Соблюдая принципы и требования рандомизированных исследований, мы обратились к данным некоторых хирургических учреждений в Кыргызстане. При этом отобрали нужное количество историй болезней больных с осложненным острым аппендицитом из расчета 5% от общего числа больных с осложненным острым аппендицитом, госпитализированных в эти учреждения. Было, таким образом, предъявлено для изучения 828 историй болезни. Для контроля статистических данных и в целях общей оценки ситуации мы провели анализ 2716 историй болезни больных с данной патологией. Преследуя задачу установления структуры ошибок и осложнений в указанных группах, мы отобрали 693 истории болезни больных с осложненным острым аппендицитом, у которых были установлены те или иные предпосылки ошибок и осложнений.
По сводным данным, в целом по республике за 10-летний период с 1989 по 1995 год выполнено 146080 аппендэктомий. Причем у 85,3% больных аппендэктомия была выполнена по поводу осложненного острого аппендицита. Количество неоперированных больных составило 0,86%. 79,6% больных были прооперированы в течении 24 часов, а 19,4% больных – свыше 24 часов с момента заболевания. При этом общая летальность составила 0,15%. Послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом, поступивших и оперированных в сроки до и после 24 часов составила, соответственно 0,09% и 0,09%.
Говоря о диагностических ошибках в стационарных отделениях, следует заметить, что в условиях стационара, независимо от его профиля, любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно. Однако это не подтверждается практикой деятельности инфекционных и терапевтических отделений. Так, ошибочные диагнозы, с которыми были направлены больные, страдающие острым аппендицитом, из приемных отделений, в стационарах указанных профилей подтверждены в среднем у 33,3%, то есть у 1/3 всех больных, что свидетельствует об отсутствии должной настороженности врачей данных стационаров в отношении острых хирургических заболеваний.
Касательно того, каковы же сроки установления истинного диагноза у госпитализированных в лечебные учреждения различной категории, выяснено следующее: в первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах только у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – у 54,6%, в участковых больницах – у 40,9% больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных с ошибочными диагнозами зависят от дня недели поступления на стационарное лечение. В худшем положении оказываются лица, госпитализированные в пятницу. У 21% больных, поступивших на стационарное лечение в этот день недели, правильный диагноз устанавливается позже 48 часов.
Трудности диагностики острого аппендицита на фоне отдельных проявлений инфекционных и внутренних заболеваний отрицать нельзя. Диагностические ошибки могут быть связаны и с атипичным расположением червеобразного отростка, что, по нашим данным, наблюдалось у (19,2%) больных. Немаловажное значение, вероятно, имело и то обстоятельство, что многим больным, госпитализированным в инфекционные или терапевтические отделения, назначалось интенсивное лечение в соответствии с установленными диагнозами.
В инфекционных отделениях, как правило, применялись антибиотики, дезинтоксикационная терапия, гемотрансфузия, а в терапевтических – широко использовались сердечные, общеукрепляющие средства, гормональные препараты. Все это, с учетом возраста больных, должно было сказаться положительно на их состоянии. И можно допустить, что такая терапия оказывает тормозящее влияние на развитие патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Диагностические ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки анамнестических данных (44,9%), стремления выполнить операцию без промедления (22,3%) и пренебрежения хирургами мнением врачей, осматривающих больных на догоспитальном этапе (13,4%).
Таким образом, по разным причинам допущено достаточно большое количество диагностических ошибок, в основе которых лежат субъективные моменты. Если говорить о диагностических ошибках, допущенных хирургами стационарных учреждений вследствие пренебрежения мнением врачей внебольничной сети, можно отметить следующее: истинные диагнозы установлены фельдшерами у 51128 больных (35%), врачами скорой, медицинской помощи – у 83120 (56,9%), участковыми терапевтами – у 77715 (53,2%), хирургами поликлиник – у 116864 (80%), инфекционистами – у 19283 (13,2%). В результате из направленных на госпитализацию отказано в ней 17091 больным (11,7%). Среди ошибочных диагнозов значатся: пищевая токсикоинфекция, острый гастрит, острая дизентерия, грипп, брюшной тиф и другие заболевания. Из-за диагностической ошибки показанная операция задержана на 10 и более суток у 0,2% больных, от 5 до 10 суток – у 0,8%, от 2 до 5 суток – у 1,8%, от 1 до 2 суток – у 4,2%, от 12 до 24 часов – у 20% больных. Хотя приведенные данные и представляют хирургов не с лучшей стороны, было бы неправильно считать, что острый аппендицит они диагностируют хуже, чем участковые врачи, работники скорой медицинской помощи и тем более фельдшеры.
Мы склонны считать, что основной причиной несвоевременного распознавания острого аппендицита является все чаще и чаще наблюдаемое атипичное течение этого заболевания. К сожалению, нет таких методов, применяя которые можно было бы в считанные часы с уверенностью подтвердить или отвергнуть диагноз острый аппендицит. Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за пределы хирургической специальности. И очень важно, чтобы о вариантах его атипичного проявления знали все медицинские работники. В этой связи следовало бы пересмотреть учебники, руководства и различные пособия, так как в большинстве из них клиника острого аппендицита освещена в классическом варианте.
Итак, диагностическая ошибка при остром аппендиците может быть обусловлена проявлением его отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний. Ошибочный диагноз предопределялся неправильной интерпретацией анамнестических данных и выявлением у больных редко наблюдаемых при остром аппендиците симптомов. Особое значение при этом придается сведениям об употреблении недоброкачественной пищи, многократной рвоте, частом жидком стуле, высокой температуре, признакам гриппа и пневмонии.
Многократная рвота, частый жидкий стул, считающиеся не патогномоничными для острого аппендицита, при осложненных формах наблюдаются относительно часто. Ошибки в диагностике острого аппендицита, проявляющегося отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний, относительно часто допускают и хирурги. Это объясняется не только атипичным течением острого аппендицита, но и чрезмерной настороженностью хирургов в отношении инфекционных, некоторых внутренних заболеваний и неполноценным обследованием больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных, госпитализированных в терапевтические и инфекционные стационары, зависят от дня недели. Истинный диагноз в наиболее поздние сроки устанавливается у больных, поступивших на стационарное лечение в пятницу, субботу, воскресенье, что объясняется неполноценным обследованием их в указанные дни. Диагностические ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе, как правило, должны выявляться в приемных отделениях больниц. Но приемные отделения (а это важнейшее подразделение лечебного учреждения) до сих пор не узаконены соответствующим положением, чем объясняются наблюдаемые в большинстве случаев серьезные недостатки в организации их работы. И до тех пор, пока им не будут определены четкие функции, между амбулаторно-поликлиническими учреждениями, скорой медицинской помощью и больницами не будет надежного барьера для больных, направляемых на стационарное лечение с ошибочными диагнозами.
За указанный срок по поводу острых заболеваний женской сферы оперированы 32576 женщин, из которых умерли 25, а осложнения наблюдались у свыше 18,6%. При этом следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что в 12,3% случаев имела место так называемая осложненная пельвиоабдоминальная патология. Кстати говоря, данный термин не столько гинекологический, сколько хирургический. Операция по меркам, принципам и тактике гинекологов в связи с этим не всегда оказывается адекватной. Ибо речь идет о девиации кишечника, вторичных острых аппендицитах, перитонитах и т.д. Нас интересовала ситуация со вторичными острыми аппендицитами, в частности, какова частота содружественного изменения червеобразного отростка. Как часто обнаруживают их гинекологи и как часто выполняются аппендэктомии по поводу него? Как часто выставляется справедливый диагноз вторичного острого аппендицита.
Оказалось, что на догоспитальном этапе ошибки допускались фельдшерами у 65% больных, врачами скорой медицинской помощи у 43,1% больных, участковыми терапевтами у 46,8% больных, хирургами поликлиники у 20% больных, инфекционистами у 86,8% больных. В результате из направленных на госпитализацию отказано в госпитализации 11,7% больным. Наиболее частая встречаемость заболевания приходится на возрастную группу 19-26 лет, а с увеличением возраста и давности заболевания начинают преобладать деструктивные формы острого аппендицита. Распределения всех количественных признаков асимметричные, ненормальные. Отмечается тесная взаимосвязь между группами диагнозов и группами осложнений, причем наиболее сильно эта связь проявляется для острого флегмонозного и острого гангренозного аппендицита.
птица, рыба, морепродукты (моллюски, креветки, камбала, треска), молоко, сыры, яйца.Кроме того, значительными источниками селена являются природные накопители селена — съедобные грибы: белый гриб, шампиньоны, дождевики, подосиновики, маслята, опята. Соединения селена из грибов легко всасываются, быстро поступают в кровь, активируют глутатионпероксидазу и гемопоэз. Высоко его содержание в кокосах, чесноке, зелени [5].
Список литературы:
1. Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей/ под ред. М. Г. Романцова. — Санкт-Петербург, 2006. — С. 93
2.Вахлова И.В. // Микронутриенты для здоровья матери и ребенка. Российский педиатрический жур-нал,2005.-№4.-с.55-59.
