Ошибки при использовании даи

Условия эффективности ингаляционной терапии

И.Э. Степанян

В статье рассматриваются особенности и сравнительная эффективность различных ингаляционных устройств. Особое внимание уделяется ошибкам при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов и дозированных порошковых ингаляторов, а также особенностям экстрамелкодисперсных аэрозолей.

Ключевые слова: ингаляционные устройства, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные порошковые ингаляторы, экстрамелкодисперсные аэрозоли, легочная депозиция, ошибки при ингаляции, формотерол.

Ингаляционный путь введения лекарств широко применяется в лечении пациентов с заболеваниями органов дыхания: бронхиальной астмой, хронической обструк-тивной болезнью легких, муковисцидозом, бронхоэкта-тической болезнью, острым и хроническим бронхитом, артериальной легочной гипертензией. Прямая доставка препаратов к месту их действия в дыхательных путях позволяет добиться требуемого результата с использованием малых доз действующих веществ и минимизировать системные эффекты. Среди препаратов, применяемых ингаляционно, — бронхорасширяющие средства разных фармакологических групп, глюкокортикостероиды (ГКС), муколитики, антибиотики, антисептики, противогрибковые средства и др.

Виды ингаляционных устройств

За последние полвека было создано множество ингаляционных лекарственных препаратов и устройств для их доставки. Всё разнообразие ингаляционных устройств можно подразделить на следующие группы:

• дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), в том числе применяемые со спейсерами и клапанными аэрозольными камерами;

• ДАИ, активируемые вдохом;

• дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ);

• небулайзеры;

• ингаляторы «мягкого» аэрозоля (soft mist inhalers).

Каждая группа устройств обладает определенными преимуществами и недостатками. В целом эффективность ингаляционной терапии определяется легочной депозици-ей вдыхаемых частиц, которая зависит от их размера и правильности выполнения дыхательных маневров пациентом. Нарушение проходимости дыхательных путей и турбулентность вдыхаемого воздушного потока в местах деления бронхов препятствуют проникновению частиц лекарств в периферические дыхательные пути.

Бурное развитие техники для ингаляционной терапии породило проблему выбора оптимального ингалятора для применения у той или иной категории пациентов. В 2011 г. Европейское респираторное общество опубликовало рекомендации по ингаляционной терапии в пульмонологической практике [1]. В этих рекомендациях сделан акцент на необходимости соблюдения пациентами правильной техники ингаляции и контроля со стороны врача за правильно-

Игорь Эмильевич Степанян — профессор, вед. науч. сотр. отдела дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва.

стью пользования ингаляционными устройствами для достижения оптимального эффекта ингаляционной терапии. На практике эти правила довольно часто не соблюдаются. Так, было установлено, что, по крайней мере, одну ошибку в технике ингаляции допускают 76% пациентов, пользующихся ДАИ, и 49-54% больных, применяющих ДАИ, активируемые вдохом; от 4 до 94% пациентов неправильно пользуются ДПИ, а 25% никогда не обучались правильной технике ингаляции [2, 3].

Ошибки при использовании ДАИ и ДПИ

На протяжении многих лет основной проблемой при пользовании ДАИ остается координация вдоха с активацией ингалятора [4].

Факторами, достоверно повышающими риск критических ошибок при ингаляции с помощью ДАИ и ДПИ, являются:

Таблица 1. Ошибки пациентов при использовании ДАИ

Правила ингаляции Частота ошибок, %

Удалить защитный колпачок 0,15*

Встряхнуть ингалятор (в случае суспензии) 37

Произвести полный выдох перед активацией ингалятора 50

Держать ингалятор вертикально донышком вверх 9

Разместить загубник между губами, поверх языка, не перекрывая просвет 0,7*

Выполнить только одну активацию ингалятора во время вдоха 19

Выполнить активацию ингалятора в начале вдоха 18 — во второй половине вдоха, 5* — после окончания вдоха

Вдыхать глубоко и медленно (не прерывать вдох сразу после активации ингалятора) 10* — прерывание вдоха, 52 — форсированный вдох

Вдыхать через рот (не через нос) 2*

Задержать дыхание на 10 с на высоте вдоха 53

* Критические ошибки.

с

Таблица 2. Ошибки пациентов при использовании ДПИ

Правила ингаляции V Технические ошибки, % от числа всех пациентов

Аэролайзер/ХандиХалер Мультидиск Турбухалер

Удалить/повернуть крышку* 0 0,65 0

Вставить капсулу* 9 Неприменимо Неприменимо

Проколоть капсулу* 3 Неприменимо Неприменимо

Правильно загрузить дозу* Неприменимо 7,3 14

Держать ингалятор вертикально Неприменимо Неприменимо 23

Произвести полный выдох (не в ингалятор) 19 22 14

Разместить загубник между губами* 5 5 4

Вдыхать глубоко (не прерывать вдох сразу после активации ингалятора) 26 29 22

Вдыхать быстро (форсированный вдох)* 24 28 22

Вдыхать через рот (не через нос)* 2 1 0

Задержать дыхание на высоте вдоха 25 32 28

Выдохнуть не через загубник ингалятора 19 21 11

Проверить, что капсула не содержит остатков порошка 30 Неприменимо Неприменимо

* Критические ошибки.

• пожилои или детскии возраст;

• отсутствие инструктажа со стороны врача;

• деменция;

• низкий уровень образования;

• использование больным ингаляторов разных типов.

Неправильное пользование ингаляторами приводит к неполному контролю заболевания, более частому возникновению потребности в назначении пероральных ГКС и антибиотиков, увеличивает риск госпитализации [5, 6].

В табл. 1 и 2 суммированы ошибки, допускаемые пациентами при пользовании ДАИ и ДПИ, по данным А^. Ме!ап1 е! а!. [5]. Это многоцентровое наблюдательное исследование было проведено у 1664 больных хронической обструк-тивной болезнью легких и бронхиальной астмой, имеющих опыт использования ингаляторов (оценка проводилась с тем устройством, которым пользуется конкретный пациент). Критическими считались ошибки, которые существенно снижают легочную депозицию препарата. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при исполь-

5 г

II

ill I з о

Ct £ ГО

о. 1 m ™

я I

2 —

1 —

0,8

Формотерол ДАИ (Атимос)

Формотерол ДПИ (Аэролайзер)

Рис. 1. Средний аэродинамический диаметр частиц аэрозоля формотерола, образуемого ДАИ и ДПИ.

зовании аэрозольных ингаляторов критические ошибки встречаются достоверно реже (18%), чем в случае порошковых ингаляторов (от 35 до 44% для различных устройств).

Критические ошибки пациентов сводят на нет ожидаемый эффект от ингаляционной терапии, поэтому рекомендации при каждом визите пациента проверять правильность соблюдения техники ингаляций, содержащиеся в руководствах GINA (Global Initiative for Asthma) и GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), очень актуальны. Перед тем как назначить новый ингалятор, врач должен также оценить способность пациента правильно освоить технику пользования новым устройством.

Новые технологии производства ДАИ

В связи с вышеизложенным разработка новых препаратов и устройств для ингаляционной терапии направлена на упрощение ингаляционной техники и уменьшение вероятности ошибок, снижающих эффективность лечения. Одним из подходов к решению данной проблемы стала технология Модулит, которая была разработана компанией Chiesi для использования в бесфреоновых ДАИ. Технология Модулит, включающая добавление в лекарственную форму дополнительных компонентов и изменение геометрии устья актуа-тора, позволяет формировать аэрозольное облако с частицами заданного размера. Помимо возможности создавать экстрамелкодисперсные аэрозоли (с частицами размером менее 2 мкм) это приводит к снижению скорости аэрозоля и значительному увеличению времени «жизни» облачка аэрозоля (с 0,18 до 1,16 с).

Преимуществами технологии Модулит являются:

• возможность получать аэрозоль с частицами требуемого размера;

• уменьшение скорости струи аэрозоля;

• более продолжительное время жизни облачка аэрозоля;

• упрощение координации вдоха и нажатия на баллончик;

• уменьшение депозиции препарата в верхних дыхательных путях.

Л

с АТИМОС

i^

формотерол 12 м кг/доз«; 120 доз

АТИМОС (экстрамелкодисперсный формотерол) -беЗОШИбОЧНЫЙ Выбор для лечения пациентов

с любой категорией ХОБЛ1:

А: в монотерапии

В: в монотерапии (или в комбинации с тиотропием) С: в комбинации с ИГКС* (или с тиотропием) Р: в комбинации с ИГКС (или/и с тиотропием)

* АТИМос М<

Дэро.

ЗО/ТЬ

«агв & 5с

¿ » 1

®°Pmi

‘°герол

Входит в ЖНВЛП2 и лло3

* Ингаляционные глюкокортоюхлероцды.

