Ошибки при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов

Правильно
изготовленный металлический каркас не
должен иметь острых углов во избежание
откола керамики. Кроме того керамика
должна хорошо покрывать металлический
каркас и все его выпуклые и вогнутые
участки. Это обеспечивает устойчивую
связь между каркасом и керамикой. Чем
меньше изгибы металлического каркаса,
тем лучше распределяется действующая
на протез нагрузка, увеличивая прочность
механического соединения металла и
керамики. Наиболее уязвимым местом
металлокерамической системы является
пограничная зона между металлом и
керамикой, где встречаются оба материала.
Здесь не должно быть контактов с зубами
антагонистами. Каркас в этой области
не должен иметь V-
подобных углов, а только закругленные
края, кроме того, необходимо место для
создания треугольной формы керамической
конструкции. Тогда верхушка треугольника
должна находиться на точке пересечения
опаково- дентинной границы и металлической
кромке.

При
таком оформлении опаковый слой не
остается открытым и отсутствует опасность
образования зубной бляшки вследствие
появления пор при обжиге керамики.
Точное оформление вестибулярных краев
зависит от вида подготовки зуба. При
препарировании уступа краевую область
коронки можно покрыть керамикой в
других случаях делается небольшая
металлическая гирлянда или коронку
полностью облицовывают керамикой. После
моделирования каркаса и отливки его из
сплава проводится припасовка коронок
на рабочей модели. Коронки и каркас
шлифуют твердосплавными фрезами – эта
обработка нужна для устранения предыдущих
ошибок. Но работая фрезами следует
избегать образования борозд, насечек,
так как в них в процессе обжига могут
скапливаться и застаиваться газы.
Поэтому каркас обрабатывают с помощью
шлифовального инструмента на керамической
связке – очень плавно, тщательно и в
одном направлении. Из-за сильного
давления на металл увеличивается риск
возникновения случайных сколов из-за
образования пузырьков в этом месте.
После пескоструйной обработки остатки
песка удаляются в паровой кастрюле или
путем кипячения в дистилярованной воде.
Если этого не сделать, то металл
загрязниться и на керамике образуется
трещина или пузырьки.

Получение
окисного слоя.

Окисный
слой должен иметь однородный цвет. Самый
наибольший интерес представляет оксид
цинка в окисной пленке. Он улучшает
покрываемость металлического каркаса
керамической массой и это единственный
оксид нерастворимый в соляной кислоте.
Он присутствует в опаковой массе. Для
получения светлой окисной пленки и
нейтрализации остатков соляной кислоты,
каркас промывают карбонатом натрия.
Прочность химических связей не снижается.
Другими ошибками могут быть ошибки
связанные с разными КТР (коэффициент
теплового расширения). Нужно иметь
ввиду, что чем выше КТР сплава, тем
длительнее должно быть время охлаждения
протеза после каждого обжига.

Ошибки
возможны при нарушении инструкции по
обжигу, т.е. по температуре и времени.
Также они возможны при применении разных
масс, разных изготовителей. Если не
проверена печь, если не правильно
нанесена керамика. Снижение скорости
нагрева. Если используется другие
системы для обжига. Прежде чем приступить
к обжигу необходимо проверить систему.

Существует
таблица наиболее часто встречающихся
ошибок при работе с различными
керамическими массами.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Full Text

Актуальность.

Металлокерамические конструкции применяются с середины XX века и, несмотря на стремительное развитие зуботехнического материаловедения и современные технологии выполнения безметалловых конструкций, они по-прежнему широко используются в ортопедической стоматологии [1]. Данные конструкции основаны на принципе объединения прочности металлической основы, выполненной методом литья, что выгодно влияет на точность отлитого каркаса и эстетики керамической облицовки, что позволяет им приблизится к естественным зубам, а в некоторых случаях и превзойти их [2]. Значительное время сцепление стоматологической керамики и металлического каркаса оставалось серьезной проблемой, затрудняющее использование данного вида протезирования, его реализацию с большей эффективностью [3, 4]. В современной стоматологии синтропия основных видов соединения металлической поверхности каркаса и керамического покрытия положительно оказали влияние на технологические аспекты протезирования [5] . Однако, основываясь на данных научной литературы, большой процент случаев конфликтных ситуаций при лечении несъемными ортопедическими конструкциями связан с изготовлением металлокерамических зубных протезов (около 70%)  [6].

На сегодняшний день данный вид комбинированных конструкций несъемного протезирования в ортопедической стоматологии остается наиболее оптимальным решения многих клинических случаев, поэтому считается необходимым рассмотрение и систематизация возможных ошибок, их причины при изготовлении металлокерамики с целью повышения качества ортопедического лечения в современных условиях.

Цель: повышение количества ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями путем  анализа ошибок и способов устранения на этапах их изготовления.

Материалы и методы:

Предметом исследования является систематизация ошибок на этапах изготовления металлокерамических конструкций зубных протезов на организационные, клинические, лабораторные, и формирование рекомендаций для сведению к минимуму ошибок на технических этапах выполнения реставрации зубными техниками.

Для решения поставленных задач в работе были учтены следующие аспекты:

1. ГОСТ «О мерах по повышению эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению» и требования «Металлокерамика стоматологическая для зубного протезирования», которым должна отвечать готовая конструкция, объединяя функциональные, высокоэстетические и биологические характеристики;
2. Рассмотрение показаний и противопоказаний к применению металлокерамических конструкций, принципы препарирования с анатомо-физиологических и морфо- функциональных особенностей зубочелюстной системы
3. Изучение ошибок и осложнений, возникающих в процессе изготовления металлокерамических протезов. Определение способов устранения неточностей, ошибок и осложнений на лабораторных этапах в зуботехнической лаборатории. систематизация на клинические,

Результаты исследования

Ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамических конструкций, условно делят на три группы: ошибки на клинических этапах, не являющиеся целью,  ошибки на лабораторных этапах и ошибки на этапах литья.  Ошибки на лабораторных этапах встречаются, как правило, на этапах моделирования и отливки каркаса, а также на этапах нанесения и обжига керамических масс. При изготовлении комбинированной разборной модели даже незначительные отклонения от последовательных этапов технологии приведут к серьезным производственным ошибкам.