3.Неменко В.А.,Арынова Г.А.,Жумабаева З.А. К вопросу о дефиците селена в окружающей среде г.Алматы.// Материалы международной конференции «Медицина и образование в 21 веке», посвященной 70-летию КазНМУ. Алматы 2001,с28-29
4.Голубкина Н.А., Скальный А.В., Соколов Я.А., Щелкунов Л.Ф. Селен в медицине и экологии. М.: Издательство КМК. 2002. 134 с.
Т^жырым
Адам организмше селен мен цинктщ типзетш эсерi зор. Тыныс жолдарымен жш ауыратын балалардьщ иммунологияльщкерсетшштерш,селен мен цинктщ несште мелшерш зерттеп, олардыц аралыгында пке байланысы барын аныктадык. Селен тапшылыктын коррекциясын тамак аркылы тагайындад^1к.
Summary
The effect of selenium and zinc on humanvery important.We investigated immunological parameters, selenium and zinc in the urine of sickly children, and found direct correlations between them. For correction selendefitsit we recommend the introduction of micronutrientsin food.
ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ
Момынкулов А.О.
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра детской хирургии, ДГКБ №1 г. Алматы.
Несмотря на внедрение инновационных технологий в практику детских хирургии, направленных на снижение травматичности оперативных вмешательств, количество послеоперационных осложнений остается высоким (2-3%, Юдин Я.Б., 2000 г.). Нерешенной остается и проблема диагностических ошибок, исходом которых являются неоправданные аппендэктомии или слишком позднее хирургическое вмешательство.
Диагностика неосложненной формы острого аппендицита у большинства детей не вызывает серьезных затруднений. Однако в ряде случаев врачам приходится сталкиваться с трудностями в клинической интерпретации симптомов заболевания. Полиморфизм клинических признаков, разнообразие болезней, протекающих с псевдоаппендикулярным синдромом и охватывающих разные возрастные группы — основные причины диагностических ошибок. Нередко это связано с различными вариантами расположения отростка (что может проявляться клинической картиной, не похожей на классическое описание аппендицита) или такими особенностями течения заболевания, как острая или малосимптомная форма.
Цель исследования: анализ диагностических ошибок у больных с острым аппендицитом.
Проведен анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в детскую городскую клиническую больницу №1 г. Алматы за период с 2007-2009 гг. Всего за указанный период с диагнозом острый аппендицит и подозрение на острый аппендицит было госпитализировано 4819 детей. Из них в 1632 случаях проведено оперативное вмешательство. Распределение аппендицитов по данным гистологического исследования было следующим: катаральная форма — 57, флегмонозная форма — 556, гангренозная форма и эмпиема отростка — 390, гангренозно-перфоративная форма, перитониты — 279.
Поздняя диагностика острого аппендицита, которая привела к различным формам перитонита, составила 0,9 % (44 случая). При анализе причин диагностических ошибок было выявлено, что в 62% случаев (27 пациентов) осмотр производился в период так называемого «мнимого благополучия» или «светлого промежутка». Сложность диагностики была связана с отсутствием в момент осмотра основного симптома — жалоб на боль в животе. Более того, в этих случаях могли отсутствовать и провоцируемая боль в правой подвздошной области, и симптомы раздражения брюшины. Однократный осмотр больного в подобных случаях, как правило, вызывал диагностическую ошибку.
Анализируя подобные наблюдения и считая их действительно трудными для диагностики, мы обратили внимание, что единственным признаком острого аппендицита у этих детей являлись изменения в общем анализе крови — лейкоцитоз и сдвиг влево в формуле белой крови. Для предупреждения подобных стереотипных
ошибок, мы еще раз обращаем внимание на необходимость госпитализации всех детей, поступивших в первые 6 часов от начала заболевания, независимо от локализации болей, а также детей с отсутствием болей в животе в момент осмотра, но имевших их в анамнезе и с лейкоцитозом неясной этиологии к моменту поступления. Диагностика острого аппендицита была затруднена при сочетании хирургической и соматической патологии (острые респираторные вирусные инфекции, острые кишечные инфекции и т.д). Процент диагностических ошибок в подобных случаях по нашим наблюдениям составил 27%.
В 97 случаях (2%) аппендэктомий при гистоморфологическом исследовании воспалительных явлений в червеобразном отростке выявлено не было, что свидетельствовало о наличии другого не диагностированного заболевания. В этих случаях сложности в установлении правильного диагноза возникли из-за наличия соматических или инфекционных заболеваний, которые сами по себе проявляются болевым абдоминальным синдромом у детей до 1 года; у пациентов с неврологическими заболеваниями и, наконец, у детей с избыточным питанием. Особый контингент больных составляют дети до 3-х летнего возраста. Диагностика в этом возрасте крайне затруднительна. Проявления острого аппендицита имеет свои особенности. Ощущения боли у них не носили локализованного характера, а иногда вовсе отсутствовали в анамнезе. Определить эквивалент болевого синдрома можно было по изменению поведения ребенка или его отказу от приема пищи. Затруднения в постановке диагноза проявились в развитии общих симптомов, которые преобладали над местными. Процент диагностических ошибок по нашим наблюдениям составил 11% (5 случаев).
Таким образом, проведенный анализ диагностических ошибок опровергает мнение об остром аппендиците, как о несложном для распознавания заболевании. Нередко встречающееся атипичное течение острого аппендицита диктует необходимость осторожной оценки обнаруживаемого болевого синдрома и сопоставление каждого симптома, так как в диагностике острого аппендицита, как нигде, возможны ошибки и нередко с трагическими исходами.
Summary
The analysis of diagnostic errors contrary to the view of the acute appendicitis as a fairly uncomplicated to detect disease. Often occurring atypical course of acute appendicitis necessitates careful evaluation of sensing pain and a comparison of each symptom, as in the diagnosis of acute appendicitis, as nowhere else, there may be errors, and with tragic outcomes.
Т^жырым
ЖYргiзiлген анализдер бойынша кеткен диагностикальщ кателжтер жедел аппендициттщ диагностиканьщ кауыптшпн непздейдг Жедел аппендициттщ атипикалык; агымынныц диагностикасында барлык; симптомдарды карастырудыц кажеттшпн н^скайды. Кдтелжтер кеткен жагдайда кайгылы жагдаймен аякталуы мумшн.
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА И ЕЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У
НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ (обзор)
Мустафазаде Т.Ш., Божбанбаева Н.С., Сулейменова И.Е.
КазНМУ им. Асфендиярова С.Д. кафедра неонатологии
Несмотря на развитие и достижения перинатологии, акушерства и неонатологии, рождение детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) плода на сегодняшний день остается актуальной проблемой. В мире на 15% всех родов приходится данная патология, которая значительно влияет на перинатальную заболеваемость, смертность и различные патологии во взрослой жизни.
Согласно исследованиям многочисленных авторов, частота рождения детей с ЗВУР остается высоким и имеет тенденция к росту среди доношенных и недоношенных новорожденных. По данным ВОЗ, частота ЗВУР в странах Средней Азии 31,1% и более, в развитых странах до 6,5%, в США колеблется от 3 до 7%, в России среди доношенных детей от 3% до 24%, среди недоношенных от 18% до 46%, что, свидетельствует о нерешенности многих проблем в перинатологии, и, прежде всего, ключевых причин ее возникновения.
По данным Г.М.Дементьевой, у 2/3 мертворожденных недоношенных диагностируют ЗВУР и согласно данным К. А. Сотниковой со соавт., данный контингент детей составляют 40% от общего числа умерших в перинатальном периоде, что является одной из причин роста перинатальной заболеваемости и смертности.
Впервые термин «малая масса тела при рождении» был введен ВОЗ в 1961 году для детей с массой тела ниже 2500г при рождении. Среди них выделяют недоношенных с массой тела, соответствующей их гестаци-онному возрасту, недоношенных родившиеся с массой тела ниже 10-го перцентиля для данного гестационного возраста и доношенных или переношенных с ЗВУР (12).
В настоящее время в литературе встречаются различные обозначения данной патологии: внутриутробная задержка развития плода, «маленькие к сроку гестации дети», «small — for — date», пренатальная (внутриут-
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Тарасов А.Д.
1
Мовчан К.Н.
1
Киприянов В.С.
1
Боголюбов М.В.
1
Русакевич К.И.
1
1 СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»
Рассматривается клиническое наблюдение осложненного острого аппендицита (ОА). Проанализированы трудности дифференциальной диагностики данного заболевания. Подчеркивается приоритетная значимость клинических методов обследования пациентов в исключении заболеваний группы «острый живот» в случаях абдоминального болевого синдрома как на этапах оказания медицинской помощи амбулаторно и службой скорой (неотложной) медицинской помощи, так и в условиях обследования пациента в специализированном стационаре, в том числе инфекционного профиля. Затронуты вопросы экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи в случаях лечения больных осложненным острым аппендицитом. Показано, что условия для ошибок диагностики острого аппендицита нередко формируются при игнорировании сведений о клинической картине заболевания и предпочтении в процессе клинического мышления данным специальных методов обследования пациентов.