1 Согласно QOLD 2011 формотерол может быть использован у всех категорий болы-ых ХОБЛ. Global Initiative for Coronta Obstructiva Lung Dlsease. Global Strategy 1or the Diagnosis, Management, and Prévention of Chranic Obstiuctive Pulmonaiy Disease. Revised 2011И www.goldcopd.org

2 Формотерол, аэрозоль для ингаляций дозированный, включен в перечень ЖНВЛП (Распоряжение Правительства Российской Федерации or 7 декабря 2011 г, Na 2199-р}

3 Приказ Минадравсоцразвитга России № 1340н от 10.11.2011 г. (Per. в MnnocreN 22368 от 23.11.2011 г.): обновленный Перечень лекарственных препаратов, вт.ч. перечень ЛП, назначаемых по решению врачебной комиссии ЛПУ, обеспечение изгорьми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ

С Chiesi

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ООО «Кьези Фармасьютикалс»

Тел.: (495) 967-12-12, факс: (495) 967-12-11 www.chiesi.ru

Рис. 2. Легочная депозиция формотерола у одного и того же пациента после ингаляции Атимоса (а) и ДПИ формотерола (б) (сцинтиграфия после ингаляции препарата с радиоизотопной меткой).

œ

и

а.

m га

16 14 12 10 8 6 4 2 0

12,2

4,8

5,5

2,7

_1_

_1_

_1_

_1_

7,4

_1_

70 60 50 40 30 20 Скорость вдоха, л/мин

10

Рис. 3. Зависимость размера частиц аэрозоля от скорости инспираторного потока при ингаляции формотерола через порошковый ингалятор Турбухалер.

Технология Модулит была использована при создании ряда ДАИ, как с обычным размером частиц (Кленил Джет -ДАИ с компактным спейсером, содержащий беклометазо-на дипропионат), так и экстрамелкодисперсных — Фостер (беклометазона дипропионат + формотерол) и Атимос (формотерол).

Рассмотрим особенности экстрамелкодисперсных ДАИ на примере Атимоса. Атимос образует экстрамелкодисперсный аэрозоль с размером частиц менее 1 мкм по сравнению с 3,5 мкм у порошковых ингаляторов формоте-рола, что позволяет ему хорошо проникать в малые дыхательные пути (рис. 1) [7, 8].

Благодаря малому размеру частиц и ингаляционному устройству (ДАИ) Атимос обеспечивает более высокую

легочную депозицию по сравнению с ДПИ формотерола (рис. 2) [7, 9].

Следует учитывать, что размер частиц аэрозоля, образуемого порошковым ингалятором, увеличивается по мере ослабления усилия на вдохе (нарастания обструкции), что ухудшает легочную депозицию из ДПИ (рис. 3) [10].

Результаты рандомизированного двойного слепого перекрестного исследования сравнительной эффективности разовой дозы формотерола в ДАИ (Атимос), формотерола в ДПИ (Аэролайзер) и плацебо (ДАИ или Аэролайзер) у пациентов со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой показали, что за 12-часовой период наблюдения Атимос обеспечивал эквивалентное с формотеролом ДПИ улучшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (площадь под фармакокинетической кривой). При этом эффект Атимоса развивался быстрее, чем у формотерола в ДПИ (5 и 7,5 мин соответственно), и сохранялся в течение 12 ч у большего числа пациентов (51 и 33% соответственно) [11].

Таким образом, преимуществами Атимоса — экстрамелкодисперсного препарата формотерола в виде ДАИ -являются:

• высокая легочная депозиция;

• стабильность доставки независимо от тяжести обструкции и силы вдоха;

• доставка препарата не только в крупные, но и в малые дыхательные пути;

• простота ингаляции и низкий риск ошибок.

Знание врачами всего спектра ингаляционных препаратов, средств доставки и правил проведения ингаляции является необходимым условием эффективности ингаляционной терапии. Большой выбор препаратов и устройств для ингаляционной терапии расширяет возможности их индивидуального подбора для конкретного пациента.

^исок литературы

1. Laube B.L. et al. // Eur.Respir. J. 2011. V. 37. P. 1308.

2. Molimard H.et al. // J. Aerosol Med. 2003. V. 16. P. 249.

3. Lavopini F. et al. // Respir. Med. 2008. V. 102. P. 593.

4. Crampton G.K. et al. // Eur. J. Respir. Dis. 1982. V. 63. P. 101.

5. Melani A.S. et al. // Respir. Med. 2011. V. 105. P. 930.

6. van der Palen J. et al. // Eur. Respir. J. 1999. V. 14. P. 1034.

7. Acerbi D. et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. 2007. V. 20. P. 290.

8. Crée C.P. et al. // J. Aerosol Med. 2006. V. 19. P. 466.

9. Meyer T. et al. // J. Aerosol Med. 2004. V. 17. P. 43.

10. Nadarassan D.K. et al. //Eur. J. Pharm. Sei. 2010. V. 39. P. 348.

11. Bousquet J. et al. //Respiration. 2005. V. 72. Suppl. 1. P. 13. .

МОСФЕРА П

atm-press.ru

На сайте atm-press.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги и журналы по издательским ценам без магазинных наценок. Также на сайте atm-press.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете архив журналов «Атмосфера. Пульмонология и аллергология», «Астма и аллергия’ «Лечебное дело», «Атмосфера. Новости кардиологии», «Нервные болезни», «Нервы», переводы на русский язык руководств и брошюр.

