д. Н., Милицына Н. С., Колмакова Т. И. Противотуберкулезные мероприятия в крупном промышленном центре в условиях социально-экономического кризиса// Доктор Лэндинг.- 1996.- №2.- С. 16- 18.

28. Голубев Д. Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска в поликлинике общей лечебно-профилактической сети // Проблемы туберкулеза.- 2000.- №6.- С. 16- 20.

29. Гришина Т. Д. Ускоренная диагностика туберкулеза микробиологическими и молекулярно- генетическими методами: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, канд. мед. наук.- М., 1994.

30. Губкина М. Ф. Роль тест-терапии антибиотиками широкого спектра действия в диагностике абациллярного туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.- №4.- С. 22- 26.

31. Гусейнов Г. К., Муталимов М. А., Рамазанова А. М. Ошибки в диагностике туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 1987.- №1.- С. 39- 41.

32. Даниляк И. Г., Ростиславина О. А., Соломахина Н. И. Ошибки диагностики туберкулеза органов дыхания в пульмонологическом стационаре и возможности их предупреждения // Тер. архив. 1988.- №7.- С. 109- 112.

33. Дегтярев А. Д. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике кавернозного туберкулеза легких // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 49- 50.

34. Диденко В. Ф., Ермилов Л. А., Баранов 3. С. Невыявленный при жизни туберкулез и неучтенные при жизни очаги инфекции // Проблемы туберкулеза.» 1990.-№7.- С. 20.

35. Дворецкий Л. И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты // РМЖ.- 1996.- Т. 4, №11.- С. 684- 694.

36. Дворецкий Л. И. Туберкулез в клинике внутренних болезней // РМЖ. -1998. Т.6, №11.- С. 707- 717.

37. Дворецкий Л. И. Туберкулез в практике интерниста // Проблемы туберкулеза. 2000. — №6.- С.З- 10.

38. Дворецкий Л. И. Кашель: диагностический поиск // Consilium medicum.-2002.- №3199.- Приложение.- С.З- 5.

39. Дейкина О. Н., Мишин В. Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Туберкулез сегодня. Материалы YII Российского съезда фтизиатров,- М., 2003.- С. 135.

40. Диагностика туберкулеза средней доли легкого / М. И. Бобровская, Н. Г. Бабанов, Н. И. Дрозд, В. В. Скобелева // Здравоохранение Белоруссии.-1988.-№2.- С. 59-61.

41. Диагностика ограниченных форм туберкулеза легких: Метод. рекомендации/Ленинградский НИИ фтизиопульмонологии.- Л.: Б. и., 1991.- 33 с.

42. Дифференциальная диагностика плеврального выпота / В. А. Соколов, В. Ю. Соколов, А. В. Савельев и др. // Доктор Лэндинг.- 1996.- №2.- С. 40- 43.

43. Долина А. Г. Динамика поражений бронхиальной системы у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. 1989. — N 12. — С. 29- 31.

44. Дуков Л. Г., Борохов А. И. Диагностические и лечебно- тактические ошибки в пульмонологии.- М., 1988.- 272 с.

45. Евгушенко Г. В., Озерова Л. В. Люминесцентная микроскопия в исследовании бронхобиоптатов и клеток легочных смывов // Использование инструментальных методов в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания.-М., 1991.-С. 27-32.

46. Евдокимов В. Н., Скобелев В. В., Карпов А. В. Опыт применения люминесцентной микроскопии в областном противотуберкулезном диспансере // Проблемы туберкулеза.- 1985.- №2.- С. 56- 58.

47. Евфимьевский В. П., Адамович Н. В., Соколова Т. П. Обструктивные нарушения вентиляции при туберкулезе // Проблемы туберкулеза. 1993. — №1. -С. 14-18.

48. Ерохин В. В., Земскова 3. С. Современные представления о туберкулезном воспалении // Проблемы туберкулеза.- 2003.- №3.- С. 11- 22.

49. Жданов В. 3., Рыжакова Т. М., Шпрыков А. С. Причины несвоевременного выявления больных туберкулезом легких // Клиническая медицина.- 1999.Т. 77, №10.- С. 50-51.

50. Жингель И. П., Циммеринов И. Е. Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и лиц с посттуберкулезными изменениями в легких // Проблемы туберкулеза. 1989. — N 6. — С. 26- 29.

51. Ивановский В. Б., Остроумова О. М. Диагностика туберкулеза органов дыхания в терапевтическом стационаре / Новые методы диагностики и лечения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания: Сб. науч. трудов / Ленинградский мед. ин-т.- 1987.

52. Ивановский В. Б., Крохалева Л. Л., Лещинская Н. Н. Пневмонии у лиц, перенесших туберкулез легких // Советская медицина.- 1990.- №8.- С. 64- 67.

53. Ивановский В. Б., Нейштадт А. С. Значение тест- терапии в диагностике и определении активности туберкулеза с учетом различных вариантов исходной рентгенологической картины легких // Проблемы туберкулеза.- 1998.-№2.- С.51-53.

54. Ильина Т. Я., Садваквасова К. Ж. Рентгенологическая характеристика цир-ротического туберкулеза легких (по данным диспансерного наблюдения) // Проблемы туберкулеза. 1989.- №1.- С. 28- 32.

55. Исмаилов Ш. Ш., Чувакова Э. К., Берикова Э. А. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике туберкулеза легких // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме. Екатеринбург, 1997.- С. 50.

56. Казак Т. И., Савельев А. В., Альтман Э. И. Роль морфологического исследования в определении этиологии плевритов.- Благовещенск, 1989.- С. 2728.

57. Капков Л. П. О повышении роли врачей общей лечебной сети в выявлении больных туберкулезом // YII Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 1997.- С. 111.

58. Капков Л. П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. 1998. — N 3. — С. 21- 24.

59. Капков Л. П. России необходима новая концепция борьбы с туберкулезом // БЦЖ о туберкулезе. 1999. — №2. — С. 45.

60. Карпов А. В. Активное выявление туберкулеза методом иммуноферментно-го анализа при целевых осмотрах населения: Автореф. дис. на соиск. учен, степ, д-ра мед. наук.- СПб., 1998.- 30 с.