острый аппендицит
диагностика
1. Багненко С.Ф. Анализ летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у пожилых и престарелых больных / С.Ф. Багненко, В.Ф. Озеров, В.А. Негрей // Мед. акад. журн. – 2003 а. – Т. 3, № 2, прил. 3. – С. 18–19.
2. Ошибки, осложнения, летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости / А.В. Федоров, В.П. Земляной и др. – СПб.: ЭФА, 2000. – 162 с.
3. Проблемы острого живота: (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.Н. Мовчан и др. – СПб.: Полиграф. искусство, 2003. – 174 с.
4. Проблемы острого живота: (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е. Борисов, К.Н. Мовчан, В.Ф. Озеров и др. – 2-е изд., доп. – СПб.: СПБ МАПО, 2004. – 174 с.
5. Ермолов А.С. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии. / А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев // Хирургия. – 2007. – № 7. – С. 57–59.
6. Ефименко Н.А. Острый аппендицит: дифференциальная диагностика и лечебная тактика / Н.А Ефименко, В.Е. Милюков, А.И. Сахаров. – М.: Глав. воен. клинич. госпиталь им. Н.Н. Бурденко, 2004. – 109 с.
7. Колесов В.И Клиника и лечение острого аппендицита. – Л.: Медицина, 1972. – 343 с.
8. Королев М.П. Острый аппендицит – хирургическая или социальная проблема? / М.П. Королев, Д.Н. Бойко, О.Л. Макарова, Л.И. Левина // Скорая мед. помощь. – 2004. – Т. 5, № 3. – С. 32–33.
9. Заболевания червеобразного отростка и слепой кишки / А.А Курыгин, С.Ф. Багненко, Ал.А. Курыгин, Г.И. Синенченко. – СПб.: А.Н. Индиенко, 2005. – 259 с.
10. Русанов А.А. Аппендицит . – Л.: Медицина, 1979. – 173 с.
11. Уханов А.П. Причины летальности при остром аппендиците // Хирургия. – 1989. – № 2. – С. 17–21.
12. Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачевцева М.А. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: Структура, результаты и перспективы применения: информационные материалы. – СПб.: Копи-Р, 2007. – 65 с.
Острый аппендицит продолжает занимать одну из ведущих позиций среди заболеваний населения из группы «острый живот» [1–6]. В большинстве случаев вопросы верификации и лечебной тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (ОХЗОБП) оказываются решаемыми. Однако у некоторых пациентов ошибки в диагностике острого воспалительного процесса в червеобразном отростке могут оказываться роковыми [1, 11]. Чаще всего так происходит при атипичных проявлениях ОА, неправильной интерпретации клинических данных и при несвоевременном использовании специальных методов обследования пациентов [4, 7–10]. Сложности в диагностике этого заболевания сохраняются, несмотря на обследование и лечение пациентов даже в условиях специализированных многопрофильных клиник.
Материалы и методы исследования
Проанализированы основные статистические данные Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра (СПб МИАЦ), отражающие параметры деятельности специалистов медицинских учреждений Санкт-Петербурга по оказанию медицинской помощи больным ОХЗОБП. Общее число ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь при ОХЗОБП в 2010 году в Санкт-Петербурге, составило 350. При ОА показатели послеоперационной летальности традиционно не превышают значение 0,22 % вне зависимости от коечной мощности медицинских учреждений. Однако в некоторых стационарах в 2010 году данный показатель достигал 1 % случаев. Последнее, как правило, объясняется ошибками в верификации ОА. Примером этому служит следующее клиническое наблюдение.
Пациент Г., 25 лет, житель Санкт-Петербурга заболел внезапно, через неделю после поездки в Западную Европу: отмечал боль в эпигастрии, тошноту, трёхкратно происходила рвота, беспокоил озноб. Самостоятельно промывал себе желудок, принимал левомецитин, но-шпу. Эффекта не отмечено. Осмотрен врачём отделения скорой медицинской помощи (СМП) городской поликлиники по месту жительства. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Особенностей стула и диуреза нет. Параметры ЭКГ в пределах нормы. Заподозрено обострение хронического гастрита. Ротавирусная инфекция? Выполнена инъекция церукала (2,0 мл). Рекомендованы: консультация и лечение на дому под контролем терапевта по месту жительства.
Через сутки целенаправлено осмотрен участковым врачом поликлиники на основании сообщения специалистов бригады СМП, осуществлявшей оценку состояния больного дома накануне. Пациент жаловался на тошноту, рвоту, слабость, боли в животе (в правой его половине). Отмечено повышение температуры тела до 38,1 °С. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычного цвета, периферические лимфоузлы не увеличены. АД – 110/80 мм рт. ст. При аускультации легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации не напряжен, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, правом подреберье и в пупочной области. Печень не увеличена. Симптом Ортнера отрицательный. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. Стула не было. Мочеиспускание безболезненное. Цвет мочи обычный. Для исключения синдрома раздраженной кишки и дискинезии кишечника выполнены клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, посев испражнений на возбудители брюшного тифа, иерсинеоза, сальмонеллёза. Назначено лечение: диета, энтерофурил 200 мг в сутки, полифепан 1 табл.×3 раза в сутки, мезим форте 1 табл.×3 раза в сутки. Подобная терапия осуществлялась два дня.
На 4-е сутки заболевания у пациента сохранялись повышенная температура тела (от 37,5 до 38,0 °С), слабость и боль в правой половине живота (в основном в правом подреберье и гипогастрии). Рвоты и стула не было. Пульс – 84 уд./мин. Со стороны органов грудной клетки – без патологии. При исследовании живота, последний не напряжен, мягкий. Печень не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Данные анализа крови: лейкоциты – 12,2∙109/л, эритроциты -5,4∙1012/л, гемоглобин 146 г/л, билирубин общий 26,62 мкмоль/л, прямой 5,93 мкмоль/л (при норме до 3,4 мкмоль/л). При исследовании мочи: уробилиноген – 68 мкмоль/л, билирубин – 10 мкмоль/л. Заподозрен острый вирусный гепатит на фоне лихорадки неясного генеза. Санитарным транспортом доставлен в стационар инфекционного профиля.
При осмотре специалистов инфекционной больницы отмечались общая слабость, вздутие живота, желудочный дискомфорт. Общее состояние пациента расценено как средней степени тяжести. Температура тела 36,6 °С. Пульс 74 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Границы сердца и легких – в норме. При аускультации легких: дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца звучные. Язык влажный. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в околопупочной области. Расстройств стула не отмечено. Состояние больного расценено как острый гастроэнтерит, дискинезия желчевыводящих путей? Назначены инфузионная и антибактериальная терапия (фторхинолоны), щелочное питье. Обследование спланировано в формате исключения/подтверждения диагноза вирусного гепатита.
В дальнейшем, изучив историю развития и течения заболевания специалисты инфекционного стационара посчитали, что больной переносит норовирусную инфекцию, при этом также полагали, что т.к. норовирусные энтероколиты протекают в виде микст-инфекции, у таких пациентов констатируется бактериальный компонент, который в 80 % случаев обусловливает необходимость назначения антибиотиков. Антибактериальная терапия проводилась и у данного больного.
В течение 5-и суток заболевания живот пациента при пальпации сохранялся мягким, безболезненным. Симптомов раздражения брюшины не было. Стула не было. Состояние рассматривалось как острый гастроэнтерит. Осуществлялось консервативное лечение.
В последующие несколько дней больной жаловался на невыраженную слабость, повышение температуры тела (по вечерам – до 38,4 °С), периодические боли в правой половине живота. Последний при пальпации оставался мягким, без болезненных ощущений, хотя реакция при исследовании правых отделов брюшной полости сохранялась. Симптомов раздражения брюшины не было. Стул и диурез – без особенностей.
С 8-х по 10-е сутки заболевания пациент жалоб не предъявлял, температура тела сохранялась нормальной. Общее состояние расценивалось как удовлетворительное. Тахикардии не отмечено. Пульс – 74–76 уд. в мин. Живот при пальпации оставался мягким, слегка безболезненным в правых отделах. Стул и диурез – без изменений. При УЗИ брюшной полости выявлена гепатомегалия. В это же время при исследовании крови: лейкоциты – 7,2∙109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 6 %.
Оснований показывать пациента хирургу инфекционисты не находили, поскольку в инфекционной больнице больной не жаловался на боли в животе.
Через 7 суток лечения в инфекционном стационаре по поводу норовирусной инфекции пациент выписан под наблюдение врачей по месту жительства. К моменту выписки из инфекционной больницы отмечена нормальная температура и пациент не предъявлял никаких жалоб. Признан трудоспособным.
На следующий день после выписки из инфекционной больницы больной вновь был вынужден обратиться к специалистам поликлиники по месту жительства, т.к. его беспокоили неинтенсивные боли внизу живота. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – в норме, аппетит сохранен. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Тоны сердца ритмичные. Пульс 76 уд./мин. Дыхание – везикулярное. Печень увеличена, выступает на 1 см ниже реберной дуги. Физиологические отправления в норме. По мнению осматривающих больного специалистов амбулаторного этапа на фоне реконвалесценции нельзя было исключить острый гастроэнтерит. Рекомендованы: диета, бифиформ – 2 раза в сутки, ревит – 3 раза в сутки, биохимическое исследование крови и ее тестирование на маркеры вирусного гепатита.