Full Text

В конце 2008 г. в Российской Федерации официально было зарегистрировано около 2 млн пациентов с установленным диагнозом «бронхиальная астма» (БА) и около 1 млн пациентов с диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ). Результаты аптечных продаж (рис. 1) показали, что за 2008 г. было реализовано (продано, выдано по льготе) около 4 млн упаковок ингаляционных препаратов, которые относятся к базисным при лечении обструктивных заболеваний легких (ингаляционные кортикостероиды, длительно действующие b2-агонисты, холинолитики и их комбинации) и более 15,5 млн упаковок так называемых скоропомощных, короткодействующих бронхолитиков (короткодействующие b2-агонисты и холинолитики и их комбинации). Недополучая базисную терапию, пациенты вынуждены принимать «скоропомощные» препараты, причем в среднем каждый пациент с установленным диагнозом расходует за 1 год более 5 упаковок таких препаратов. Несомненно, короткодействующие бронхолитики играют центральную роль в симптоматическом лечении БА и ХОБЛ. Они могут назначаться как по потребности для облегчения симптомов бронхиальной обструкции, так и на регулярной основе для их предупреждения или уменьшения выраженности. В сложившейся ситуации нам важно было проанализировать количество и качество получаемой ситуационной бронхолитической терапии разными лекарственными препаратами и разными системами ингаляционной доставки в условиях реальной клинической практики. В настоящее время отечественный рынок бронходилататоров короткого действия представлен 4 типами ингаляторов: дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ), ДАИ, активируемыми вдохом (ингаляторы Легкое Дыхание), порошковыми ингаляторами и небулайзерами. Все устройства можно использовать при различной степени тяжести бронхиальной обструкции, однако последним отдается предпочтение в условиях стационаров, при развитии тяжелой, нередко угрожающей жизни бронхиальной обструкции. Эффективность, безопасность и удобство применения конкретного ингалятора зависят как от лекарственного препарата, находящегося в нем, так и от способа доставки этого препарата в нижние дыхательные пути. «Вероятно, в будущем ингаляционные устройства будут намного важнее, чем развитие новых субстанций, поэтому необходима самая эффективная система доставки», – утверждает проф. Питер Барнс, член научного комитета GINA и GOLD, который представляет позицию Национального института сердца и легких Империального колледжа (Лондон). Основные механизмы депозиции лекарственных веществ в респираторной системе следующие: 1) инерционное оседание (рото-глотка, бифуркация трахеи); 2) седиментация (оседание под воздействием тяжести в дыхательных путях среднего калибра); 3) диффузия (броуновское движение мелких частиц аэрозоля в мелких воздухоносных путях и альвеолах). Частицы более 5 мкм оседают в ротоглотке, частицы менее 5 мкм (респирабельная фракция) проникают в дыхательные пути. Из них частицы размером 2–5 мкм оседают в воздухоносных путях. Частицы менее 2 мкм проникают в альвеолы и могут быть удалены с выдыхаемым воздухом. На депозицию лекарственных аэрозолей в легких влияет скорость поступления аэрозоля, его электрический заряд, состояние слизистой оболочки воздухоносных путей (отек, гиперсекреция, спазм). Разные типы ингаляторов предусматривают разные типы активации аэрозоля, находящегося в нем. Так, для эффективного использования обычных ДАИ обязательным требованием является синхронизация вдоха пациента с выбросом лекарственного препарата из ингалятора. Определенная синхронизация вдоха и активации ингалятора требуется и при использовании вместе с ДАИ спейсеров. Автоматическая активация ингалятора за счет вдоха самого пациента в случае использования ДАИ, активируемых вдохом («Легкое Дыхание»), и порошковых ингаляторов устраняет этот недостаток. В то же время каждый тип ингаляторов эффективно работает при разной скорости вдоха (см. таблицу). Наименьшие усилия пациент затрачивает при использовании ДАИ, активируемых вдохом, и небулайзеров. Для решения поставленной задачи были разработаны 3 взаимодополняющих проекта: 1) анкетирование и опрос мнения пациентов, которые использовали разные короткодействующие бронхолитики для ситуационной терапии БА и ХОБЛ в амбулаторных условиях; 2) анкетирование и опрос мнения врачей, которые осуществляли исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилатационной пробы в амбулаторных условиях; 3) скрининг техники ингаляции тремя типами ингаляторов – обычные ДАИ, порошковый ингалятор (Турбухалер) и ингалятор «Легкое Дыхание» – у врачей, занимающихся лечением обструктивных заболеваний легких. Анкетирование и опрос пациентов В анкетировании приняли участие 305 пациентов из 10 городов Российской Федерации, страдающих БА или ХОБЛ, которые использовали регулярно или в режиме «по потребности» разные ингаляционные короткодействующие бронхолитики: сальбутамол в ДАИ (торговые названия Сальбутамол, Асталин, Вентолин), сальбутамол в ингаляторе Легкое Дыхание (торговое название Саламол Эко Легкое Дыхание), фенотерол в ДАИ (торговое название Беротек Н), комбинированный препарат фенотерола и ипратропиума в ДАИ (торговое название Беродуал Н). Нас интересовало, что пациенты ожидают от препаратов для симптоматической терапии, насколько высоко они оценивают эффективность, безопасность, доступность и удобство их использования. Среди опрошенных большинство пациентов (237 человек; 77,8%) отметили, что самое главное – это эффективность препарата («чтобы помогал быстро снять приступ», «чтобы приступ проходил полностью и быстро» и т.п.). Второе место в ряду «ожиданий» занимает доступность ингалятора [отметили 122 (40,0%) пациента: «чтобы всегда был в аптеке», «был недорогой», «чтобы врач выписывал, а в аптеке выдавали без задержки» и т.п.]. На третьем месте было удобство использования ингалятора [108 (35,6%) человек: «чтобы был небольшим и компактным», «чтобы можно было без труда взять с собой», «чтобы можно было незаметно использовать», «чтобы хватало надолго» и т.п.]. Самое последнее, что пациенты ожидали от короткодействующего бронхолитика, – это его безопасность [всего 34 (11,1%) пациента: «чтобы не вызывал сердцебиения», «чтобы не вредил организму» и т.п.], т.е. для большинства опрошенных в короткодействующих бронхолитиках важна эффективность, зачастую в ущерб безопасности препарата (рис. 2). По мнению респондентов, с точки зрения эффективности практически все бронхолитики были оценены одинаково, за исключением Сальбутамола и Асталина (рис. 3). Респонденты отметили только 2 препарата, обладающих наименьшим количеством побочных эффектов, – Беродуал Н и Саламол Эко Легкое Дыхание (рис. 4). Самым простым и удобным в использовании «скоропомощным» бронхолитиком пациенты признали Саламол Эко Легкое Дыхание. Все остальные ингаляторы, которые выпускаются в форме ДАИ, по мнению пациентов, по простоте использования были практически сопоставимы (рис. 5). Подавляющее большинство пациентов руководствовалось при выборе «скоропомощного» бронхолитика рекомендациями пульмонологов/аллергологов (291 человек; 95,4%) и участковых терапевтов (176 человек; 57,7%). Остальные источники получения информации использовались как дополнительные и не играли решающей роли в выборе того или иного препарата. Таким образом, опрос пациентов, пользующихся «скоропомощными» бронхолитиками короткого действия, показал, что наиболее удобным в использовании является ингалятор Саламол Эко Легкое Дыхание. Его эффективность сопоставима с эффективностью других ингаляционных бронхолитиков, при этом он редко вызывает побочные явления. Анкетирование и опрос врачей В программе приняли участие 119 врачей функциональной диагностики из 21 города Российской Федерации. Целью опроса было изучение мнения врачей и пациентов об эффективности и безопасности применения ДАИ и ингаляторов «Легкое Дыхание» при проведении исследования функции внешнего дыхания в амбулаторных условиях. Всего было получено 3054 анкет. После проверки первичного материала, проведенной по критериям полноты заполнения анкет, корректности заполнения, для проведения анализа были отобраны 308 анкет, что составляет 10,1% от исходного массива и соответствует критерию репрезентативности выборки. В пределах выборки большинство врачей отметили, что научить пациентов пользоваться ингаляторами «Легкое Дыхание» было легко (276 ответов, 89,6%), без особых трудностей (31 ответ, 10,1%), и только у 1 (0,3%) пациента возникли сложности при обучении. При этом большинство (259 человек, 84,1%) осуществляли ингаляцию с помощью ингалятора «Легкое Дыхание» правильно даже при отсутствии посторонней помощи, с незначительными ошибками выполнили ингаляцию 48 (15,6%) пациентов, и только 1 (0,3%) пациент выполнил ингаляцию неправильно. В 276 (89,6%) наблюдениях врачи были полностью удовлетворены эффективностью сальбутамола в форме доставки «Легкое Дыхание», в 29 (9,4%) – частично, в 3 (1,0%) случаях – не удовлетворены. У подавляющего большинства (280 человек, 90,9% от общей выборки) пациентов использование сальбутамола в форме доставки «Легкое Дыхание» не вызвало никаких нежелательных явлений. Из 308 пациентов сведения о нежелательных эффектах присутствуют в 28 картах, что составляет 9,1%. Всего зафиксировано 36 нежелательных явлений. В качестве нежелательных явлений упоминаются тахикардия (11 наблюдений, 30,6% от всех нежелательных явлений), тремор рук (19 наблюдений, 52,8%) и повышение артериального давления (6 случаев, 16,7%). Для сравнения приведем результаты Всероссийской программы СВОБОДА, завершившейся в 2007 г., целью которой было изучение правильности выполнения техники ингаляции, эффективности и безопасности бронходилататоров в форме доставки ДАИ и ДАИ, активируемых вдохом («Легкое Дыхание»). В программу были включены результаты обследования 8475 взрослых больных БА и ХОБЛ, которым была показана бронхолитическая терапия короткодействующими b2-агонистами. Было выявлено, что при использовании обычных ДАИ частота возникновения ошибок достигает 75,3%. При этом нежелательные явления при использовании бронхолитиков в ДАИ отмечали 29,6% пациентов. Для анализа предикторов возникновения ошибок в технике ингаляции и нежелательных явлений из выборки были исключены дети и подростки в возрасте до 18 лет. Анализируемая группа включала 274 пациента в возрасте от 18 до 81 года (средний возраст составил 46,6±1,6 года). При анализе частоты возникновения ошибок во время проведения ингаляции выявлено, что возраст является главным предиктором неправильной техники ингаляции. Средний возраст пациентов, которые ингалировали препарат правильно, составил 45,0±0,9 года. В группе пациентов, которые допустили хотя бы одну ошибку при проведении ингаляции, средний возраст составил 53,8±1,6 года (p<0,001). Относительный риск возникновения ошибок в технике ингаляции значимо увеличивается у людей в возрасте старше 50 лет (относительный риск 3,2, доверительный интервал 2,7–4,4; p<0,05). При анализе частоты возникновения нежелательных явлений при назначении сальбутамола в форме доставки «Легкое Дыхание» также выявлено, что возраст является главным предиктором их возникновения. Средний возраст пациентов, у которых возникло хотя бы одно нежелательное явление, составил 52,4±2,2 года. В группе пациентов, у которых нежелательные явления не отмечались, средний возраст составил 46,0±0,8 года (p<0,01). Таким образом, программа подтвердила положительное отношение как врачей, так и пациентов к использованию в реальной клинической практике ингаляционного препарата Саламол Эко Легкое Дыхание, выразившееся в высоких оценках простоты и удобства использования, эффективности и безопасности применения. Скрининг техники ингаляции у врачей С помощью Inhalation Manager (рис. 6) проведено исследование техники ингаляции у врачей, которые занимаются лечением пациентов с обструктивными заболеваниями легких в условиях реальной клинической практики. В этом проекте приняли участие делегаты и участники XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания, состоявшегося в Екатеринбурге 9–12 декабря 2008 г. Во время скрининга было важно объективно оценить ингаляционный маневр при использовании разных ингаляционных устройств, наблюдать за ингаляционным маневром, чтобы оценить качество ингаляции и исследовать следующие параметры: пиковая скорость вдоха (PIF), время до достижения пика скорости вдоха, погрешности в технике маневра (например, выдох в ингаляционное устройство, повторная активация ингалятора во время вдоха), объемные показатели вдоха, продолжительность ингаляции, задержка вдоха в конце ингаляции, размеры ингалируемых частиц. В программе приняли участие 32 врача, среди них 15 пульмонологов, 7 аллергологов, 8 терапевтов и 2 педиатра (возраст от 27 до 71 года). Каждый врач провел серию ингаляционных маневров с последовательным использованием обычного ДАИ, порошкового ингалятора (Турбухалер) и ингалятора «Легкое Дыхание». В случае неудовлетворительной попытки проводилось обучение и повторные ингаляции с использованием того же ингаляционного устройства до достижения оптимальной техники ингаляции. При использовании обычных ДАИ с первой попытки правильно активировали ингалятор 25% врачей, со второй – 50%, с третьей и более – 25% (см. рис. 7). Основные проблемы: • активация ингалятора до начала вдоха (проблемы с синхронизацией вдоха и нажатия на дно баллончика ингалятора) – 74,9%; • повторное нажатие на баллончик во время ингаляции – 8,4%; • не смогли нажать на баллончик – 4,1%; • выдохнули в ингалятор – 4,1%; • объем вдоха после активации ингалятора менее 500 мл – 8,4%. Порошковый ингалятор (Турбухалер) с первой попытки правильно активировали 78,1% врачей, со второй – 15,6%, с третьей – 3,1%, не смогли активировать ингалятор 3,1% (см. рис. 7). Основные проблемы: • невысокая скорость вдоха < 70 л/мин – 95,7%; • выдох в ингалятор – 14,3%. Ингалятор «Легкое Дыхание» с первой попытки правильно активировали 96,9% врачей, со второй – 3,1% (см. рис. 7). Основная проблема: • завершение вдоха сразу же после активации ингалятора. При этом респирабельная фракция при использовании ДАИ составила 11,5–18,6%, при использовании порошкового ингалятора – 3,3–22,1%, а при использовании ингалятора «Легкое Дыхание» – 47,8–56,5% (рис. 8). Итак, несмотря на кажущуюся простоту использования «скоропомощных» ингаляторов, на практике как пациенты, так и сами врачи допускали массу ошибок, что существенно снижало эффективность используемых препаратов и увеличивало число нежелательных явлений от их использования. В результате проведенных программ нами были сделаны следующие выводы. 1. Все короткодействующие бронхолитики достаточно эффективно контролируют клинические симптомы со стороны органов дыхания у больных с обструктивными заболеваниями легких. 2. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Саламол Эко Легкое Дыхание), обеспечивает уменьшение числа технических ошибок, делает технику ингаляции более простой и удобной для большинства пациентов по сравнению с обычными ДАИ и дозированными порошковыми ингаляторами 3. Использование бронхолитиков в ДАИ, активируемых вдохом (Саламол Эко Легкое Дыхание), характеризуется меньшей частотой нежелательных эффектов по сравнению с бронхолитиками в обычных ДАИ. Это позволяет рекомендовать Саламол Эко Легкое Дыхание в качестве эффективного и безопасного средства для ситуационной бронхолитической терапии в условиях реальной клинической практики.