61. Карташов В. М., Пивень А. И., Соколов В. А. Трансторакальная игловая биопсия под рентгенотелевизионным контролем в диагностике туберкулеза легких // Тезисы доклада Y Всеросссийского съезда рентгенологов и радиологов. М., 1987. — С. 44- 45.

62. Кириллов М. Н., Кондратов О. В., Приезжева В. Н. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике пневмоний и туберкулеза легких // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.-С. 50-51.

63. Козлова А. В., Моисеенко Л. М., Козлова О. Ф. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза у взрослых и детей и причины позднего их выявления // Проблемы туберкулеза.- 1997.- №1.- С. 4850.

64. Колендо С. Е., Антошина Ю. А., Дворецкий Л. И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в многопрофильной больнице // Пульмонология. 2000. — №1.- С. 35- 41.

65. Комплексный метод дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и затяжных пневмоний. Метод, рекомендации.- М., 1986.- 27 с.

66. Корецкая Н. М., Чернышева Т. А., Елизаров Б. М. Характеристика впервые выявленного туберкулеза легких в современных условиях // УН Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 1997.- С. 112.

67. Корецкая Н. М. Новый подход к оценке своевременности выявления туберкулеза // Туберкулез сегодня. Материалы УИ Российского съезда фтизиатров.- М., 2003.- С. 120.

68. Корецкая Н. М., Лобзикова И. А. Характеристика заболевших туберкулезом, длительно не обследованных флюорографически // Туберкулез сегодня. Материалы УН Российского съезда фтизиатров.- М., 2003.- С. 120.

69. Косова Н. В. Туберкулез нижней доли- новое течение болезни и диагностика: Материалы У11 Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1996.- №4.- С. 49- 50.

70. Котляров П. М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике // Пульмонология.- 1997.- №1,- С. 7- 13.

71. Котляров П. М. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания // РМЖ. Т. 9.- №5 (124).- 2001.- С. 197- 200.

72. Крохалева Л. Л. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и неспецифических пневмоний в современных условиях // Новые методы диагностики и лечения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания: Сб. науч. работ.- Л., 1987.- С. 75- 81.

73. Куновский Б. В., Биль О. Н., Задерецкая Л. И. Опыт исследования мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии в лабораториях общей медицинской сети района // Лаб. дело.- 1988.- №10.- С.70- 71.

74. Курманов Р. А. Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний со сходной клинико- лабораторной симптоматикой (клинико-иммунологические исследования): Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- Бишкек, 1997.

75. Кучеров А. Л. Современная концепция организации противотуберкулезной помощи населению России // Новости медицины и фармации.- 1994.- №3.- С. 53- 59.

76. Кучеров А. И., Ильичева Е. Ю. Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий и сокращения затрат на их проведение // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.- №4.- С. 7- 11.

77. Лайт Р. У. Болезни плевры: Пер с англ.- М.: Медицина, 1986.- 376 с.

78. Лазарева Я. В. Компьютерная томография в диагностике пневмоний и ин-фильтративных форм туберкулеза // Пульмонология,- 1999.- №4.- С. 67- 71.

79. Линберг Б. Э. Деление легкого и бронхов // Хирургия.- 1947.- №7.- С. 1216.

80. Лепихин Н. М., Мудров В. Б. Дифференциально-диагностические аспекты использования компьютерной томографии при раке и туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 16- 22.

81. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких.- М.: Медицина, 1972.- 471 с.

82. Ловачева О. В., Сидорова Н. Ф., Романов В. В. Клиническое значение брон-хоальвеолярного лаважа при туберкулезе легких // Использование инструментальных методов в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания.-М., 1991.- С. 25-27.

83. Маколкин В. И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике // Клиническая медицина.- 1988.- №8,- С. 27- 31.

84. Малшляев Р. М. Рентгенологическая дифференциальная диагностика очагового туберкулеза и периферического рака легких // Проблемы туберкулеза.- 1998.-N6.- С. 52- 53.

85. Мамиляев Р. М. Рентгенологическая дифференциальная диагностика туберкулеза и рака легких, осложненного легочными заболеваниями // Проблемы туберкулеза.- 1996.- №3.- С. 29- 31.

86. МБТ-негативный деструктивный туберкулез легких / Д. А. Саин, С. В. Пи-саренко, J1. А. Журжа и др. // YII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М, 1997.- С. 76.

87. Мишин В. Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // РМЖ. 1998; 6 (17): 1135- 1137.

88. Мишин В. Ю., Чуканов В. И. Диагностика и лечение остро прогрессирующих форм туберкулеза легких в современных условиях // Российские мед. вести.- 1998.- №4.- С. 22- 25.

89. Мишин В. Ю. Диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей лечебной сети // Сб. трудов Всероссийского научного общества пульмонологов: «Актуальные проблемы пульмонологии».- М.- 2000.- С. 439- 448.

90. Мишин В. Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение. // Проблемы туберкулеза,- 2001.- № 3.- С.22- 29.

91. Мишин В. Ю., Демихова Н. В., Кузьмина Н. В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum.- 2002.- Т. 4, № 9 С. 498- 506.

92. Моврадин И. М. Выявление больных туберкулезом легких в стационарах общего профиля: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- М., 2002.- 22 с.

93. Молотков В. Н. Иммунологические критерии дифференциальной диагностики туберкулеза легких и пневмоний // Иммунология и иммуногенетика туберкулеза: Сб. тр.- М., 1983.- С. 49- 52.

94. Морозова Т. И. Клинико- лабораторные параллели при туберкулезе и пневмониях // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 52.

95. Мотус И. Я., Сипейко JL М. К вопросу о дифференциальной диагностике туберкулеза плевры // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме,- Екатеринбург, 1997.- С. 52- 53.

96. Мурзенко Д. И. К рентгенодиагностике инфильтративного туберкулеза и дифференциальной диагностике его с неспецифическими воспалительными заболеваниями легких // МРЖ.- 1986.-р.2, №12.- С.42.

97. Недостатки в раннем выявлении туберкулеза легких и возможности их устранения / Г. Г. Закопайло, И. Н. Горбатюк, 3. А. Шеремет, С. Н. Реган // Проблемы туберкулеза.- 1993.- №6.- С. 9- 11.

98. Нечаева О. Б. Туберкулез легких при различных методах его выявления // Проблемы туберкулеза. 1990.- №8.- С. 21- 24.