На следующий день осмотрен врачем общей практики поликлиники по причине сохраняющихся болей в мезогастрии, повышения температуры тела до 38,3 °С. На туалетной бумаге в конце дефекации замечал кровь алого цвета. Общее состояние – удовлетворительное. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 118/68 мм рт. ст. Пульс 72 уд./мин. Живот при пальпации мягкий. Отмечается выраженная болезненность при пальпации живота, преимущественно в правых отделах. Симптомы Ровзинга, Бартомье – Михельсона отрицательны. Выставлен диагноз: острый гастроэнтерит, субремиссия; острая респираторная вирусная инфекция? анальная трещина? Назначено лечение на дому: бифиформ, поливитамины, флемоксин – солютаб 500 мг×3 раза в сутки. Рекомендованы осмотры заведующего отделением, хирурга, инфекциониста. В этот же день осмотрен заведующим отделением, который согласившись с диагнозом, рекомендовал исключить острую респираторную вирусную инфекции (ОРВИ).
На 12-е сутки заболевания осмотрен хирургом поликлиники, констатировавшим у больного острый гастроэнтероколит, острую анальную трещину, внутренний геморрой в фазе обострения. Рекомендовано лечение: детралекс, свечи « Релиф». В плане обследования – ректороманоскопия и консультация проктолога. В этот же день осмотрен инфекционистом. Состояние признано удовлетворительным. Живот участвует в дыхании, при пальпации – мягкий, констатируется умеренная болезненность в положении по Гроту. Сигмовидная кишка не спазмирована, безболезненна. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Заключение инфекциониста: рецидив острого гастроэнтерита, геморрой, дисбактериоз кишечника. Рекомендовано: посев кишечного содержимого на дизгруппу, выполнение УЗИ брюшной полости и фиброгастродуоденоскопии. Назначены дюспаталин, бифиформ, поливитамины.
На 13-е сутки от начала заболевания по причине неинтенсивных болей в пояснице справа с иррадиацией в паховую область, которые, по мнению больного, периодически стали беспокоить еще несколько суток назад, осмотрен врачом отделения СМП поликлиники. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела: 37,9 °С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Пульс – 79 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика сохранена. Мочеиспускание до 4 раз в день, безболезненно. Поколачивание в пояснице справа несколько болезненно. Заподозрено развитие острого пиелонефрита справа. После инъекции дротаверина (2 % – 2,0) боль стала менее интенсивной. В дальнейшем наблюдался участковым врачом.
В этот же день для осмотра больного приглашены уролог и хирург частной клиники. Так как не представлялось возможным исключить диагноз острого пиелонефрита и для целенаправленного обследования на предмет подтверждения острой хирургической патологии органов брюшной полости пациент госпитализирован в одну из многопрофильных больниц города, оказывающей медицинскую помощь в неотложном порядке.
В стационаре предъявлял жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, температуру тела до 38,0 °С. При осмотре дежурного уролога общее состояние расценено как средней тяжести, пульс 80 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в дыхании, умеренно болезненный в околопупочной области и по правому флангу. Мочеиспускание учащено. При поколачивании поясницы справа отмечалась иррадиация боли в правое подреберье и в эпигастрий. При УЗИ почек патологии не выявлено. Наличие острого урологического заболевания не отвергнуто. Однако дежурный хирург обратил внимание на сухость и обложенность языка пациента; умеренную болезненность во всех отделах мягкого живота и слабоположительные симптомы раздражения брюшины на фоне слабо выслушивающейся перистальтики. Выполнены дополнительные исследования. При общеклиническом анализе крови: эритроциты 5,43∙1012/л, гемоглобин 150 г/л, лейкоциты – 11,3∙109/л, нейтрофилы – 73 %, палочкоядерные нейтрофилы – 12 %, лимфоциты – 8 %, моноциты – 7 %. СОЭ – 3 мм/ ч. При биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,68 ммоль/л, креатинин – 77 ммоль/л, общий белок – 81 г/л, АсАТ – 13 МЕ/л. При рентгенографии грудной клетки – патологических изменений не выявлено, однако во время обзорной рентгенографии живота – отчетливые горизонтальные тонкокишечные уровни жидкости. Во время УЗИ брюшной полости отмечены раздутые петли кишок с большим количеством жидкости, свободная жидкость в полости брюшины. Заподозрен перитонит.
Выполнена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости до 500,0 мл выпота, петли тонкой кишки раздуты, гиперемированы. В правой подвздошной области выявлен инфильтрат. При попытке разделения органов, вовлеченных в инфильтрат, отмечено поступление густого гноя. Осуществлена конверсия (средне-срединная лапаротомия). В брюшной полости вскрыт абсцесс (200,0 мл). Его источник – деструктивноизмененный червеобразный отросток с перфорацией на верхушке. В левом поддиафрагмальном пространстве выявлен еще один инфильтрат. При разъединении составляющих его органов выделилось до 150 мл густого гноя. Полости абсцессов санированы. Осуществлена типичная аппендэктомия. Вследствие кровотечения из селезенки, оказавшейся стенкой поддиафрагмального абсцесса на участке 3,0×5,0 см, и безуспешности попыток достижения устойчивого гемостаза выполнена спленэктомия. Операция завершена назогастроинтестинальной интубацией, санацией и дренированием брюшной полости.
С учетом интраоперационных данных сформулирован диагноз основного заболевания: гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный формированием межкишечного и поддиафрагмального абсцессов.
В первые сутки послеоперационного периода в связи с активным поступлением крови по дренажам из брюшной полости выполнена релапаротомия. При ревизии брюшной полости в левом поддиафрагмальном пространстве в области ножки селезенки обнаружен сгусток крови до 250 мл. Последний удален. Культя ножки селезенки прошита. Других источников кровотечения в брюшной полости не выявлено. Осуществлено ее промывание, осушение и дренирование.
В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась поликомпонентная (антибактериальная, гемостатическая, гемотрансфузионная) интенсивная терапия. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е сутки после релапаротомии. Швы с раны передней брюшной стенки сняты на 12 сутки после операции.
На 19-е сутки послеоперационного периода пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Через 47 суток от начала заболевания признан трудоспособным.
Результаты исследования и их обсуждение
Очевидно, что диагноз ОА пациенту своевременно поставлен не был. При патологоанатомическом исследовании удаленного конгломерата размерами 9×3×4 см установлено, что инфильтрат представлен в основном жировой тканью (сальник), с прослойками фиброзной (хрящевидной плотности) соединительной ткани. Стенка червеобразного отростка (диаметр последнего чуть менее 1,0 см) резко уплотнена. Микроскопически признаки гангренозного процесса в червеобразном отростке не выявлены. Однако верифицирован выраженный флегмонозный процесс с классической картиной нейтрофильной инфильтрации и с поражением окружающей ткани, массивным разрастанием соединительной ткани. Последнее, как полагают патологоанатомы, обычно отмечается на фоне массивной антибиотикотерапии. Диагноз, сформулированный патологами: хронический аппендицит с элементом флегмонозного характера. По мнению патоморфологов, процесс следует рассматривать как подострый аппендицит с пролонгированным течением и гнойным поражением окружающей клетчатки. При исследовании селезенки выявлены умеренные признаки гиперплазии её пульпы и периспленит с наложениями эритроцитов, что свидетельствует о состоявшемся кровотечении. В целом, по мнению патологов, процесс длился не менее 3 недель. Он представлен как зрелой, так и незрелой соединительной тканью. Верифицирована пролиферация грануляционной ткани разной степени зрелости. Визуализированы как более фиброзированные, так и более клеточные участки, пропитанные гноем по типу классического флегмонозного процесса с периаппендикулярным абсцессом. В целом при гистологическом исследовании обнаруживались как выраженный склероз, так и флегмонозный процесс. Таким образом, по данным патоморфологического исследования можно полагать, что изменения в брюшной полости сформировались у пациента еще при его пребывании в инфекционном стационаре и даже ранее.
Несмотря на то, что исход для больного оказался благополучным, можно констатировать несомненные дефекты оказания пациенту медицинской помощи.
Прежде всего нельзя забывать о том, что острый аппендицит многолик, часто не имеет специфической картины, а это обстоятельство как раз и не учитывалось осматривающими больного медицинскими работниками. Специалисты, участвовавшие в лечебно-диагностическом процессе, как-то забыли, что, по образному выражению И.И. Грекова, острый аппендицит представляет собой «хамелеоноподобное» заболевание.
Врачам первого контакта, вероятно, прежде всего следовало бы отвергнуть одно из самых частых заболеваний органов брюшной полости – острый аппендицит. Однако это сделано не было. На всех этапах обследования пациента, несмотря на то, что специалисты, отойдя от правила о том, что клиническая картина заболевания первична, а всё остальное – вторично, даже не приглашали хирургов, хотя и думали об ОХЗОБП. В данном случае медицинские работники отдавали приоритет специальным методам обследования, что оказалось роковым. Можно осуществлять и применять многочисленные лабораторные (в частности, ПЦР), инструментальные (в частности – УЗИ, КТ) и другие специальные методики диагностики, однако сохранение боли в животе (как основного клинического признака неблагополучия со стороны органов брюшной полости) должно поддерживать стремление врачей любых специальностей на диагностический поиск острого хирургического заболевания органов брюшной полости.