Н.Н. МЕЩЕРЯКОВА, к.м.н., ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России

Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, имеющее тенденцию к прогрессированию, обусловленную хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов [1]. Хроническая обструктивная болезнь легких является одним из распространенных заболеваний в мире и занимает четвертое место среди причин смертности. Кроме этого, важной характеристикой заболевания является прогрессирующее и инвалидизирующее течение [2, 3].

В настоящее время показано, что ни одно из лекарственных средств, применяемых для лечения ХОБЛ, в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, являющееся отличительной чертой болезни. Однако даже незначительное повышение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ во время обострения приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению дыхательного усилия и гиперинфляции и, как следствие, улучшению клинических симптомов. Поэтому основными препаратами для лечения ХОБЛ являются бронхолитики, применяемые по потребности или на регулярной основе как при обострении, так и во время ремиссии. Среди средств данной группы важное место занимают β2-агонисты, обладающие выраженной бронхоспазмолитической активностью [4].

Бета2-агонисты

Упоминание о применении β2-агонистов – производных эфедры – встречается в источниках, датируемых несколькими тысячелетиями до нашей эры. Ренессанс средств данной группы начался в конце ХIX – начале XX в., когда был открыт адреналин. Эффективное снижение бронхиальной обструкции при применении адреналина сопровождается рядом нежелательных реакций в виде тремора, тахикардии, подъема артериального давления. Несмотря на это, адреналин и сейчас является препаратом выбора неотложной помощи при острых аллергических реакциях.

В 70-х гг. ХХ в. в клиническую практику вошли селективные агонисты β2-рецепторов, которые обладали преимущественным действием на гладкую мускулатуру бронхов при значительном снижении числа нежелательных проявлений. Сальбутамол и тербуталин приобрели статус золотого стандарта среди селективных β2-агонистов. Селективные β2-агонисты обладают быстрым началом действия, оказывают мощное бронхорасширяющее действие, но мало влияют на β1-адренорецепторы, преобладающие в сердечно-сосудистой системе.

Основным принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов благодаря стимуляции β2-адренергических рецепторов, которые повышают уровень циклических аденозинмонофосфат и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Бета2-агонисты устраняют констрикцию гладкой мускулатуры бронхов, кроме того они проявляют противовоспалительный эффект за счет блокировки синтеза лейкотриенов, интерлейкинов и фактора некроза опухоли-α тучными клетками и эозинофилами, препятствуют дегрануляции тучных клеток и эозинофилов, снижают проницаемость кровеносных сосудов, тормозят секрецию слизи, улучшают мукоцилиарный клиренс и подавляют кашлевой рефлекс [5]. Значительно уступая ингаляционным глюкокортикоидам в противовоспалительной активности, β2-агонисты тем не менее дополняют и усиливают их противовоспалительное действие, особенно при совместном назначении.

Хотя терапевтическая активность β2-агонистов связана со стимуляцией β2-адренорецепторов бронхов, превышение дозы может вызвать отрицательные эффекты со стороны других органов и систем, поскольку данные рецепторы представлены и в сердечно-сосудистой системе. Стимуляция β2-рецепторов в сосудах может привести как к тахикардии, так и к снижению диастолического давления. Кроме того, чрезмерное применение β2-агонистов может вызвать метаболические изменения, приводящие к гипокалиемии, удлинению интервала QT на ЭКГ и возможному развитию аритмии. В скелетной мускулатуре также находятся β2- адренорецепторы, и их стимуляция приводит к тремору, а при сахарном диабете необходим контроль за гликемией.

Данные нежелательные эффекты характерны для всех β2-агонистов, как пролонгированных, так и короткодействующих, но они встречаются довольно редко. Однако пациенты с ХОБЛ нередко имеют сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры и эндокринной системы, поэтому контроль за интервалом QT на ЭКГ, уровнем калия и глюкозы в сыворотке крови для них весьма важен.

Способ доставки β2-агонистов

Большое значение для уменьшения нежелательных эффектов имеют способы доставки лекарственных препаратов. Оптимальным способом доставки β2-агонистов является ингаляционный, он обеспечивает максимальное попадание лекарства в дыхательные пути и минимальную системную абсорбцию при размере частиц 2–5 мкм. Депозиция аэрозоля в бронхиальном дереве зависит от размера частиц лекарственного препарата, техники и скорости ингаляции.

При назначении ингаляционных препаратов больным с ХОБЛ необходимо уделять внимание обучению техники ингаляций. Выбор ингаляционного устройства зависит от наличия и стоимости устройств, предпочтений врача, навыков и возможностей пациентов. Больные ХОБЛ могут иметь проблемы с координацией движений, и им бывает тяжело использовать обычный простой дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), из-за чего лекарство не попадает в нижние дыхательные пути и эффективность ингаляции снижается. Существует альтернатива в виде ингалятора, активизируемого вдохом [6].

ДАИ, активизируемый вдохом, для больных ХОБЛ прост в использовании. При его использовании необходимо сделать следующие маневры: для активации ингалятора необходимо только открыть колпачок ингалятора и вдохнуть лекарство, синхронизации вдоха с моментом активации баллончика не требуется (маневр «рука – легкие» отсутствует). Лекарство попадает в бронхиальное дерево при небольшой пиковой объемной скорости вдоха, поэтому его можно успешно применять у пациентов с выраженной обструкцией дыхательных путей, которые не могут осуществить полноценный форсированный вдох. В этом заключено для больных ХОБЛ важное преимущество, особенно при обострении, когда задержка вдоха затруднена и его сила снижена.