99. Нуратинов Р. А. Совершенствование бактериологической диагностики туберкулеза // Проблемы туберкулеза.- 2002.- №5.- С. 49- 52.

100. Озерова J1. В., Романов В. В., Хмельков Н. Г. Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний с наличием диссеминированных и диффузных поражений легких // Сб. трудов ЦНИИ туберкулеза.- М., 1987.Т. 45.- С. 40- 44.

101. Омаров Т. О., Кривцова А. Е., Кумисбаева Б. Т. Характер бактериовыде-ления и влияние его на исход лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза.- 1988.- №8.- С. 19- 20.

102. Онищенко Г. Г. Эпидемическая ситуация в Российской Федерации и меры по ее стабилизации // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.-№11.- С. 4- 9.

103. Организация выявления больных туберкулезом легких с применением микробиологических методов исследования в условиях общелечебной сети и противотуберкулезных учреждений: Метод, рекомендации.- М., 1985.- 16 с.

104. О роли диагностических отделений противотуберкулезных диспансеров в современных условиях / В. А. Соколов, В. М. Карташов, В. Р. Межебовский и др. // X Всесоюзный съезд фтизиатров: Тез. докл.- М., 1986.- С. 360- 361.

105. О трудностях дифференциальной диагностики некоторых форм туберкулеза легких / И. Д. Соловьева, Ю. А. Муромский, В. О. Нефедова, А. И. Аба-лин // Хирургия.- 1988.-№3.- С. 94- 98.

106. Павлов Р., Ничев В., Власов В. Значение фибробронхоскопии в диагностике туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 1987.- №12.- С. 25- 28.

107. Перельман М. И., Корякин В. А., Протопопова Н. М. Туберкулез: Учебник.- М.: Медицина, 1990.- 304 с.

108. Перельман М. И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2001 г. // Проблемы туберкулеза .- 2003,- №2.- С.З- 11.

109. Пилипчук В. Н., Ткачишин В. С. Патоморфоз и его значение в диагностике туберкулеза и неспецифических заболеваний легких // Клиническая медицина.- 1990.-№10.- С. 60- 63.

110. Пневмония / Под ред. А. Г. Чучалина, А. И. Синопальникова, Н. Е. Черне-ховской.- М.: Экономика и информатика, 2002.

111. Подготовка врачей-фтизиатров в Уральском федеральном округе / Ю. П. Чу гаев, Д. Н. Голубев, А. В. Козлова, М. В. Теряева // Проблемы туберкулеза.- 2002.-№11.- С. 56-58.

112. Поляков И. В., Соколова Н. С. Практическое пособие по медицинской статистике.» JL: Медицина, 1975.

113. Попова И. И., Шепетовская Т. А., Качан Н. В. Диагностические ошибки при выявлении открытых форм туберкулеза легких // Врачебное дело.- 1989.-№2.-С. 45-47.

114. Портной J1. М. Место лучевой диагностики в выявлении туберкулеза легких в современных условиях // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 53- 54.

115. Приймак А. А., Кучеров А. Л. Современная концепция организации противотуберкулезной помощи населению России // Туберкулез и экология. -1995.-№3.- С. 5- 6.

116. Приказ МЗ РФ № 193 «О создании государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» от 13.07.97 г.

117. Протопопова Н. М. Сравнительные клинико- рентгенологические показатели при пневмониях и активном туберкулезе легких // Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания.- М., 1984.- С. 36- 47.

118. Пунга В. В., Хоменко А. Г., Стоюнин М. Б. Медико- социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях // Проблемы туберкулеза. 1997. — №6. — С. 15- 17.

119. Пунга В. В., Капков Л. П. Туберкулез в России // Проблемы туберкулеза.-1999.-№1.- С. 14-16.

120. Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых.- М.: Медицина, 1976.-328 с.

121. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: Учебно-методическое пособие для врачей. Екатеринбург, 1996.- 36 с.

122. Рентгенологические критерии впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких / Л. П. Бирюкова, О. П. Филиппова, В. А. Дорогань, М. Ю. Речкина // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 15- 16.

123. Рентгенотомографический алгоритм при деструктивном туберкулезе легких // Казан, мед. журнал.- 1986.- №1.- С.26.

124. Репик В. И. Комплексная рентгенологическая и ультразвуковая диагностика плеврального выпота различной этиологии // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 54.

125. Репик В. И. Современные методы визуализации в комплексной диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза органов дыхания// III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.-С. 54.

126. Розенштраух Л. С., Виннер М. Г. Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания и средостения: Руководство для врачей: В 2 т. Т.1.-М.: Медицина, 1991.- С. 7.

127. Рослик С. М., Пашков Ю. Н., Поспелов В. В. Сравнительная оценка бакте-риоскопических и бактериологического методов обнаружения бактериовы-деления у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких // Лаб. дело.- 1986.- №5.- С. 298- 300.

128. Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Пособие для врачей,- М.: Медгиз, 1954.- 376 с.

129. Рудой Н. М. Проблемы раннего выявления туберкулеза у взрослых // Проблемы туберкулеза.- 1987.- №8.- С. 3.

130. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева.-Л.: Медицина, 1984.

131. Савельев А. В. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- Екатеринбург, 1992.- 21 с.

132. Сахелашвили М. И. Особенности диагностики туберкулеза и рака легкого у больных, выявленных при плановых осмотрах населения // Проблемы туберкулеза.- 2002.- №5.- С. 27- 29.

133. Семенкова Е. Н., Мухин Н. А., Кондахчан К. О. «Терапевтические» маски туберкулеза. // Проблемы туберкулеза,- 2001.- №3.- С. 3- 5.

134. Сильвестров В, П. История изучения пневмонии // Тер. архив.- 2000.- №1 .С. 32- 35.

135. Системные заболевания в клинике туберкулеза / О. Я. Марга, В. М. Саули-те, Р. В. Кратуле и др. // Проблемы туберкулеза.- 1985.- №2.- С. 27- 31.

136. Скрынник Н. А., Штейнцайг А. И. Неотложная диагностика туберкулеза у больных, госпитализированных в Институт скорой помощи // Проблемы туберкулеза.» 1997.-№4.-С. 14-17.