Оценивая действия врача первого контакта, нельзя не обратить внимание на возможно и правильную, но явно переоцененную значимость инфекционного компонента. Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе нельзя оценивать иначе, как ненадлежащее – V класс по В.Ф. Чавпецову [12].
Что касается этапа оказания медицинской помощи в инфекционной больнице, то, по мнению ее специалистов, клиническая картина заболевания вполне укладывалась в норовирусную инфекцию. У больного при поступлении в инфекционный стационар констатирован лейкоцитоз, явления которого быстро регрессировали. К моменту выписки из инфекционной больницы у пациента отмечена нормальная температура и не было жалоб. Специалисты в области инфекционных болезней считают, что пациент после лечения по поводу норовирусной инфекции выписан практически здоровым человеком и оснований показывать его хирургу не было, т.к. в инфекционной больнице больной не жаловался на боли в животе. Сложилось полное впечатление, что больной перенёс норовирусную инфекцию, от которой вроде бы поправился, и оснований задерживать пациента в инфекционной больнице не было. Инфекционисты не исключают, что ОА у больного развился постфактум, после выписки из инфекционной больницы на фоне отягощенного морбидного фона, а недостатком вменяют себе то, что после норовирусной инфекции больному было показано диспансерное наблюдение, что не было осуществлено.
Ошибкой специалистов инфекционной больницы, вероятно, следует считать и назначение фторхинолонов при подозрение на гепатит, что было основным подозрением врача, направившего больного в стационар. Фторхинолоны в инфекционной больнице, по мнению специалистов, назначались потому, что была уверенность в развитии у пациента диареи вирусной природы, о чем лабораторно было констатировано чуть позже. Инфекционисты отмечают, что антибиотики назначались не в день поступления, а через 2–3 дня после получения положительных результатов ПЦР.
Пациент выписан из инфекционного стационара, получая антибиотики. Вместе с тем нельзя не пройти мимо того факта, что назначение антибактериальной терапии, несомненно, повлияло на клиническую картину острого аппендицита. Несмотря на обследование и лечение пациента в стационаре (даже инфекционного профиля), вероятно, нельзя с происшедшей легкостью безапелляционно судить о выздоровлении пациента и тем более об отсутствии у него признаков ОХЗОБП, так как уже через день после выписки из больницы больного беспокоили боли в мезогастрии и отмечалось повышение температуры тела до 38,3 °С, т.е. с прекращением антибиотикотерапии признаки заболевания появились снова. В целом тактику инфекционистов, очевидно, нельзя признать безаппеляционно верной прежде всего в плане назначения наркотиков и антибиотиков больному, при обследовании которого были веские подозрения на «острый живот». Оценку оказания медицинской помощи в инфекционной больнице нельзя признать иной, как V класс ненадлежащего оказания медицинской помощи по В.Ф. Чавпецову.
Особой оценке подлежат действия хирурга, осматривавшего пациента после его выписки из инфекционной больницы. Очевидно, что болезненность в околопупочной и правой боковой области живота, выделения алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов не позволяют считать, что эти симптомы заболевания развились далеко не в течение суток после выписки из инфекционной больницы. И тем не менее хирург поликлиники счел необходимым назначить пациенту диету, соблюдение ограничительного (в плане подвижности) режима, препараты системного (детралекс) и местного (свечи «Релиф») лечения.
Хирург поликлиники слишком много внимания сосредоточил на изменениях со стороны прямой кишки, не думая о возможности неблагополучия со стороны органов брюшной полости. Хирург не учел того обстоятельства, что пациента уже две недели беспокоят боли в животе, а накануне (при осмотре терапевта) констатирована температура тела, достигающая 38,3 °С и сопровождающаяся болями в мезогастрии. Хирург не уточнил характер болей в животе, исключив только перитонеальные симптомы, и ограничился назначением пациенту только ректальных свечей, не уделяя внимания болезненности в правой подвздошной области и не уточнив наличие или отсутствие аппендикулярных симптомов.
Анализируя алгоритм диагностического поиска на этапе, предшествующем хирургическому лечению, нельзя не отметить, что наблюдавшие больного специалисты даже при признаках пареза кишечника все же придерживались точки зрения о нехирургической природе заболевания и направили пациента в стационар с диагнозом «острый пиелонефрит». При этом очевидно, что при подозрении у молодого человека острого заболевания правой почки необходимо было прежде всего выявить возможные причины данного патологического состояния (аномалии развития и строения почек, камни в них и др.). В инфекционном стационаре при установлении диагноза «обострение хронического пиелонефрита» не проводилось никаких дополнительных исследований по этому поводу.
Несомненно, что при проведении диагностического поиска специалисты в первую очередь стремятся исключить самое часто встречаемое ОХЗОБП – острый аппендицит. Как это ни парадоксально, но в представленном наблюдении никто из врачей, осматривающих пациента, об острой патологии червеобразного отростка не подумал, несмотря на то, что признаки неблагополучия со стороны органов живота при обследовании пациента несомненно отмечались.
В стационаре, где оперирован больной, хирурги столкнулись с нестандартной ситуацией запущенного осложненного ОА. Операция выполнена пациенту на фоне разлитого перитонита с формированием двух абсцессов. Выделение червеобразного отростка осуществлялось из инфильтрата. При операции оказались поврежденными органы. В послеоперационном периоде выполнялась релапаротомия, обусловленная кровотечением. Очевидно, что констатируемые интра- и послеоперационные осложнения – следствия ненадлежащего оказания больному медицинской помощи на предыдущих ее этапах.
Заключение
В настоящее время использование неинвазивных (прежде всего лучевых) технологий и лапароскопической техники значительно облегчает постановку диагноза при таком заболевании, как острый аппендицит. В Санкт-Петербурге в последние 20 лет уровень регистрации случаев острого аппендицита снизился с 12 до 4 тысяч, т.к. появились новые возможности верификации и правильного учета наблюдений данной патологии. Однако, оценивая эти параметры с позиции организации лечебно-диагностического процесса, практикующие врачи не должны забывать классический алгоритм клинического обследования и лечения пациентов с диагнозом «острый аппендицит». Игнорирование этого правила обусловливает неудачи оказания медицинской помощи больным при остром животе. Представленное наблюдение – одно из напоминаний об этом.
Рецензенты:
Акимов В.П., д.м.н., исполняющий обязанности заведующего кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
Кащенко В.А., д.м.н., заместитель главного врача по хирургической работе, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 07.05.2013.
Библиографическая ссылка
Тарасов А.Д., Мовчан К.Н., Киприянов В.С., Боголюбов М.В., Русакевич К.И. О СОХРАНЯЮЩИХСЯ СЛОЖНОСТЯХ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5-2.
– С. 421-426;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31632 (дата обращения: 25.06.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острых кишечных инфекций у детей
Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острых кишечных инфекций у детей
Ю.Ю. Соколов, С.В. Стоногин, Е.В. Станцо
Кафедра детской хирургии РМАПО,
Кафедра детских инфекционных болезней РМАПО,
Тушинская детская городская больница,
г. Москва.
В настоящей работе представлены аспекты дифференциальной диагностики острого аппендицита (ОА) и острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей разного возраста, общие симптомы и синдромы, основные причины диагностических ошибок, тактика хирургов и педиатров в сложных клинических ситуациях.
Рекомендации предназначены для врачей-педиатров и хирургов.
В детском возрасте почти у четверти больных приходится дифференцировать ОА и ОКИ (Ю.Ф. Исаков 1980). По нашим данным ежегодно в отделении острой кишечной инфекции с болью в животе хирургом консультируются 15-27% поступивших больных (от 495 до 891 больных ежегодно из 3300 поступивших в отделение острых кишечных инфекций больных).
Основные клинические проявления ОА.
ОА, как правило, начинается остро, однако в 25% может начинаться подостро (С.Я. Долецкий).
Начинается ОА как локальный воспалительный процесс, в то время как при большинстве ОКИ болевому синдрому часто предшествует развитие токсикоза.
Следует отметить, что острый аппендицит в детском возрасте имеет ряд особенностей по сравнению со взрослыми и в ряде случаев диагностика его чрезвычайно сложна. Это относится прежде всего к детям младшего возраста (до 3-х лет) (Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, 1980) и детям с нетипичным расположением червеобразного отростка. Мнение о том, что ОА всегда начинается остро у детей данного возраста не соответствует истине. У детей данной группы ОА может начинаться подостро с беспокойства ребенка, отказа от еды, капризов и т.д. Жидкий стул нередко сопутствует ОА, особенно осложненным формам (периаппендикулярные инфильтраты, абсцессы брюшной полости), однако он обычно бывает нечастый и не содержит патологических примесей (без крови, без слизи, без зелени). Жидкий стул при наличии аппендицита может быть обусловлен определенным расположением воспаленного червеобразного отростка и периаппендикулярного абсцесса: в малом тазу на стенке сигмовидной кишки, медиально в брюшной полости между петлями тонкой кишки, ретроцекально на стенке восходящей ободочной кишки. Появление жидкого стула у больных с аппендицитом и его осложнениями может быть обусловлено также интоксикацией вследствие развития воспалительного процесса в червеобразном отростке и окружающих тканях. У детей с гиперергической реакцией такая интоксикация может быть более выраженной. В данном случае ОА протекает под маской ОКИ.