Сальбутамол-Тева − это активируемый вдохом ДАИ с пропеллентом гидрофторалканом, содержащий в одной дозе 100 мкг сальбутамола. Гидрофторалкан обеспечивает лекарственному средству определенное преимущество, создавая меньшую скорость струи аэрозоля и более высокую температуру аэрозольного облака, что облегчает проведение ингаляции и не снижает эффективность лекарственного препарата. Устройство Сальбутамол-Тева позволяет использовать ингалятор при обострении, когда ингаляционный поток недостаточен для применения других ингаляционных устройств. При этом существенно увеличивается респирабельная фракция препарата и уменьшается его оседание в полости рта.

Исследование «СВОБОДА»

Эффективность и безопасность Сальбутамола-Тева (Саламол Эко Легкое Дыхание), а также легкость его применения были продемонстрированы в различных исследованиях, в т. ч. в многоцентровом российском исследовании «СВОБОДА». В исследовании участвовало 8 475 взрослых больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Проводилось сопоставление использования обычного ДАИ Сальбутамол и Сальбутамола-Тева. Сравнение ошибок при применении ингаляторов показало, что при использовании обычного ДАИ пациенты допускали в среднем по 2,2 ошибки, а при использовании ДАИ, активизируемого вдохом, количество ошибок снизилось до 0,3 (p < 0,001). При исследовании скорости наступления бронхолитического эффекта у больных, получающих обычный ДАИ, только у 49,2% отмечался эффект менее чем за 5 мин, а у больных, получающих Сальбутамол-Тева, уже у 92,8% пациентов (p < 0,0001). Продолжительность бронхолитического эффекта более 4 ч в группе больных с обычным ДАИ наблюдалась у 45,6%, а у больных с Сальбутамолом-Тева у 86,6 % (p < 0,0001) (рис. 1). После перевода пациентов с бронхолитика ДАИ на Сальбутамол-Тева происходило достоверное уменьшение числа сердечных сокращений с 78,9 до 74,9 в минуту (p < 0,001), величины систолического от 137,2 до 130,6 мм рт. ст. (p < 0,0001) и диастолического с 84,7 до 80,2 мм рт. ст. (p < 0,001) артериального давления (рис. 2). Тремор рук в группе пациентов с обычным ДАИ составлял 29,6%, а у больных с Сальбутамолом-Тева всего 2,8%. Пациенты оценили использование Сальбутамола-Тева как более удобное и легкое в технике использования. Исследование показало, что применение Сальбутамола-Тева эффективно контролирует клиническую симптоматику бронхиальной обструкции как бронхиальной астмы, так и ХОБЛ. Применение ДАИ, активизируемого вдохом, продемонстрировало высокую комплаентность по сравнению с обычным ДАИ. Кроме того, данный ингалятор показал безопасность в применении. Эффективные способы доставки позволяют избежать нежелательных эффектов применения β2-агонистов [7].

При назначении симпатомиметиков обычным режимом для сальбутамола является доза 2,5 мг при помощи небулайзера или при помощи дозированного ингалятора (ДАИ) 400 мкг каждые 4−6 ч. Ответ на ингаляционный симпатомиметик наблюдается обычно в течение 10−15 мин, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 мин до достижения контроля. Такие большие дозы β2-агонистов при обострении ХОБЛ объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма [8]. Использование ДАИ, активированного вдохом, позволяет избежать передозировки лекарственного препарата и достичь максимального эффекта у больных ХОБЛ.

Заключение

Применение β2-агонистов является необходимой терапий для больных с ХОБЛ. В ее задачи входит создание высоких концентраций лекарственного препарата в дыхательных путях при минимальных системных нежелательных эффектах. Для достижения адекватной бронхолитической и противовоспалительной терапии необходимы эффективные способы доставки лекарственных препаратов, и ингаляторы, активизируемые вдохом, являются именно такими устройствами. Больным с ХОБЛ подобные ингаляторы позволяют избежать ошибок при выполнении процедуры, обеспечить максимальную доставку лекарственных средств в бронхиальное дерево при небольшой объемной скорости вдоха, которая характерна для данного заболевания.

Список литературы
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. М.: Российское респираторное общество, 2012.
2. World Health Report. Geneva: World Health Organization. Availiable from URL: http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm;2000.
3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. Пульмонология. Под ред. Чучалина А.Г. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005:171-222.
4. Fridman M. Changing practices in COPD. A new pharmaqcologic treatment algorithm. Chest, 1995;107,5:194-197.
5. Княжеская Н.П., Белевский А.С. Особенности применения Саламола Эко Легкое Дыхание при хронических обструктивных заболеваниях легких. Пульмонология и аллергология, 2009;3:29-33.
6. Al-Showair RA, Tarsin WY, Assi KH, Pearson SB, Chrystyn H. Can all patients with COPD use the correct inhalation flow with all inhalers and does training help? Respir. Med., 2007;101:2395-401.
7. Шмелев Е.И. Амбулаторное лечение больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (Результаты Всероссийской программы «СВОБОДА»). Сonsilium Medicum, 2007;9:58-63.
8. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur. Respir. J., 1995;8:1398-1420.

1. Программа обучения пациентов

• Техника мобилизации мокроты(аутогенный
дренаж)
• Мобилизация грудной клетки
• Тренировка дыхательных мышц
• Обучение и мониторинг техники ингаляции
• Координация вдоха и движений
• Тренинг самопомощи
• Обучение техники кашля
• Анатомия и патофизиология дыхательной
системы
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

2. Ингаляционная терапия

• Ингаляционная терапия начинается с
обучения технике ингаляций
• Требуется регулярное обсуждение
действия и возможных побочных
эффектах терапии
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

3. Цель медикаментозной аэрозольтерапии

• Целенаправленная депозиция (доставка
медикамента в пораженный орган)
• Уменьшение дозы медикамента и
общего воздействия на организм
• Высокая эффективность
терапии(действие медикамента должно
ощущаться)
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

4. Ошибки при использовании ДПИ

• Недостаточная мощность вдоха
• Вдох через нос
• Не делают паузу после вдыхания
медикамента
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

5. Осаждение медикамента при ингаляционном пути

• Реальное кол-во медикамента попадающее в
дыхательные пути в каждодневной клинической
практике не превышает 10-20% и зависит от
многих причин
• 70-90% медикаментов не поступают по
назначению и теряются (осаждение в ротоглотке
и ЖКТ, осаждение на стенках приборов, потери в
окружающую среду
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

6. Ошибки при использовании ДАИ

• 65% пациентов не делают выдох перед
ингаляцией
• 67% пациентов нажимают на дно
баллончика слишком поздно после
начала вдоха
• 70% пациентов неправильно
осуществляют вдох
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

7. Выбор способа доставки аэрозоля в дыхательные пути

Важнейшие аспекты при выборе ингаляционного устройства
Функциональность и эффективность
доставки аэрозольных частиц
Простота использования, размеры
прибора, время ингаляции,
гигиеническое обслуживание прибора,
возможность многократного
использования и стоимость

8. Ошибки при использовании небулайзера

• Форсированное дыхание,
приводящее к гипервентиляции
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

9. Помощь в принятии решений при введении в лечение ингаляционной терапии

• Оценка возможностей для Compliance с
пациентами
• Оценка общей моторики и способность к
координации у пациентов
• Оценка функциональных возможностей грудной
клетки, дыхательных путей и легких.
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

10. Предпосылки для оптимальной депозиции аэрозоля

• Удельный вес респирабельной фракции аэрозоля
• Исправность прибора
• Удовлетворяющая требованиям пациента
ингаляционная система
• Правильная техника ингаляции
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

11. Цели ингаляции:

• Доставка медикамента в дыхательные
пути с помощью различных субстанций«носителей»
• Даже самые эффективные способы
доставки позволяют депонировать в
периферические отделы
респираторного тракта лишь 30%
медикамента

12. Значение сотрудничества с пациентом

• Готовность, умение и также
возможность, выполнять врачебные
рекомендации
• Интеллектуальные способности
• Физические возможности выполнения
ингаляций ( тремор, артроз и др.)
• Положительное эмоциональное
восприятие медикамента и способа
лечения
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

13.