137. Скрягина Е. М., Залуцкая О. М., Рот А. Выявление микобактерий туберкулеза различными методами // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 56- 58.

138. Слепова Р. И., Боглавская Э. И. Причины диагностических ошибок при установлении этиологии инфильтративных процессов в легких // Проблемы туберкулеза. 1982.- №1.- С. 26- 27.

139. Смирнова Т. Ф. Диагностика туберкулеза легких.// Мед. помощь.- 2001.-ЖЗ.-С. 5-9.

140. Соколов В. А. Лучевая диагностика заболеваний легких на современном технологическом уровне // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 10- 14.

141. Средостение. Лучевая диагностика: Учебное пособие для врачей лучевой диагностики, фтизиатров и пульмонологов.- Екатеринбург, 1997.- 81 с.

142. Стародубов В. И., Перельман М. И., Борисов С. Е. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения // БЦЖ о туберкулезе.- 1999.- №2.- С. 8- 11.

143. Степанян И. Э. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Рус. мед. журнал. 1999; 7 (17). С. 836- 839.

144. Стогова Н. А. Плевральные выпоты (клиника, диагностика, лечение): Ав-тореф. дис на соиск. учен. степ, доктора мед. наук.- М., 2002.

145. Струков А. И., Семенкова Е. И., Попов М. С. Ошибки в диагностике «стероидного туберкулеза» // Тер. архив. 1982.- №1.- С. 97- 102.

146. Терешин В. С. Причины смерти больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер из пульмонологических отделений // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 2.- С. 45- 47.

147. Терешин В. С. К вопросу о диагностике туберкулеза в общей лечебной сети // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.- №5.- С. 23- 26.

148. Треногина В. Я., Чувакова Э. К., Жандаулетова Ж. Т. Компьютерная томография и УЗИ в практике фтизиопульмонологии // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 55.

149. Туберкулез органов дыхания / Под ред. А. Г. Хоменко.- М.: Медицина.-1988.-576 с.

150. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. акад. А. Г. Хоменко.- М.: Медицина, 1996.- С. 25- 129.

151. Туровцева Ю. В., Ловачева О. В., Черноусова Л. Н. Определение антигенов микобактерий и антител к ним в бронхоальвеолярном смыве больных туберкулезом // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб. резюме.-Екатеринбург, 1997.-С. 55.

152. Тюрин И.Е. Компьютерная томография при инфильтративном туберкулезе легких. Клиническая эхография.: Материалы III Международного симпозиума.-СПб., 1997.-С. 63-69.

153. Тюрин И. Е., Нейштадт А. С., Сигина О. А. Диссеминированный туберкулез легких: значение высокоразрешающей компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1998,- №6.- С. 10- 17.

154. Тюхтин Н. С. Туберкулезный экссудативный плеврит (клиника, диагностика и методы лечения): Автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук.-М., 1984.

155. Тярасова Н. Г. Оптимизация диагностики туберкулеза органов дыхания: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- СПб, 1996.

156. Федеральный закон №77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.01 г.

157. Федеральная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Российской Федерации на 1998- 2004 гг.»

158. Фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких. Часть 1 (диагностика, клиника, лечение): Пособие для врачей; Составители: В. А. Соколов, С. Н. Скорняков, Л. М. Гринберг / УрНИИФ.- Екатеринбург, 2002.- 18 с.

159. Фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких. Часть 2 (дифференциальная диагностика): Пособие- атлас для врачей фтизиатров, рентгенологов; Составители: В. А. Соколов, А. В. Савельев, С. Н. Скорняков / УрНИИФ.- Екатеринбург, 2002.- 19 с.

160. Филиппов В. П. Современные бронхологические методы диагностики туберкулеза и других заболеваний легких // Использование инструментальных методов в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания.- М., 1991.-С.3-7.

161. Филиппов В. П., Ловачева О. В., Сидорова Н. В. Микробиопсия легких -безопасный метод дифференциальной диагностики гранулематозов // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сборник резюме.-Екатеринбург,1997.- С. 55.

162. Фишер Ю. Я., Моврадин И. М. Выявление туберкулеза в больницах общего профиля // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сборник резюме.» Екатеринбург, 1997.- С. 22.

163. Фишер Ю. Я., Моврадин И. М., Терехова Н. Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров // Проблемы туберкулеза. 1998.- №1.- С. 7- 10.

164. Формирование групп риска по туберкулезу органов дыхания и работа с ними: Метод, рекомендации / Д. Н. Голубев, А. Ю. Черных, О. В. Сибиряко-ва, А. С. Стрижева // УрНИИФ.- Екатеринбург, 1998.- 8с.

165. Харченко В. П., Котляров П. М. Методы медицинской визуализации в диагностике заболеваний органов дыхания // Пульмонология.- 1999.- №4,- С. 48-51.

166. Хауадамова Г. Т., Бекмуратов Е. Б., Джаишева К. Т. Диагностика туберкулеза у больных пульмонологического стационара // Проблемы туберкулеза.1998.- №1.- С. 16- 17.

167. Хоменко А. Г., Ерохин В. В. Бронхоальвеолярный лаваж у больных туберкулезом легких//Проблемы туберкулеза.- 1984,- №1.- С. 34- 38.

168. Хоменко А. Г. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких // Проблемы туберкулеза.- 1989.- №1.- С. 1621.

169. Хоменко А. Г., Мацулевич Т. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний легких и плевры // Использование инструментальных методов в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания.- М., 1991.- С. 49- 55.

170. Хоменко А. Г. Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких // Клиническая медицина. 1995. — С. 59- 61.

171. Хоменко А. Г. Выявление больных туберкулезом и современные методы химиотерапии // Проблемы туберкулеза. 1996.- №5.- С. 2- 5.

172. Хоменко А. Г., Мишин В. Ю. Диагностика и лечение остропрогрессирующих форм туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 1996. — №5. — С. 21- 23.

173. Хоменко А. Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Проблемы туберкулеза. 1997.-№1.- С. 4-6.

174. Хоменко В. Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России // Русский мед. журнал.- 1998,- №17,- С. 1121- 1125.

175. Хоменко А. Г., Чуканов В. И., Мишин В. Ю. Выявление, диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных эпидемиологических условиях: Метод, пособие для врачей.- М., 2000.- 36 с.