Острый аппендицит у детей старших возрастных групп более сходен с клинической картиной заболевания у взрослых. В большинстве случаев заболевание начинается с абдоминального болевого синдрома. Боли носят постоянный характер, могут стихать, затем усиливаться и имеют тенденцию к локализации. Уменьшение интенсивности боли при аппендиците может быть связано с деструкцией червеобразного отростка и окутыванием его большим сальником. Чем быстрее червеобразный отросток окутывается большим сальником, тем быстрее уменьшается интенсивность абдоминального болевого синдрома или боль может полностью купироваться при полном окутывании червеобразного отростка большим сальником. Раннее исчезновение абдоминального болевого синдрома без проведения медикаментозной терапии должно настораживать врачей-хирургов вследствие возможности развития аппендицита и оментита. Нами описаны наблюдения больных с деструктивным аппендицитом, оментитом с отсутствием абдоминального болевого синдрома. Рвота при ОА сопровождается болевым синдромом в половине случаев, но она не многократная (3-7 раз в сутки). Лихорадочная реакция в пределах 37.5-380С. При пальпации живота болезненность усиливается, появляется мышечный дефанс, симптомы раздражения брюшины.
Роль ультразвукового исследования брюшной полости в диагностике аппендицита у больных детей с проявлениями ОКИ.
По нашему мнению в своевременной диагностике ОА при наличии ОКИ важное место принадлежит ультразвуковому исследованию органов брюшной полости. Роль его возрастает в сложных диагностических случаях, когда речь идет о нетипичном расположении червеобразного отростка, сочетанной патологии и отсутствии выраженного болевого синдрома. Хотя и не во всех случаях результаты УЗИ бывают достоверными.
По нашим данным при проведении УЗИ органов брюшной полости у больных с абдоминальным болевым синдромом в сочетании с острыми инфекционными заболеваниями результаты УЗИ и интраоперационных находок совпадали в 72,9% случаев, не совпадали в 22.4% и были сомнительными в 4.7% случаев.
Приводим наиболее интересные клинические наблюдения. Больной И. 12 лет поступил в инфекционное отделение 3.10.2007. С 12.9.2007 по 3.10.2007 находился в инфекционной больнице №1 по поводу острой правосторонней пневмонии. Получал комбинированную антибактериальную терапию (амикацин, цефазолин, линкомицин). Ребенка при этом беспокоили неинтенсивные боли в животе. При проведении УЗИ в Тушинской ДГБ обнаружены признаки аппендицита и периаппендикулярного абсцесса. Во время оперативного вмешательства было обнаружено, что червеобразный отросток был расположен в правом латеральном канале ретроцекально. Имело место умеренное количество мутного выпота в брюшной полости. Аппендикс утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином. Послеоперационное течение гладкое.
Ультразвуковое исследование играет важнейшую роль в диагностике аппендицита и его осложнений у детей с сочетанием нескольких хронических заболеваний, у больных с органическим поражением центральной нервной системы, отсутствием речевого контакта с больным, в сочетании с инфекционными заболеваниями и проведении длительной антибактериальной терапии, атипичном расположении червеобразного отростка у больных с множественными пороками развития. Приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Т. 4-х лет. Поступила в инфекционное отделение 11.03.09 по поводу ОРВИ, контакта по ветряной оспе от 28.2.2009, синдрома Дауна, тяжелой умственной отсталости, гипотиреоза, анемии 1 степени, открытого овального окна. Из анамнеза выяснено, что с 3.3.2009 получала антибактериальную терапию (флемоксин, цефазолин) по поводу орви, инфекции мочевой системы. 11.3.2009 стала капризной, живот увеличился в размере. Стул был скудный. 12.3.2009 при УЗИ брюшной полости обнаружено объемное образование в правой подвздошной области 4см на 5см на 5см с предлежащим к нему червеобразным отростком и сальником. Живот вздутый, болезненный в правой половине, где пальпируется плотный инфильтрат округлой формы диаметром 4см. Лейкоцитоз 13.9*109/л. Учитывая данные анамнеза и клиническую картину, у больного, вероятнее всего, имеет место аппендикулярный инфильтрат, возможно с абсцедированием на фоне хронических запоров, проведения длительной антибактериальной терапии. Выявлены показания к оперативному лечению после пальпации живота под наркозом. При пальпации живота под наркозом в правой половине обнаружен плотный несмещаемый инфильтрат 7 на 5см. Ситуация расценена как абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Обоснованы показания к лапаротомии. При операции дренирован периаппендикулярный абсцесс. Червеобразный отросток визуализировать не удалось. Послеоперационное течение гладкое.
Роль лапароскопии в диагностике и лечении ОА.
Лапароскопия в настоящее время является наиболее точным и малоинвазивным методом диагностики и лечения ОА, особенно у больных с острыми инфекционными заболеваниями. За период с 2005 по 2007 гг. из инфекционных отделений Тушинской ДГБ лапароскопия выполнена 70 больным с подозрением на острую хирургическую патологию. У 26 больных данные лапароскопии совпали с установленным клиническим диагнозом острого аппендицита. У 24 больных были выявлены мезаденит, пельвиоперитонит и другая патология, что позволило избежать выполнения аппендэктомии.
Клинический пример. Мальчик Г. 14 лет госпитализирован в ТДГБ 16.6.2009. Впервые на боль в животе пожаловался 15.06.2009, отмечалась также многократная рвота, температура 38.40С, многократный разжиженный стул. Ребенка беспокоит боль в животе в правой половине, нижних отделах. Состоит на диспансерном учете у психоневролога, иммунолога (эпилепсия). Наблюдается травматологом – закрытый перелом костей левого предплечья. За время наблюдения у ребенка сохраняется болевой абдоминальный синдром, болезненность при пальпации живота выражена в правой подвздошной, симптомы раздражения брюшины положительные. Объемного образования в брюшной полости не пальпируется. В анализе крови лейкоцитоз 18,8*109/л. По данным УЗИ явления мезаденита. Для исключения аппендицита показано проведение диагностической лапароскопии. При лапароскопии червеобразный отросток не визуализируется. Виден воспаленный участок сальника в правом латеральном канале. Заключение – деструктивный аппендицит, оментит. Показана лапаротомия. Разрез в правой подвздошной области. Умеренное количество гнойного выпота в полости малого таза. В рану выведен купол слепой кишки. Червеобразный отросток не виден. Рана расширена латерально и медиально. При ревизии червеобразный отросток расположен под брыжейкой тонкой кишки медиально во множестве складок брюшины. Вскрылся абсцесс до 10мл гноя с колибациллярным запахом в области расположения червеобразного отростка, удален каловый камень. Произведена ретроградная аппендэктомия лигатурным способом. Длина отростка до 5см, темного цвета и перфорацией. Резекция воспаленного участка сальника. В малый таз через латеральный угол раны установлен двухпросветный дренаж. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 21-е сутки после операции. Данное наблюдение иллюстрирует роль лапароскопии в диагностике аппендицита с нетипичным расположением червеобразного отростка (медиально под брыжейкой тонкой кишки) у больного с множественной сочетанной патологией.
Основные характерные проявления ОКИ.
ОКИ представляют обширную группу заболеваний с большим полиморфизмом клинических проявлений: сальмонеллезы, дизентерия, иерсиниоз, эшерихиозы, энтеровирусные инфекции, заболевания, вызванные условно-патогенной флорой, а также заболевания, вызванные нарушением диеты.
При постановке диагноза ОКИ важнейшая роль принадлежит подробному сбору эпидемиологического анамнеза, данным осмотра больного, определению характера стула, вида кожных высыпаний и данным посева кала, а также современным лабораторным методикам выявления возбудителей острых кишечных инфекций.
При проведении дифференциальной диагностики ОКИ и ОА следует тщательно собирать анамнез заболевания. Прежде всего это касается болевого синдрома: характер болей в начале заболевания, в динамике, интенсивность, локализация, иррадиация, выраженность интоксикации (при ОКИ часто болевому синдрому предшествует развитие токсикоза), лихорадки, рвоты, характер стула, других проявлений болезни, что позволит диагностировать ОА и ОКИ.
Боль в правой подвздошной области нередко бывает при тифо-паратифозных заболеваниях. В этих случаях можно обнаружить типичную для брюшного тифа розеолезную сыпь, увеличение печени и селезенки.
Сочетание ОА и ОКИ.
По материалам ГКБ имени С.П. Боткина (1971) из 11157 больных, поступивших с диагнозом ОКИ у 8.6% была выявлена острая хирургическая патология. По данным мировой литературы 2.4% аппендэктомий у детей выполняется на фоне признаков острого инфекционного энтерита.