Konrad Lorenz:
Сказано — не означает услышано
Услышано — не означает понято
Понято — не означает согласие
Согласие — не означает действие
Действие — не означает продолжение
(Verhaltensforscher)
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

14. Обучение пациентов

• Часто рекомендуется использование
ингаляционных приборов пациентам без
предварительного инструктажа и обучения
правилам использования устройств
• Регулярный контроль техники ингаляций
пациентом
• Разъяснение действия и возможных побочных
эффектов медикаментов назначенных для
ингаляции , гарантирует успех лечения
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

15. Оценка некоторых критериев при назначении ингаляции

Возраст
Способности координации движений
Частота дыхания
Степень тяжести заболевания
Compliance
Мощность вдоха ( при использовании порошка)
Архитектоника дыхательных путей
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

16. Причины неудовлетворительного сотрудничества с пациентами

• При ингаляционной терапии степень
комплаентности напрямую связана с
количеством ингаляций
• Compliance увеличивается с 19% до 73%,в
случае уменьшения частоты ингаляций с 4-х
до 2-х раз в день
• Отсутствие ощущения достаточной
эффективности лечения
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

17. Препятствия для эффективности ингаляции

Много мокроты
Выраженная обструкция
Непродуктивный кашель
Выраженное вздутие
Неравномерная вентиляция участков легких
( Нарушение архитектоники дыхательных путей)
Важно: Геометрия дыхательных путей
обязательно должна учитываться при выборе
техники ингаляций
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

18. Нарушение проходимости бронхов

Спазм мускулатуры
бронхов
Отек слизистой
бронхов
Вязкая мокрота
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

19. Наиболее частые ошибки (при разных методах ингаляций)

Не убирается крышка ДАИ
Выдох вместо вдоха
Расположение мундштука перед зубами
Слабый вдох(Порошок)
Слишком быстрый вдох (ДАИ)
Вдох через нос
Вдох с открытым ртом
Не делается пауза после вдоха
Рекомендации: Предпочтительно использовать
носовую клемму.
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

20. Средства доставки аэрозоля

Категории ингаляционных приборов:
1. Ультразвуковой небулайзер
2. Компрессорный небулайзер
3. ДАИ с фреоновым распылителем со
спейсером/адаптером или без
4. ДАИ с безфреоновым распылителем с
спейсером/адаптером или без
5. ДПИ
6. Электронный небулайзер
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

21. Схема работы ультразвукового небулайзера

Вдыхаемый
воздух
Air inlet
Aerosol
Аэрозоль
Раствор медикамента
Inhalation
solution
Contact medium
Контактное
средство
(вода)
(water)
Piezo-electric
crystal
Пьезоэлемент

22. Ультразвуковой небулайзер

Преимущества:
1. Бесшумный
2. Не требуется координации дыхания
3. Подходящий спектр частиц
4. Быстрая доставка аэрозоля в дыхательные пути
Недостатки:
Высокая стоимость
Требует технического обслуживания
Не все медикаменты можно распылять
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

23. Небулайзер: депозиция аэрозоля в дыхательных путях в зависимости от размера частиц

Размер частиц:
зависит от параметров компрессора,состояния сопла
небулайзера и состояния трубки-воздуховода
Отделы дыхательных
путей
Размер частиц
Центральные
5-8 мкм
оптимальная депозиция в бронхах,
высокая депозиция в гортани и трахее
Средние
3-5 мкм
Оптимальная депозиция
в альвеолах, средняя в бронхах
Периферические
высокая депозиция в альвеолах,
минимум осаждения в гортани
1-3 мкм

24. Компрессорные небулайзеры

Преимущества :
• Не требуется координация дыхания
• Высокая депозиция в дыхательных путях
• Низкое осаждение медикамента в
ротоглотке
• увлажнение слизистой дыхательных
путей
• Возможность распыления любых
медикаментов
PARI: Возможность сочетания с другими
приборами для физиотерапии
Недостатки :
• Сравнительно дороги
• Недостаточно мобильны
• Шумность

25. Небулайзеры активируемые вдохом

PARI LC PLUS
PARI LL

26. Особенности небулайзеров

• Быстрая доставка лекарства в
дыхательные пути
Тяжелобольные пациенты считают их
наиболее подходящими для быстрого
лечения
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

27. Небулайзер с лицевой маской

Внимательно изучите инструкции по
использованию!
Маски:
• Твердые маски с отверстиями без клапана
• Мягкие маски из силикона без клапана 4
размеров
• Мягкая маска из силикона с клапаном выдоха
! Следует обратить внимание, что маска
должна покрывать нос и рот

28. Программа обучения техники небулайзерной ингаляции

Темы обучения:
1. Подготовка прибора к ингаляции
2. Показать алгоритм проведения ингаляции
3. Знакомство с прерывистой
ингаляцией(прерыватель)
4. Продолжительность ингаляции (Cystische
Fibrose)
5. Демонстрация очистки небулайзера
6. Методы контроля лечения (пф-метрия до и
после ингаляции бронхолитика)

29. Ингаляции у взрослых и детей

-1
-3
-2
4-
-5
1 – маска пластмассовая для взрослых
2 – мундштук с клапаном выдоха
3 – переходник к маске
4 – маска силиконовая детская
5 – смарт маска с клапаном выдоха

30. Ингаляции с маской

• При использовании маски с отверстиями клапан
вдоха небулайзера убирается
• При использовании маски с клапаном выдоха
крышка небулайзера с клапаном вдоха остается
Потери медикаментов при неплотном прилегании
маски к лицу
• Расстояние от маски до лица 1 cм – потери 50%
• Расстояние от маски до лица 2 cм – потери 80%

31.

Небулайзерные ингаляции у детей
PARI JuniorBOY

32.

Сочетание ингаляционной терапии и дыхания с
положительным давлением на выдохе

33. Дозировочный аэрозольный ингалятор

Приборы для тренировки и контроля, которые
позволяют разъяснить правильную технику
ингаляции и успешное осуществление вдыхания
лекарства
• Аэрозольмонитор Bambini (Fa. Vitalograph)
• Тренажер вдоха ( Firma Deal ) Flowcheck для
ингалирования порошков и аэрозолей (Pulver und
Aerosole)
• Разные дыхательные тренажеры
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

34. Дозировочные аэрозольные ингаляторы

Преимущества:
1. Портативность (маленький размер)
2. Мобильность
3. Быстрое применение
Недостатки:
1. Содержат фреон, снимаются с производства
2. Необходимость четкой координации дыхания
3. Осаждение медикамента в ротоглотке
4. Ощущение холода после ингаляции
5. Часто неправильное использование
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

35. ДАИ

ДАИ
со спейсером
ДАИ
без спейсера
Автохалер
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

36. ДАИ

Примечания:
80% наблюдаемых пациентов делают
ошибки при ингаляционной терапии
Наиболее часто это встречается при
использовании ДАИ
Использование спейсера снижает частоту
ошибок в ингаляционной технике
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

37. Правила использования ДАИ

Спокойно выдохнуть
Слегка запрокинуть голову
Медленно начать вдох
С началом вдоха нажать на дно
баллончика
5. Спокойно продолжить вдох,на сколько
это возможно
6. Задержать дыхание до 10 сек.
1.
2.
3.
4.
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

38. Частые ошибки при использовании ДАИ

1. Слишком раннее нажатие на дно
баллончика
2. Мундштук баллончика расположен перед
зубами
3. Слишком позднее нажатие на дно
баллончика
4. Слишком быстрый вдох
5. Слишком медленный вдох
6. Вдох через нос
7. Не сделана пауза после вдыхания
лекарства
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

39. Приспособления, помогающие проведению ингаляции: спейсер

• Спейсер упрощает процедуру ингаляции
• Разные размеры спейсеров
• Разные материалы: пластик или металл
• Пластиковый спейсер =
(электростатическое поле)
• Металлический спейсер
• (Fa.Astra Zeneca, Швеция)
• ( Fa. PARI, Германия)

40. Спейсер

Простота использования
1. Для пациентов имеющих проблемы с
координацией
2. Для маленьких детей и новорожденных
3. Для тяжелобольных пациентов
4. Для пациентов с неврологическими
заболеваниями
5. Обязательное использование спейсера:
при ингаляции кортикостероидов
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

41. Спейсер

Размер спейсера должен теоретически
соответствовать объему вдоха пациента.
Если спейсер слишком большой,
пациент не может сразу вдохнуть весь
объем лекарства, а мелкие и средние
частицы аэрозоля могут оседать на
стенках спейсера
Слишком маленький спейсер должен
немедленно после распыления лекарства
опорожняться (вдох)
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

42. Спейсер: использование у детей

1. При использовании спейсера у грудных
детей с хроническими бронхо-легочными
заболеваниями для получения большего
эффекта следует убрать клапан вдоха.
2. Клапан вдоха спейсера действует у
маленьких детей как дополнительной
сопротивление вдоху, снижая его мощность.
( также у тяжелобольных пациентов)
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

43.

Vermerk unter den
Небухалер с маской
Fotos:
Nur einen Hub zur Zeit
in die Kammer
Волюматик
С мягкой маской
Оптичамбер

44. Спейсеры, имеющие большой объем «мертвого пространства».

Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия
Клапан вдоха
Вход для
присоединения ДАИ
Мундштук
Корпус
Клапан выдоха
ДАИ
Вход для
присоединения ДАИ
Клапан выдоха
корпус
Клапан вдоха
Маска

45. Сравнение использования спейсера в детском возрасте

Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия
Spacer/Firma
Спейсер/производитель
Form
Форма
Поток клапан
Volumen
Ventil
Мл
вд/выд
ml
in/ex
Nebulator®
Birne
750
A
s
A
e
T
y
a
i
t
h
s
a
S
a
l
o
—
r
B
h
x
t
s
c
e
b
l
A
d
a
n
a
o
u
G
A
r
r
r
B
a
t
m
l
M
a
l
a
A
b
e
e
U
t
c
w
e
d
r
h
r
i
e
d
e
a
l
C
Падение
DruckabfallМертвое
Totraum
Давления пространство
Pa
ml
inaktiviert ―
―
―
n
®
c
поток
Fluss
л/мин
l/min
a
n
a
d
Z
y
l
i
n
d
e
r
1
4
5
i
n
Z
y
l
i
n
d
e
r
3
5
0
i
n
/
e
B
i
2
5
0
i
n
/
e
1
5
2
5
x
1
5
1
0
x
1
5
1
0
—
3
―
0
a
®
4
K
t
B
i
s
c
S
h
e
c
h
r
w
S
t
e
d
a
h
e
l
n
s
p
a
c
e
r
r
n
e
0
—
1
2
5
―
0

46. Гигиена и профилактика электризации стенок

1. Каждые 2-3 недели необходимо
чистить, мыть и сушить при комнатной
температуре (не вытирать)
2. В новый спейсер перед первым
использованием,необходимо
2-3 раза впрыснуть лекарство из
баллончика, аэрозоль оседает на
стенках, не вдыхать !
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

47. Порошковые ингаляции

Преимущества:
• Портативность
• Мобильность
• Многократное использование (Не для всех типов )
Недостатки:
• Провоцируют кашель при гиперреактивности бронхов
• Требуют высокой мощности вдоха
• Не все медикаменты можно распылять
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

48. Порошковые ингаляторы

Применение:
Спокойно и полностью выдохнуть
Обхватить мундштук губами
Слегка запрокинуть голову
Быстро и глубоко вдохнуть(возможно
использовать назальную клемму)
5. Задержать дыхание на 10 сек.
1.
2.
3.
4.
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

49. Порошковые ингаляции

Преимущества:
1. Простота использования
2. Хороший комплаенс
Недостатки:
1. Склеивание порошка при повышенной
влажности.
2. Мокрые капсулы невозможно открывать
3. Затупление перфоратора
4. При сильной бронхообструкции и уменьшении
просвета дыхательных путей, частицы порошка
могут не попадать в периферические отделы
дыхательных путей
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

50. Порошковые ингаляторы

Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия
Турбохалер
Изихалер
Дискхалер

51.

52. Заключение

1. Терапевт и пациент
(родители/родственники) должны
обучиться правильной технике
ингаляций с последующим контролем.
2. Необходим индивидуальный подход при
подборе ингаляционных систем
3. Необходимо постоянное обслуживание и
очистка ингаляционных приборов
4. Постоянный контроль эффективности
ингаляционной терапии. (исследование
ФВД /Пикфлоуметрия)
Х-M.Юнг – «Клиника Саттельдюне», Амрум — Германия

53.

+49-4682-34132

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Показания для ингаляционной терапии: 1. 2. 3. 4. 5. ОРВИ (ринит, фарингит, ларингит, трахеит) и их осложнения (риносинусит, ларинготрахеит). Обострение хронического ринита, хронического синусита, хронического тонзиллита. Бронхиальная астма. Пневмонии в период разрешения. Острый и обострение хронического бронхита. Бронхоэктатическая болезнь лёгких. 7. Грибковые поражения верхних и нижних дыхательных путей. 8. Туберкулёз лёгких и бронхов. 9. Муковисцидоз. 10. Для профилактики послеоперационных осложнений. 11. ВИЧ – инфекция (стадия респираторных расстройств). 6.

Преимущества ингаляционной терапии: l l l Доставка препарата происходит именно в пораженный орган (дыхательные пути) Доставляемая доза препарата меньше, а следовательно уменьшается риск системных побочных эффектов Действие лекарства наступает быстрее

Виды ингаляционных средств доставки Лекарственные формы Порошковые ЛС: ДПИ (дозирующие порошковые ингаляторы) Жидкие ЛС: ДАИ (дозирующие порошковые ингаляторы) Небулайзеры

Факторы, влияющие на поступление ЛС при ингаляционной терапии: выходят при выдохе

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ПРЕПАРАТОВ Дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) ДАИ со спейсером

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ПРЕПАРАТОВ Спейсер-бэбихалер Ингаляция через компрессорный или МЭШ- небулайзер: мундштук, маска

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ПРЕПАРАТОВ (ДПИ) Мультидиск Аэролайзер Турбухалер

У 30% взрослых и 70 -90% детей отмечаются трудности в использовании дозирующих ингаляторов, особенно дети раннего возраста.

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ВЫБОРА СПОСОБА ДОСТАВКИ ЛЕКАРСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА Возраст Оптимальные способы доставки Дети 0 — 2 лет Небулайзер; Дозированный аэрозоль с лицевой маской (бэбихалер, аэрочэмбер). Дети 3 — 5 лет Дозированный аэрозоль со спейсером; Небулайзер. Дети 5 — 15 лет Порошковые ингаляторы; Дозированный аэрозоль со спейсером; Дозированный аэрозоль «Легкое дыхание» . Взрослые Порошковые ингаляторы; Дозированный аэрозоль со спейсером; Дозированный аэрозоль «Легкое дыхание» . Пожилые люди Порошковые ингаляторы; Дозированный аэрозоль со спейсером; Дозированный аэрозоль «Легкое дыхание» .

ПРАВИЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАИ l Все дозирующие ингаляторы снабжены инструкциями, которым вы должны обязательно следовать.

ПРАВИЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Спокойно выдохнуть. Слегка запрокинуть голову. Медленно начать вдох. С началом вдоха нажать на дно баллончика. Спокойно продолжить вдох, насколько это возможно. Задержать дыхание на 10 секунд

Частые ошибки при использовании ДАИ: l l l Слишком раннее нажатие на дно баллончика. Мундштук баллончика расположен перед зубами. Слишком позднее нажатие на дно баллончика. Слишком быстрый/медленный вдох Вдох через нос. Не сделана пауза после вдыхания препарата

Спейсеры l Специальная клапанная камера для оптимизации использования ДАИ, существенно упрощает процедуру ингаляции с ДАИ. НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ СИНХРОНИЗИРОВАТЬ ВДОХ С НАЖАТИЕМ!

ДОЗИРУЮЩИЕ ПОРОШКОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ • • не содержат пропеллентов, вредных для окружающей среды «работают» на активном вдохе, т. е. препарат попадает к вам в легкие, только когда вы совершаете вдох. Воздушный поток во время вдоха увлекает за собой ингаляционную дозу препарата в виде пудры, и нажимать ни на что не нужно!

ПРИМЕНЕНИЕ ДПИ: 1. 2. 3. 4. 5. Спокойно и полностью выдохнуть. Обхватить мундштук губами. Слегка запрокинуть голову Быстро и глубоко вдохнуть. Задержать дыхание на 10 сек.

Ошибки при использовании ДПИ: l l l Недостаточная мощность вдоха. Вдох через нос. Не делается пауз после вдыхания медикамента

Недостатки ДПИ: l l Склеивание порошка при повышенной влажности Мокрые капсулы невозможно открывать Затупление перфоратора При сильной бронхообструкции частицы порошка могут не попадать в периферические отделы дыхательных путей

ИНГАЛЯТОР СУХОЙ ПУДРЫ ТУРБУХАЛЕР l l Турбухалер очень прост в использовании и в отличие от аэрозолей не требует координации вдоха с нажатием на баллончик. Уникальное дозирующее устройство очень точно отмеряет дозу препарата, и пациент может быть уверен, что вдыхает именно предписанное ему количество лекарства.

ИНГАЛЯТОР СУХОЙ ПУДРЫ ТУРБУХАЛЕР

ДИСКУС ИЛИ МУЛЬТИДИСК l l l Последнее поколение порошковых ингаляторов Компактный Хватает на длительный срок Хорошо защищен от всевозможных воздействий Очень низкое сопротивление на вдохе, что позволяет применять дискус у маленьких детей

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕБУЛАЙЗЕРА l l Небулайзеры эффективно доставляют противоастматические препараты в виде мелкого тумана через мундштуки, маски различного размера (детские и взрослые). Использование распыляемых при помощи небулайзера противоастматических препаратов особенно полезно у младенцев, детей младшего возраста и некоторых пожилых пациентов, которые не в состоянии применять ДАИ. Напоминаем о необходимости получить надлежащую инструкцию по использованию вашего небулайзера (уточнить тип небулайзера и растворы, которые можно использовать). .