176. Хрулева Т. С. Интегральная оценка качества диагностики и эффективности лечения больных туберкулезом // Туберкулез и экология.- 1995.- №3,- С. 25- 27.

177. Худушина Т. А., Маслакова М. Г. Характеристика туберкулезного процесса у вновь выявленных больных из различных социальных групп в зависимости от методов выявления заболевания // Проблемы туберкулеза.- 1998.-№1.-С. 12- 14.

178. Чазов Е. И. Основные принципы диагностики. Методология. Диагноз в современной клинике // Тер. архив. 1981. — №5. — С. 3- 8.

179. Челидзе А. В., Козлова А. В., Карпухина Н. В. Ценность бронхоальвеоляр-ного смыва в легочной патологии // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб.- резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 56.

180. Челнокова О. Г., Кибрик Б. С. Ошибки в диагностике казеозной пневмонии в общесоматических стационарах и результаты лечения заболевания // Тер. архив.-2003.-№3.-С. 32-36.

181. Чуканов В. И. Проблемы лечения больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза.- 1997.-№4.-С. 17-19.

182. Чумакова JI. П., Тавровский В. М. Характеристика диагностических ошибок в пульмонологической практике, их причины и некоторые способы устранения // Математические модели и методы в медицине: Сб. тр. Новосибирск, 1980.-С. 85-95.

183. Чучалин А. Г. Идиопатический легочный фиброз // Тер. архив.- 2000.-№3.- С. 5- 12.

184. Шафировский Б. Б., Кочоров С. Д. Роль торакоскопии в диагностике и лечении заболеваний легких и плевры // Проблемы туберкулеза.- 1986.- №3.- С. 66- 70.

185. Шигарева Э. В. Эффективность лечения абациллярных (по методу микроскопии) больных с применением краткосрочных курсов химиотерапии: Ав-тореф на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- М., 2002.

186. Шилова М. В., Сон И. М. Эпидемиология туберкулеза в России // Туберкулез и экология. 1995.- №3.- С. 8-10.

187. Шилова М. В. Распространенность туберкулеза в России в конце XX века // Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза: Материалы Российской конф. с междунар. участием,- М., 2000.- С. 31- 35.

188. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2000 году.- СПб.: Дыхание и здоровье, 2001.- 63 с.

189. Шмелев Е. И. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы // РМЖ.- 2001.- Т. 9, №21 (140).- С. 919- 922.

190. Шмелев Е. И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких // Consilium medicum.- 2003.- Т. 5, №4.- С.176- 181.

191. Шульга И. А., Зносенко В. А., Моврадин И. М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара // Проблемы туберкулеза. 1998.-№6.- С. 4- 7.

192. Щенников Э. Л. О дифференциальной диагностике экссудативных плевритов // Клиническая медицина. 1995.- Т. 73, №4.- С.61- 63.

193. Эргешев А. Э. Ультразвук в комплексной диагностике туберкулеза легких и плевры: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук,- М., 1994.

194. Юкелис Л. И. Проблема раннего выявления и диагностики туберкулеза легких // Русский мед. журнал.- 2002.- №16.- С. 699- 702.

195. Юлдашева Н. Э., Карачунский М. А., Пивник А. В. Особенности подхода к диагностике туберкулеза у больных гемобластозами // Тер. архив.- 2002.-Т. 74, № 4.- С. 35- 38.

196. Adamson S. М. Gender differences in delays to ТВ diagnosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(11): 1072- 1074.

197. Aksan Yusuf, Tuncer Sergar, Hayran Murat et al. PCR on disseminated tuberculosis in bone marrow and liver biopsy specimens: Correlation to histopathological and clinical diagnosis // Scand. J. Intec. Diseases.- 1997.29, N 3.- P. 271- 274.

198. Al Zahrani K., Al Jahdali H., Poirier L., Meuries D. Yield of smear, culture and amplification tests from repeated sputum induction for the diagnosis of pulmonary tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(9):855- 860

199. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730- 54.

200. Angeby К. А. К., Alvarado-Galvez С., Pineda-Garcia L., Hoffner S. E. Improved sputum microscopy for a more sensitive diagnosis of pulmonary tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4(7):684- 687.

201. Arimoto Shigeya, Nakayama Hitoshi, Ohgaiton Kunihiro et al. Клиническое изучение синдрома средней доли // Wakayama igaku J.Wakayama Med. Soc. 1997.48, N2.-P. 319-326.

202. Arriero J. M., Romero S., HernGndez L. Tuberculous pleurisy with and without radiographic evidence of pulmonary disease // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998; 2(6): 513-517.

203. Baris E. Tuberculosis in times of health sector reform // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4(7):595- 596.

204. Barnes P. F., Verdegem D., Vachon L. Chest roentgengram in pulmonary tuberculosis / New data on an old test // Chest.- 1988.- 94, N2.- P.316- 320.

205. Bloom D.C. Tuberculosis: Pathogenesis, protections and control.- 1998.- Washington D.C.- ATS Press.

206. Brickner P. W., Scharer L. L., Mc Adam J. M. Tuberculosis in homeless populations. In: Reichman L. В., Hershfield E. S. eds. Tuberculosis: a comprehensive international approach. New York: Marcel Dekker, 1993: 433- 55.

207. Borgdorff M. W., Veen J., Kalisvaart N. A. et al. Mortality among tuberculosis patients in the Netherlands in the period 1993- 1995 // Eur. Respir. J. Vol. 11. -N 4.-Apr. 1998-P. 816- 820.

208. Canan Sezer, Ozlem selcuk sonmez, Leyla Yilmaz Aydin et al. Pulmonary tuberculosis cases mimicking malignancy radiologically // Europ. Resp. J. 2002; 20. Suppl. 38: 554s.

209. Capelli S. Lesoni tubercolari polmonari in fase attiva e reliquati di pregresse le-sioni tubercolari: Diagnosi differenzale // Riv. patol. clin. Tuberc.- 1987.-58, N3.-321- 325. MP)K.- 1988.-P.2.- №10.- C. 14.- pe<|>.2174.

210. Carrion-Valero F., PerpiTa-Tordera M. Screening of tuberculosis pleural effusion by discriminant analysis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(7):673- 679.