Под нашим наблюдением было 12 (0.07%) больных, где острый деструктивный аппендицит развился на фоне острых кишечных инфекций, подтвержденных бактериологически (посев кала на кишечную группу, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)). У 4-х больных была диагностирована острая дизентерия (1.7% из всех больных с дизентерией), у 6 – сальмонеллез (1% из всех больных с сальмонеллезом), у 2-х – иерсиниоз (6.6% из всех больных с иерсиниозом). Следует отметить, что у всех 12-ти больных острые кишечные инфекции носили инвазивный характер.
По материалам Рольщикова при абдоминальной форме иерсиниоза поражение червеобразного отростка наблюдается у 27.8% больных. По материалам наших наблюдений у 3-х больных имел место деструктивный аппендицит, как одно из проявлений иерсиниоза.
Кроме того 132 пациента были оперированы с подозрением на аппендицит, где был выявлен выраженный мезаденит на фоне течения острой кишечной инфекции.
Приводим наиболее интересные клинические наблюдения.
Таня С. 14 лет заболела остро. Появились боли в животе. В тот же день температура тела повысилась до 390С, был озноб, 4 раза жидкий стул, рвота. Принимала анальгин. На следующий день температура 38.50С, жидкий стул 8 раз, усилились боли в животе. Была направлена в больницу с диагнозом острая дизентерия? острый аппендицит? Осмотрена хирургом. Госпитализирована в инфекционное отделение. Анализ крови: Hb137г/л, Лейкоциты 10.4*109/л, ПЯ30%, СЯ58%, ЛФ13%, М4%, СОЭ 6мм/час. Через 3 часа вновь осмотрена хирургом. Назначена диагностическая лапароскопия. Оперирована через 48 часов от начала заболевания. Диагноз — флегмонозный аппендицит. Из кала выделена Salmonella enteritidis группы D. Послеоперационное течение гладкое. Выписана на девятый день после операции.
Катя К. 13 лет заболела остро. Появился озноб, температура 390С, боли в животе, стул 7 раз жидкий со слизью. На следующий день боли в животе усилились, температура 38.40С. Направлена в больницу с диагнозом острый гастроэнтерит? острый аппендицит? При поступлении состояние средней тяжести. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Осмотрена хирургом. Диагноз острый аппендицит вызывал сомнения. Направлена в инфекционное отделение. Анализ крови: Hb139г/л Лейкоциты 17.9*109/л ПЯ15% СЯ31% ЛФ41% М4% СОЭ 7мм/час. Повторно осмотрена хирургом. Операция проведена через 48 часов от начала заболевания. Диагноз — флегмонозный аппендицит. Из кала выделена Shigella Sonne II. Выписана в удовлетворительном состоянии на 8 день после операции.
Сергей Т. 14 лет заболел остро. Появились сильные боли в животе, 4 раза жидкий стул со слизью, озноб. В последующие двое суток сохранялись боли в животе, жидкий стул, температура 390С, трехкратная рвота. На 3-е сутки болезни госпитализирован с диагнозом пищевая токсикоинфекция. Осмотрен хирургом. Направлен в инфекционное отделение. Анализ крови: Hb130г/л, Лейкоциты 12*109/л ПЯ10% СЯ78% ЛФ2% М7% ПЛ клетки 2 СОЭ 20мм/час. Повторно через 3 часа осмотрен хирургом, возникло подозрение на острый аппендицит. При УЗИ данных за аппендицит не было выявлено. Вновь осмотрен хирургом. Произведена операция через 72 часа от начала болезни. Флегмонозный аппендицит. Из кала выделена Shigella Sonne II. Выписан на 10 день болезни.
Представленные клинические наблюдения демонстрируют сложность диагностики при сочетанном течении ОА и ОКИ. Во всех случаях имело место позднее поступление больных на 2-4 сутки от начала болезни, однако ведущий симптом боли в животе наблюдался у всех больных и динамическое наблюдение хирургов и инфекционистов позволило избрать правильную тактику лечения.
Причины поздней диагностики аппендицита
По данным института имени И.В. Склифосовского ошибочный диагноз острой кишечной инфекции среди больных с острой хирургической патологией наблюдался в 12.7% случаев (Е.П. Шувалова, 1980). Среди больных с диагнозом ОКИ доля неинфекционных больных составила 40%.
В клинической картине ОКИ и ОА имеется ряд общих симптомов, таких как боли в животе, жидкий стул, интоксикация, рвота, повышение температуры тела, что может привести к ошибкам в диагностике. Анализ проведенных наблюдений показывает, что в 25% клинических случаев имели место объективные трудности при постановке диагноза ОА: ретроцекальное, тазовое, подпеченочное, внутри большого сальника, медиальное расположение червеобразного отростка, а также предшествующий прием антибиотиков широкого спектра действия (супракс, цедекс, сумамед, амоксиклав, аугментин, зиннат и других) без предварительного обследования больного ребенка, анальгетиков, противовоспалительных препаратов по поводу лихорадки, лейкоцитоза и т.д. Применение современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия делают существенно менее выраженными признаки аппендицита, интенсивность болевого синдрома значительно снижается или боль купируется полностью и увеличивает сроки диагностики ОА и его осложнений. Этому же часто способствует нетипичное расположение червеобразного отростка.
В практике нередко имеет место невнимательный, поверхностный осмотр больного, отсутствие динамического наблюдения хирургов и инфекционистов, недооценка трактовки лабораторных методов исследования и возможности наличия сочетанной патологии ОКИ и ОА.
Последние могут быть обусловлены объективными трудностями: 1) нетипичным расположением червеобразного отростка (ретроцекальным, ретроперитонеальным, подпеченочным, медиальным, тазовым, внутри большого сальника, под брыжейкой тонкой кишки, внутри брыжейки тонкой кишки), 2) аномалией развития и положения органов, 3) сопутствующими заболеваниями, с другой стороны – недостаточными знаниями особенностей клинического течения ОА в различных возрастных группах, недооценкой и недостаточным вниманием при сборе анамнеза, динамике клинических проявлений в различные периоды заболевания, а также результатов дополнительных методов исследования.
Наиболее типичные ошибки при дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых кишечных инфекций возникают при недооценке анамнестических данных, особенно касающихся начального периода одного и другого заболевания без учета симптомов, свойственных инфекционной патологии, переоценке таких симптомов как рвота и жидкий стул, которые возможны и при острой хирургической патологии. Следует помнить о нетипичном расположении червеобразного отростка и принимать это во внимание, не применяя без показаний антибиотики широкого спектра действия и анальгетики, способные изменить остроту начального периода заболевания, радикально изменить клиническую картину заболевания.
Основные причины поздней диагностики ОА:
1. Недостаточно подробно собранный анамнез.
2. Отсутствие динамического наблюдения.
3. Исключение аппендицита в приемном отделении без осмотра старшего хирурга.
4. Слабо выраженные клинические проявления при определенном расположении червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпеченочное, медиальное, внутри большого сальника, под брыжейкой тонкой кишки, внутри брыжейки тонкой кишки, тазовое).
5. Отсутствие болевого синдрома на стадии гангренозных изменений в червеобразном отростке.
6. Гипероценка симптомов ОКИ.
7. Необоснованный прием антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков, противовоспалительных препаратов без осмотра хирургов и проведения дополнительных обследований больных.
8. Недостаточные знания клинического течения ОА сотрудниками скорой помощи и педиатров.
9. Недооценка абдоминального болевого синдрома в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом.
10. Отказ родителей от оперативного лечения при установленном диагнозе острого аппендицита.
Наибольшие трудности в диагностике ОА возникают при сочетании у больных нескольких осложняющих факторов риска: наличии нескольких инфекционных заболеваний, проведение на этом фоне антибактериальной терапии, полное отсутствие болевого синдрома, избыточный вес (ожирение 3-4 степени), атипичное расположение червеобразного отростка. Приводим редкое клиническое наблюдение. Трудный пациент. Больной С. 11 лет. Госпитализирован в инфекционное отделение с болью в животе, рвотой с 27.2.2009. Из анамнеза выяснено, что впервые на боли в животе пожаловался 27.03.2009 в 5-00. Температура 38.30С. Накануне ел блины с мясом, после чего была однократная рвота. Отмечалась также боль в горле, признаки лакунарной ангины. За время динамического наблюдения боль в животе не беспокоила, выполнено УЗИ брюшной полости. Диагноз аппендицита был исключен в процессе динамического наблюдения хирургами по дежурству. По поводу лакунарной ангины больному был назначен пенициллин. 2.3.2009 у больного появился жидкий стул с зеленью. Был установлен диагноз острого инфекционного энтерита. В терапию включен антибиотик широкого спектра действия рифампицин по 1 капсуле 2 раза в сутки. 4.3.2009 повторно осмотрен хирургом – живот мягкий, безболезненный, инфильтратов нет. Повторно выполнено УЗИ органов брюшной полости – жидкости и объемных образований не выявлено. Показаний к экстренной операции не выявлено. Продолжено лечение острой кишечной инфекции. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, у ребенка сохранялась лихорадка до 37.70С, жидкий стул с зеленью и слизью до 3-4 раз в сутки. Аппетит хороший, рвоты нет. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Per rectum ампула заполнена жидким зеленым калом. В анализе крови наблюдался рост лейкоцитоза с 17.3 до 36000/л, повысилась СОЭ с 24 до 40мм/час, появился палочкоядерный сдвиг до 16%. Больному выполнено повторное УЗИ брюшной полости, при котором у входа в малый таз срединно обнаружено объемное образование 71мм на 54мм на 77мм с жидкостным компонентом (нагноившаяся киста урахуса? абсцесс? оментит). Учитывая данную клиническую картину, больному назначена диагностической лапароскопия, ревизия брюшной полости после подготовки в отделении общей реанимации. После пальпации живота под наркозом ребенок прооперирован – дренирован аппендикулярный абсцесс III брюшной полости. Червеобразный отросток визуализировать не удалось. Послеоперационное течение гладкое. Данный случай представляет собой сложную диагностическую ситуацию, когда ОА протекает под маской острой кишечной инфекции. Причины возникших диагностических сложностей: избыточный вес у ребенка (70кг), отсутствие болевого синдрома, проведение комбинированной антибактериальной терапии, атипичное расположение червеобразного отростка.