Ошибки при использовании небулайзера l Форсированное дыхание, приводящее в итоге к гипервентиляции

Как можно контролировать эффективность ингаляционной терапии? ? ? l l l По субъективному ощущению ребенка (облегчение дыхания, уменьшение одышки, отхождение мокроты и т. д. ) По динамике физикальных данных По результатам ФВД в динамике

Наиболее частые ошибки при использовании дозированного ингалятора:

1. Более одной (обычно две) ингаляции за один вдох.

2. Не задерживается дыхание на вдохе.

3. Не запрокидывается голова кверху перед ингаляцией. Если голова в обычном положении, то при проведении ингаляции большое количество препарата остается на задней стенке глотки и не попадает в легкие.

Техника безопасности при применении ингалятора.

а) перед первым использованием ингалятора или в том случае, если ингалятором не пользовались неделю и дольше, следует удалить колпачок с мундштука, слегка сдавив колпачок с боков, хорошо встряхнуть ингалятор и нажать на клапан аэрозоля для высвобождения одной ингаляционной дозы в воздух, чтобы убедиться в исправности ингалятора;

б) ингалятор необходимо чистить не реже 1 раза в неделю:

1. Извлечь металлический баллончик из пластмассового корпуса и снять крышку мундштука.

2. Тщательно промыть пластмассовый корпус и крышку мундштука под струей теплой воды.

3. Просушить пластмассовый корпус и крышку мундштука полностью как снаружи, так и внутри. Не допускать перегрева.

4. Поместить металлический баллончик в пластмассовый корпус и надеть крышку мундштука.

Не погружать металлический баллончик в воду!

Применение дозированного ингалятора в нос

Цель: лечебный процесс.

Показания: назначение врача (воспалительный процесс носоглотки).

Противопоказания: индивидуальная непереносимость лекарственного средства.

Оснащение: ингаляционный баллончик.

Последовательность действий:

1. Вымыть и осушить руки.
2. Встряхнуть препарат.
3. Снять с баллончика защитный колпачок.
4. Слегка запрокинуть голову и склонить к левому плечу.
5. Прижать пальцем левое крыло носа к носовой перегородке.
6. Сделать глубокий выдох через рот.
7. Ввести наконечник ингалятора в правый носовой ход, Сделать глубокий вдох через нос и одновременно нажать на дно баллончика.
8. Извлечь наконечник ингалятора. Прижать правое крыло носа к носовой перегородке и задержать дыхание на 5-10 секунд.
9. Произвести спокойный выдох через рот.
10. Повторить те же действия в левый носовой ход.
11. Вымыть и осушить руки.

Раздача лекарственных препаратов для энтерального применения.

Цель: обеспечение пациента своевременным лечением.

Показания: назначение врача.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость лекарственного препарата. Неэффективность при оказании неотложной помощи.

Оснащение: журнал назначений, лекарственные препараты, передвижной столик, мензурки, графин с питьевой водой, ножницы.

Алгоритм манипуляции

Данный алгоритм обеспечивает следующие преимущества:

• контроль приема медикаментов пациентом;
• исключение ошибок при раздаче лекарственных средств;
• достоверную информацию пациенту о назначенном ему лекарственном
  средстве.

В некоторых лечебных отделениях с целью экономии времени медсестры раскладывают лекарственные средства заранее на одни сутки в специальные лотки, разделенные на ячейки. В каждой ячейке указаны Ф.И.О. пациента и номер палаты. Медсестра разносит лекарственные средства пациентам по палатам, контролируя их прием.

Применение суппозитория

Цель: лечебный процесс.

Показания: при невозможности и нецелесообразности перорального введения препаратов (при рвоте, нарушении глотания, поражении слизистой оболочки желудка, бессознательном состоянии пациента); при необходимости местного действия препарата. Назначение врача.

Противопоказания: кровотечение из прямой кишки.

Оснащение: перчатки, суппозитории (свечи), ножницы, салфетки, лоток, ширма, ёмкость с дезраствором.

Алгоритм манипуляции

Примечание: 1) суппозитории становятся жидкими при температуре тела, поэтому вскрывать их необходимо непосредственно перед введением;

2) перед введением суппозиторий общего воздействия на организм необходимо опорожнить кишечник или сделать очистительную клизму.

Применение мази

Цель: лечебный процесс.

Показания: назначение врача.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость лекарственного средства.

Оснащение: перчатки, мазь, стерильный аппликатор, ножницы, бинт или лейкопластырь, вода (37-38^оС), раствор антисептика для обработки кожи (по необходимости), лоток, ширма, ёмкость с дез. раствором, стерильные: салфетки, шпатель, перевязочный материал, перчатки.

Последовательность действий:

1. Втирание мази в кожу

1. Внимательно изучить инструкцию по применению мази. Приготовить всё необходимое для выполнения манипуляции.
2. Сообщить пациенту информацию о ходе манипуляции и о лекарственном средстве. Получить согласие пациента.
3. Отгородить пациента ширмой. Помочь пациенту занять удобное положение.
4. Обработать руки, надеть перчатки.
5. Осмотреть участок кожи для применения мази.
6. Обработать и высушить кожу салфеткой или полотенцем.
7. Нанести мазь из тюбика на аппликатор; при его отсутствии втирать мазь только в перчатках.

Не втирайте мазь пациенту незащищёнными руками – это небезопасно для Вашего здоровья!

1. Втирать мазь лёгкими вращательными движениями 3-4 минуты до полного всасывания, в некоторых случаях имеются точные инструкции о том, когда следует прекратить втирание (обеспечить тепло, если указанно в инструкции по применения мази).
2. Аппликатор в лоток для отработанного материала.
3. Снять перчатки и сбросить в лоток для отработанного материала.
4. Обеспечить пациенту комфортные условия.
5. Надеть перчатки, провести дезинфекцию отработанного материала. После снять перчатки, обработать руки.
6. Сделать отметку о выполнении назначения.

1. Нанесение мази на кожу

1. Внимательно изучить инструкцию по применению мази. Приготовить всё необходимое для выполнения манипуляции.
2. Сообщить пациенту информацию о ходе манипуляции и о лекарственном средстве. Получить согласие пациента.
3. При необходимости отгородить пациента ширмой. Помочь пациенту занять удобное положение.
4. Обработать руки, надеть перчатки.
5. Осмотреть участок кожи для применения мази.
6. Выдавить из тюбика на аппликатор нужное количество мази.
7. Нанести тонкий слой мази на кожу и оставить кожу открытой в течение 10-15 минут до полного всасывания.
8. Снять перчатки, сбросить в ёмкость для отработанного материала.
9. Обработать руки.
10. Через 10-15 мин. осмотреть кожу, убедиться, что мазь впиталась.
11. Сделать отметку в документации о выполнении назначения.

III. Наложение мазевой повязки.

1. Внимательно изучить инструкцию по применению мази. Приготовить всё необходимое для выполнения манипуляции.
2. Сообщить пациенту информацию о ходе манипуляции и о лекарственном средстве. Получить согласие пациента.
3. При необходимости отгородить пациента ширмой. Помочь пациенту занять удобное положение.
4. Обработать руки, надеть перчатки.
5. Осмотреть участок кожи или раны для применения мази.
6. Обработать и высушить кожу стерильной салфеткой.
7. С помощью стерильного шпателя нанести необходимое количество мази на стерильную салфетку.
8. По показаниям наложить салфетку с мазью на поражённый участок (на салфетку с сильнопахнущей или пачкающей одежду мазью можно положить сверху небольшой слой ваты). Зафиксировать бинтом (марлевым или трубчатым).
9. Спросить пациента, не испытывает ли он дискомфорт в связи с наложенной повязкой.
10. Снять перчатки и сбросить в лоток для отработанного материала.
11. Обеспечить пациенту комфортные условия.
12. Надеть перчатки, провести дезинфекцию отработанного материала. После снять перчатки, обработать руки.
13. Сделать отметку о выполнении назначения.

Введение мази в нос

Цель: лечебный процесс (обеспечить носовое дыхание, противовоспалительная терапия, иммуностимуляция).

Показания: назначение врача.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость лекарственного средства.

Оснащение: стерильные ватные турунды, флакон или тюбик с мазью, стерильная стеклянная лопаточка, перчатки, ёмкость для отработанного материала.

Алгоритм манипуляции