211. Catanzaro A., Davidson B.L., Fuji warn P. I. et al. Rapid diagnostic tests for tuberculosis: What is the appropriate use? // Am. J. Resp. Crit. Care Med.-1997;155: 1804- 14.

212. Chastonay Ph. Ja tuberculose simulant un cancer. Etude a l’autopsie de 12 cas ayant présente une difficulté diagnostigue en clinique. Schwez. med. Wschs.-1988; 118,44.-1612-1615.

213. Chierakul N., Damragchokpipat P., Chaiprasert A., Aijratanakul W. Antibody detection for the diagnosis of tuberculous pleuritis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(10):968- 972.

214. Chretien J. Tuberculosis today // Eur. Resp. J. 1995.- Vol. 8, Suppl. 20.- P. 617s-619s.

215. Colebunders R., Bastian I. A review of the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4: 97- 107.

216. Dolin P. J., Raviglione M. C., Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990- 2000 // Bull. Wold Health Organ.- 1994; 72: P. 213- 220.

217. Drobniewski F., Tayler E., Ignatenko N. et al. Tuberculosis in Siberia: 1. An epidemiological and microbiological assessment // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1996; 77: 199-206.

218. Edlin G. P. Active tuberculosis unrecognised until necropsy // Lancet. -1978. -N 1.8065.-P. 650-652.

219. Eguchi К., Arai R., Morishita M., etc. Differential diagnosis of pulmonary tuberculosis and lung cancer // Kekkaku, 1986,61,1,23- 27.

220. El- Hamad I., Casalini C., Matteelli A. et al. Screening for tuberculosis latent tuberculosis infection among undocumented immigrants at an unspecialised health service unit // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001 ; 5(8):712- 716.

221. Fang Xinzhi, Ma Bewen, Yang Xu. Bronchial tuberculosis: Citologic diagnosis of fiberoptic bronchoscopic brushings // Acta cytol. 1997.41.- N 5.- P. 1463- 1467.

222. Farmer P. Успех менеджмента- провал клинической стратегии // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999; 3(5): 365- 367.

223. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber В., Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications, Inc., 1999: 288 p.

224. Foulds J., O’Brien R. New tools for the diagnosis of tuberculosis: the perspective of developing countries // Int. J: Tuberc. Lung Dis. Vol. 2- N 10.- Oct. 1998.-P. 778- 783.

225. Fujiwara P. I., Larkin C., Frieden T. R. Directly observed therapy in New York City: history, implementation, results, and challenges // Clin. Chest Med. 1997; 18:135-48.

226. Furey W.W., Stefancic M. E. Tuberculosis in a community hospital // JAMA. -1976;N235(2).-P. 168- 171.

227. Fyalkowsky M., Bloch P., Kulig A. et al. Pleural heedle biopsy in diagnosis of pleural effusion//Pneumonol Alergol Pol.- 1996; 64(1- 2): 64- 67.

228. Grobe H., Link M. // Zarr tl. For tbild. 1967. — Bd. 61, N5. — S. 245- 246.

229. Groups at rish: WHO report on the tuberculosis epidemic 1996 / Globl Tuberculosis Programme; WHO. Geneva, 1996.- 28 p.

230. Harries A. D., Hangreaves N. J., Kwanjana J. H., Salaniponi F. M. Clinical diagnosis of smer negative pulmonary tuberculosis: an audit of diagnostic practice in hospitals in Malawi // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(12): 1143- 1147.

231. Hargreaves N. J., Kadzakumanja O., Whitty C. J. N. et al. «Smear-negative» pulmonary tuberculosis in a DOTS programme: poor outcomes in an area of high HIV seroprevalence // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(9):847- 854.

232. Hawken M. P., Muhindi D. W., Chakaya J. M. et al. Under-diagnosis of smear-positive pulmonary tuberculosis in Nairobi, Kenya // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(4):360-363.

233. Heldal E., Cruz J. R., Arnadottir T., Tardencilla A., Enarson D. A. Successful management of a national tuberculosis programme under conditions of war // Int. J. tuber. Lung Dis. 1997; 1: 16- 24.

234. Hingpei X. et al. Study of the Association of HLA with Pulmonary Tuberculosis // Immunol, invest., 1986, 15, 4, 327- 332.

235. Ionescu C., Arbore A., Nicola A. Evolutia tuberculozei pulmonare cronice si posibilitatile de prevenire a cronicizarii // Pneumoftiziologia.- 1982, 31,3, 179186.

236. Jain N. K. Sharma T. N., Singh V. et al. Lower Lung field tuberculosis // JAPI.-1982,30, 10, 722.

237. Kaye K., Frieden T. R. The modern epidemiology of tuberculosis // Epidemiol. Rev. 1996; 18: 52-63.

238. Kerenyi A., Bisits M., Nagy E., Schezak J. Kasuistische Beitragezum Problem «nichttypischer» Rentgenbilder bei Lungentuberkulose // Z. Erkr. Atmungs. org.-1984,162, 2,155- 162.

239. Khatri G. R. Results of project preparation and opportunities for expansion of DOTS strategy (abstract) // 19th Eastern Region Conference of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Singapore. 5- 8 September. 1997.

240. Klimcak M., Komada J., Bereza D. Klinika a diagnostika tuberkuloziv minu-losti a sucasnosti // Stud, pneumol. Cech.- 1986.- Vol. 46, N 6.- P. 395- 400.

241. Kobashi Y., Natsushima T., Nakamura J. et al. // Kekkaku. 1990. — Vol. 65, N 5. — P. 333- 339.

242. Kozak К. Aktualni problemy diferencialni diagnostiky aktivni plicni BK nega-tivni tuberkulozy // Stud. Pneumol. Phtiseol.- 1987,47, 3, 157- 161.

243. Kralj N., Hofmann F., Michaelis M. Zur Metodik der Tuberkulose fruherken-nung bei arbeitsmedizinichen Vorsorgeuntersuchungen im Gesund heitsdient. Ar-beitsmed., Sozialmed., Umweltmed.- 1997.32, N 2.- S.50- 54.

244. Krawetz A., Nolte D. Differentialdiagnosen pulmonaler Kavernen // Atemwegs und Lungenkrankh. 1996.22., N 4.- S. 235- 240.