Необоснованный отказ родителей от оперативного лечения при установленном диагнозе острого аппендицита.
Клинический пример. ИБ14708 Больной Старцев И.Д. 7 лет находился 5ио в ТДГБ с 4.5.2009 по 4.5.2009. Жалобы – рвота, жидкий стул, боль в животе в течение 6 часов после нарушения диеты. Температура тела 37.60С. Анализ крови 4.5.2009Hb134Э5.1Л14.0СЯ85ЛФ9М6СОЭ19, УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, правая доля 95мм, средней эхогенности, однородная. Лабильный изгиб желчного пузыря. Поджелудочная железа умеренно неоднородная, не увеличена. Селезенка в норме. В корне брыжейки множество увеличенных лимфоузлов. В правой подвздошной области аперистальтическая тубулярная структура диаметром 13мм. Мочевой пузырь не изменен. У больного установлен диагноз острый аппендицит, острый инфекционный гастроэнтерит. Показано оперативное лечение, от которого мать ребенка отказалась, объяснив это желанием проводить оперативное лечение в другом медицинском учреждении у знакомого доктора. 4.5.2009 ребенок оперирован в другом медицинском учреждении. Диагноз – гангренозный аппендицит, перитонит 1, острый инфекционный гастроэнтерит. Данный пример демонстрирует одну из причин поздних сроков проведения операций у больных с аппендицитом и возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит).
Выводы.
1. Основной причиной “поздних” операций является стертая клиническая картина ОА (при назначении антибиотиков, при нетипичном расположении червеобразного отростка), ведущая к последующим диагностическим и лечебным дефектам на всех этапах обследования и лечения больного.
2. Обязательным является определение лейкоцитоза в анализе крови в динамике.
3. При абдоминальном болевом синдроме, лихорадке неясной этиологии, пальпируемом объемном образовании в брюшной полости необходимо выполнять экстренное УЗИ органов брюшной полости.
4. При неясной причине абдоминального болевого синдрома и подозрении на наличие ОА показана экстренная лапароскопия.
5. Как показывает опыт и анализ клинических наблюдений, при дифференциации острого аппендицита и острых кишечных инфекций сроки наблюдения оптимальными можно считать в пределах 4-8 часов. В сложных диагностических случаях необходимы повторные УЗИ органов брюшной полости, динамический анализ крови и проведение диагностической лапароскопии при любых сомнениях у хирургов.
Тактика врача при поступлении больного.
1. При сомнении у хирурга необходима консультация старшего хирурга, ведущего специалиста клиники.
2. Экстренная УЗИ диагностика.
3. Госпитализация больного в хирургическое отделение в любых сомнительных случаях с соблюдением противоэпидемических мероприятий, последующее наблюдение хирурга и инфекциониста.
4. В случае исключения аппендицита при сохранении абдоминального болевого синдрома, госпитализация в инфекционное отделение, но совместное последующее наблюдение инфекциониста и хирурга. Наблюдение продолжается 3-5 часов. Если не удается исключить ОА, необходимо проводить УЗИ брюшной полости и экстренную лапароскопию.
5. Для экспресс дифференциальной диагностики острых бактериальных кишечных инфекций (сальмонеллезы, шигеллезы, иерсиниозы) и ОА целесообразно использовать современные лабораторные методики (РНГА, РЛА, ИФА, ИФЛА, РА, ПМЛА, O-агрегатгемагглютинационная проба, РУА, ПЦР, РСК, РКА, РЛА). Методики обладают высокой чувствительностью (89,7%) и специфичностью (94,1%).
6. В качестве дополнительных неинвазивных методов у детей с избыточным весом и отсутствием абдоминального болевого синдрома при наличии лейкоцитоза, у детей до 3-х лет с затрудненной визуализацией червеобразного отростка при УЗИ, следует использовать: термографию, магнитно-резонансной томографию и спиральную компьютерную томографию брюшной полости для диагностики аппендицита и его осложнений.
7. При отсутствии возможностей неинвазивной визуализации червеобразного отростка у больных с высокими фактора риска (дети до 3-х лет, дети с ожирением II-III степени), отсутствием абдоминального болевого синдрома при наличии лейкоцитоза следует прибегнуть к методу пальпации живота под эндотрахеальным наркозом.
Список сокращений
ИФА – иммуноферментный анализ
ОА – острый аппендицит
ОКИ – острая кишечная инфекция
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПМЛА – прямой метод люминесцирующих антител
РА – реакция агглютинации
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
РСК – реакция связывания комплимента
РУА – реакция угольной агглютинации
Литература
1. А.Б. Баранов, Рациональная фармакотерапия детских заболеваний, Москва, 2007, Лит-Терра, том 15, стр. 90, 106.
2. Ю.Ф. Исаков Острый аппендицит в детском возрасте, Москва, Медицина, 1980.
3. С.Я. Долецкий, В.Е. Щитинин, А.В. Арапова, Осложненный аппендицит у детей, Л., Медицина, 1982.
4. Н.Д. Ющук, Л.Е. Бродов, Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение, М., Медицина, 2001.
5. И.М. Рольщиков, В.И. Антонов, Хирургия абдоминального иерсиниоза, В., 1984.
6. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей. Санкт-Петербург, Спецлит, 2006, стр. 268.
7. В.Е. Щитинин, Е.В. Станцо, С.В. Стоногин, Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острого аппендицита, М., 2006.
8. Brockamp G., Peters H. Yersinia enterocolitica infection. On the differential diagnosis of acute lower right-sided abdominal pain. Zentralbl Chir, 1982; 107(18):1154-9.
9. Hormann M., MR imaging of the gastro-intestinal tract in children. Eur J. Radiol., 2008, Nov; 68(2):271-7. Epub 2008 Aug 31.
10. Iwanczak B., Stawarski A., Czernik J. Diagnostic difficulties in pediatric abdominal pain with potential appendicitis. Przeql Lek. 2007; 64 Suppl. 3:56-60.
11. Kazlow P.G., Freed J., Rosh J.R. Salmonella typhimurium appendicitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1991 Jul;13(l):101-3.
12. Manganaro A., Impellizzeri P., Manganaro A. Acute abdomen caused by Salmonella typhi acute appendicitis. Minerva Pediatr., 2006 Apr;58(2):203-5.
13. Olinde A..J., Lucas J. F. Jr., Miller R.C. Acute yersiniosis and its surgical significance. South Med J., 1984, Dec;77(12):1539-40.
14. Perdikogjanni C., Galanakis E., Michalakis M. Yersinia enterocolitica infection mimicking surgical conditions. Pediatr. Surg. Int., 2006 Jul;22(7): 589-92. Epub 2006 Jun 13.
15. Puylaert J.B., Van der Zant F.M., Eur Radiol. Infectious ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmonella: clinical, radiological and US findings. 1997;7(l):3-9.
16. Sybrandy R., Kluin-Nelemans J.C., Yersiniosis as a surgical disease. 1980;32(l):30-3.
- Tovar J.A., Trallero E.P., Garay J. Appendiceal perforation and shigellosis. Z Kinderchir, 1983, Dec;38(6):419.
18. Trammer A., Hecker W.C., Appendicitis in enteritis. Monatsschr Kinderheilkd. 1989 Jul;137(7):422-4.
19. Yabunaka K., Katsuda T., Sanada S., Yatake H. Sonographic examination of the appendix in acute infectious enteritis and acute appendicitis. J. Clin. Ultrasound. 2008 Feb; 36(2):63-6.
20. Zqanier M., Rote G., Cizmic A, Pajic A. Infectious ileocecitis-appendicitis mimicking syndrome. Bratisl Lek Listy 2005; 106(6-7):201-202.
Данные об авторах:
1) Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: sokolov-surg@yandex.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии
2) Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург инфекционного корпуса ТДГБ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru orcid 0000-0003-3531-5849 Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии
3) Евгения Витальевна Станцо – доцент кафедры детских инфекционных болезней РМАНПО, врач-педиатр высшей категории, кандидат медицинских наук.