245. Le Gales С., Le Faure С., Hirsch A. Caracteristiques medicales des cas de tuberculose pulmonaire et place du radiodepistage systematique au sein des Alleres de decouverte. Rev. Pneumol. Clin., 1987,43,1, P. 1- 7.

246. Light R. W. Parapneumonic effusion and empyema // Clin. Chest. Med. 1985. Vol. 6, N 1.- P. 55- 62.

247. Lim W. S, Macfarlane J. T. Community-asquired pneumonia. In: C. Davidzon, D. Treacher (Ed). Respiratory Critical Care. Arnold, London, 2002: 181-92.

248. Loddenkemper R. Optiche, bioptische, zytologische und laborchemische Untersuchungen bei Pleuraergbssen // Prax. Klin. Pneumol.- 1988.- Bd. 42, Sonderheft 1.- S. 373- 376.

249. Mac Gree W. The frequency of unsuspected tuberculosis found post mortem in a geriatric population // Z. Gerontol. 1989; 22,6. — P. 311- 314.

250. Marani L., Arduini C. Modificazioni dei quadriclinici e radiologici della TBC nel cinquantennio 1938- 1987 // Lotta Tuberc.- 1987, 57, (1/2), P. 338- 342.

251. Mattsubara Y., Jkeda S. Tuberculosis pleuritis and tuberculosis empyema // Nippon Rinsho. 1994; Suppl. 3: 798- 801.

252. Mittl R. L. Jr, Schwab R. J., Duchin J. S., et al. Radiographic resolution of community-acqured pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 6305.

253. Müller L. Radiologische Thoroxdiagnostile // Prakt. Arzt.- 1987, 41, N 558, 502- 510. МРЖ.- 1988.- p.2.- №2.- C. 15.- реф. 275.

254. Mühlberger F. et al. Открытый туберкулез при отсутствии каверн по рентгенологическим данным // Schweiz. Med. Wschr., 1987,117,41, S. 1596- 1597.

255. Murray С., Stiblo К., Rouillon A. Tuberculosis. Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford: Oxford university Press; 1991.

256. Ничев В., Исусов К., Петров Цв. Клинико-рентгенологична характеристика на синдрома на средния дял с туберкулозна етиология // Пневмол. Фтизиатр.- 1987.- 24, №2.- 38- 42. МРЖ.- 1988.- р.2.- №8.- С. 24- 25.- реф. 1741.

257. Huebner R.S., Moeti T.L., Binkun N.L., Rumisha D.W. Survey of physician use of radiography and sputum smear microscopy for tuberculosis diagnosis and follow-up in Botswana // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1997;(4):333- 338.

258. Palacion Juan J., Garcia Jose M., Ferro Jose et al. Comparison of MB- check and Lowenstein- Jensen media for recovery of mycobacteria // Microsc. Res. And Techn. 1997.38, N5.- P.512-518.

259. Perez-Guzman C., Torres-Cruz A., Villarreal-Velarde H. et al. Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: a comparative study // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(5):455- 461.

260. Petrescu G. et al. Tipuri de debut si forme clinico-radiologice la depistare in tu-berculoza secundara a aparatului respirator // Pneumoftiziologia.- 1987.- 36, N2.-171- 184. МРЖ.- 1988.- p.2.- №8.- C.24.- реф. 1739.

261. Pilheu J. A. Tuberculosis 2000: problems and solutions // The Int. J. of Tuberculosis and Lung Disease.- Vol. 2, N 9- Sept. 1998.- P. 696- 703.

262. Raviglione M. C., Snider D., Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of worldwide epidemic // J. Amer. Med. Ass. 1995; 272: 220- 226.

263. Rieder H. L. Epidemiology of tuberculosis in Europe // Eur. Resp. J. 1995.-Vol. 8., Suppl. 20.- P. 620s- 632s.

264. Sato H., Kayaba K., Oizumi K., Motomiya M. Tuberculosis and cancer: primary lung cancer cases after treatment with anti-tuberculous drugs // Kekkaku.- 1989, 64, 7, P. 465-470.

265. Seyed Mehdi Mirsaeidi, Kiarash Mohajer, Mehdi Kazempour Diagnosis and treatment delay in patients with pulmonary tuberculosis // Europ. Resp.J. 2003/-Vol. 22.- Suppl. 45:520- 521.

266. Sovann N. DOTS strategy implementation in a country reestablishing its healthiLinfrastructure (abstract) //19 Eastern Region Conference of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Singapore. 5- 8 September. 1997.

267. Steinbriick P. Die Tuberkulose-Bettensituation in der DDR // Z. Erkr. Atm. Org.- 1979, 152, 1,86- 94.

268. Steinbriick P. Experimental Investigations on the Significance of Different Environmental and Immunological Factors on the Disposition to Tuberculous Infection //Z. Erkrank. Atm. Org.- 1982, 158, 1- 2, 47- 53.

269. Tocque K., Doherty M. J., Bellis M. A. et al. Tuberculosis notifications in England- the relative effects of deprivation and immigration // The Int. J. of Tuberculosis and Lung Disease.- 2000.- Vol. 2, N 3.- P. 213- 218.

270. Tverdal A. Height, weight and incidence of tuberculosis // Bull. Int. Un. Tu-berc.- 1988.- Vol. 63, N2.- P. 16-18.

271. Vadim P. Seledtsov, Batkhtiyor T. Babamuradov, Hursan K. Ismatullaeva et al. Inexpedience of fluorography as a screening testin TB suspected patients in primary care facilities // Europ. Resp. J. 2002; 20. Suppl.38: 582s.

272. Verver S., Bwire R., Borgdorff M. W. Screening for pulmonary tuberculosis among immigrants: estimated effect on severity of disease and duration of infectiousness // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(5):419- 425.

273. Vincke G., Yegers O., Vanachter H. et al. Rapid susceptibility testing of M. tuberculosis by a radiometric technique // J. antimicrob. Chemother.- 1982.- Vol. 10, N4.- P. 351-354.

274. Walker D. Economic analysis of tuberculosis diagnostic tests in disease control: how can it be modelled and what additional information is needed? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(12): 1099- 1108.

275. Wep M. R., Thornton G. F. Extrapulmonary tuberculosis // Am. J. Med. 1985. -79.-P. 467-478.

276. World Health Organization. Groups at risk: report on the tuberculosis epidemic. 1996. WHO/ TB/96.

277. World Health Organization. Report on the tuberculosis epidemic. 1997. WHO/ TB/97.224.

278. World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. (Second Edition. 1997.). WHO/TB/97.220.

279. World Health Organization. Framework for effective tuberculosis control. WHO/TB/ 94.179.

280. World Health Organisation. TB deaths reach historic levels (press release). WHO/96/ 22.

281. Woodring J. H., Mac vandiviere H., Fried A. M. Updata: The radiographic features of pulmonary tuberculosis // Amer. J. Roentgenol.- 1986, 146, 3, P. 497506.

282. Yilmaz M. U., Kumcuoglu Z., Utkaner G. et al. Computed tomography findings of tuberculous pleurisy// Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998; 2(2): 164- 167.

283. Zellweder I.P. Cytologic and Hystologic Examination of transbronchial lung biopsy // Scand. J. Resp. Dis. 1982.- Vol. 63, N 2.- P. 94-101.

284. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

285. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой и сегментарной протяженности / В. А. Попов, С. Ю. Красноборова, В. М. Карташов, Л.

286. B. Блинова, К. Б. Сунегин // XI съезд врачей-фтизиатров: Сб. резюме,- С-Петербург. 1992.-С. 112.

287. Дифференциальная диагностика плеврального выпота / А. В. Савельев,

288. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике туберкулеза легких / В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев, С. Ю. Красноборова // Там же.- С.42.

289. Организационные и методологические аспекты поздней диагностики туберкулеза и рака легких / В. А. Соколов, С. Ю. Красноборова, А. В. Савельев, В. А. Попов // YII национальный конгресс по болезням органов дыхания :-Сборник докладов. М., 1997.- с. 117.

290. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой (зональной, сегментарной) протяженности / В. А. Соколов, Е. А. Егоров, С. Ю. Красноборова, А. В. Савельев // Проблемы туберкулеза. 1997.- № 6. — с. 18 — 19.

291. Плевральный выпот. Диагностика / В. А. Соколов, С. Ю. Красноборова // YIII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. -М, 1998.-С. 113.

292. О причинах поздней диагностики рака и другой легочной патологии / В. А. Соколов, С. Ю. Красноборова // YIII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. — М., 1998.- С. 370.

293. Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика поражений легких при наличии стенозов бронхов / В. А. Соколов, А. В. Савельев, С. Ю. Красноборова, Е. А. Егоров, В. А. Попов, JT. В. Блинова / Проблемы туберкулеза . 1999.-№2.-С. 11.

294. О несвоевременной диагностике туберкулеза легких в ЛПУ/ С. Ю. Красноборова // Актуальные вопросы туберкулеза и других гранулематозных заболеваний: Сб. материалов научно-практической конференции молодых ученых. М- 2001.-С. 24- 26.

295. Причины несвоевременной диагностики туберкулеза легких / С. Ю. Красноборова // БЦЖ о туберкулезе.- 2001.- №13-14.- С. 62- 63.

296. О несвоевременной диагностике туберкулеза легких в ЛПУ/ С. Ю. Красноборова // Кубанский научный медицинский вестник. 2001.- № 4(58).- С. 1214.

297. Диагностическое значение бактериовыделения при деструктивном туберкулезе легких / С. Ю. Красноборова, Г. И. Костина // Проблемы туберкулеза.- 2002.-№ 11.-С. 24.

298. Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика туберкулеза зональной протяженности / В. А. Соколов, А. В. Савельев, С. Ю. Красноборова // Туберкулез сегодня: Материалы УП российского съезда фтизиатров.- 2003.-С. 138.

299. Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика туберкулеза зональной протяженности / В. А. Соколов, А. В. Савельев, С. Ю. Красноборова // Туберкулез сегодня: Материалы УП российского съезда фтизиатров.- 2003.-С. 138.

• Архив журнала
  /
• 2017
  /
• №5

Маски урогенитального туберкулеза как причина диагностических ошибок

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2017.5.100-105

Д.П. Холтобин, Е.В. Кульчавеня

ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России, Новосибирск, Россия; ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Урогенитальный туберкулез не имеет патогномоничных симптомов, поэтому часты ошибки в диагностике. С целью оценки причин и частоты ошибочных диагнозов был проведен систематический обзор литературы. Мы критически оценивали некоторые статьи, авторы которых описывали наблюдение урогенитального туберкулеза как редкое и необычное, потому что сами редко встречались с этим заболеванием, хотя на самом деле это было типичное проявление мочеполового туберкулеза.
Проанализированы и проиллюстрированы особенности мочеполового туберкулеза у больных туберкулезом легких, особенности дифференциальной диагностики урогенитального туберкулеза и рака почек и мужских половых органов, приведены ошибки в диагностике туберкулеза уретры, туберкулеза яичка и его придатка, туберкулеза полового члена и туберкулеза предстательной железы. Описана мочекаменная болезнь как маска и сопутствующее заболевание мочеполового туберкулеза. Указаны действительно редкие формы проявления как причина ошибок диагностики туберкулеза мочевого пузыря. Приведены примеры фатальных исходов мочеполового туберкулеза. Проанализированы грануломатозный интерстициальный нефрит вследствие туберкулезной инфекции и туберкулез почечной артерии как причина реноваскулярной артериальной гипертензии.
Наиболее частой причиной поздней диагностики урогенитального туберкулеза являются отсутствие типичной картины, тенденция протекать под маской других заболеваний.

Литература

1. WHO Global tuberculosis report 2015: who.int›tb/publications/global_report/en/

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Е. В. Кульчавеня – д.м.н., проф., гл. науч. сотр. ННИИТ, проф. кафедры туберкулеза НГМУ, Новосибирск, Россия; e-mail: urotub@yandex.ru

Похожие статьи

• Эпидемическая ситуация по урогенитальному туберкулезу в Сибири и на Дальнем Востоке
• Диагностика рака предстательной железы с помощью оценки жесткости различных типов ткани с использованием ультразвуковой эластометрии сдвиговой волной
• Потенциальная роль микрорнк в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом
• Дополнительный критерий в диагностике гнойно-деструктивной формы острого пиелонефрита
• Магнитно-резонансная томография в выявлении рецидива рака предстательной железы