Ошибки на этапе изготовления разборной модели:

• Неправильная установка штифта. Следствие: невозможность извлечения гипсового штампика после распила. Метод устранения: При выполнении этапа установки игольчатые штифты должны быть установлены с учётом параллельности оси штифта (зуба) и параллельны в разных плоскостях.
• Несоблюдение условий использования гипса необходимого класса по (ISO) приведет к непрочности модели. Заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок. Несоблюдение условий замешивания гипса для изготовления рабочей части модели. Метод устранения: При выполнении этапа замешивания гипса, необходимо производить замешивание гипса IV класса в вакуумном смесителе. Заливку гипса IV класса в отпечатки зубов челюсти необходимо проводить на вибрационном столике. Выполнение этих условий, обеспечит гомогенную структуру материала без включений пузырьков воздуха и прочность рабочей части комбинированной разборной модели
• Неустановленные ретенционные приспособления в области промежуточного дефекта зубного ряда приводят к отсутствию фиксации между несъемными сегментами в цоколе модели после распиливания. Метод устранения: К началу фазы «схватывания» гипса в области промежуточных и концевых участков модели необходимо установить специальные ретенционные приспособления для последующей фиксации несъемных сегментов в цоколе модели.
• Отсутствие изолирующей жидкости на рабочей части разборной модели в области фиксирующих штифтов привело к невозможности отделения гипсового штампика от цоколя модели. Метод устранения: После отвердевания гипса IV класса необходимо нанести на его поверхность, в области штифтов, изолирующую жидкость для разделения гипса IV класса от гипса III класса и дальнейшего легкого извлечения штампика из модели.
• Несоблюдение условий правильного распила рабочей части на сегменты приводит к нарушению целостности модели и невозможности изготовить металлический каркас несъемного протеза. Метод устранения: Необходимо гипсовую модель распиливать с помощью специального лобзика и пилок разного размера, толщины, длины; зуботехнического мотора и отрезных дисков с алмазным покрытием (диски различаются диаметром, толщиной, перфорацией).
• Ошибка при обработке штампика приводит к истончению основы штампика и последующий перелом. Неправильное нанесение компенсационного лака: широкие коронки — следствие чрезмерного нанесения слоев компенсационного лака. Узкие коронки при использовании очень тонкого слоя компенсационного лака или же вообще без лака, компенсирующего литейную усадку металлического сплава.

Ошибки при моделировании воскового каркаса МК конструкции:

• Деформация восковой композиции возможна в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточная конусность опорных зубов.
• Неправильно установлена температура плавления воска.
• Зубной техник не производит контроль микрометром.
• Деформация восковой заготовки возможна при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.
• Восковую заготовку снимают с модели только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя.

Ошибки на этапах литья, мешающие выполнить высококачественную работу,  и их устранение:

1. Баланс работы, Воск, как известно, дает собственную усадку, после того, как смоделировали каркас, необходимо: проверить его на баланс и укрепить конструкцию, то есть все фрагменты склеить липким воском. Многие техники отвозят свое литье в поликлиники, где есть литейные лаборатории, и при транспортировке может произойти деформация. Этого можно избежать, для чего необходимо подклеить края коронки к штампикам рабочей модели. Литейщик перед штифтовкой должен тоже проверить работу на баланс и, если таковой есть, исправить его. Только после этого приступать к штифтовке. После штифтовки  конструкцию снять с модели, опять припасовать на модель и проверить на баланс. Если все в норме, приступить к формовке работы.
2. Усадочная раковина. Причина 1. Она появляется в литках в том случае, если неправильно подобраны литниковые штифты по диаметру или по высоте. Если штифт тонкий или длинный, то кристаллизация металла начнется именно в нем, и тогда литник начнет тянуть в себя металл из прибыли и литка. Метод устранения: Чтобы этого избежать, надо четко помнить, что высота литника не должна превышать 5 мм, а диаметр на фронтальную группу — не больше 2 мм и на жевательную группу — не менее 3-4 мм. Прибыль, как компенсатор усадки, является тоже важным звеном в работе, поэтому диаметр восковой проволоки на прибыль должен быть не менее 6 мм. Причина 2.  Перегрев металла. В этом случае усадочная раковина появляется в местах сепарации, то есть в межзубных поверхностях. Тогда при обработке каркаса происходит разлом конструкции, и место разлома как бы зашлаковано. Это происходит из-за того, что металл продолжает кипеть в форме и охлаждение и кристаллизация протекают неравномерно. Метод устранения: Внимательно следить за температурой металла.
3. «Жемчужины»или перлы на рабочей поверхности металлических конструкций – не гладкая поверхность литья. Причина 1. Остатки увлажняющего агента. Причина 2.  Паковочный материал замешан без или при недостаточном вакууме. Причина 3. Слишком высокая температура литья. Метод устранения: Первый момент — после штифтовки восковой композиции и установки на литниковый конус необходимо восковую композицию обезжирить, чтобы впоследствии формовочная масса равномерно и плотно покрыла заготовку. Для этого применяется специальная жидкость. Вторым моментом является правильная подготовка и замес формовочной массы. Сегодня имеется огромный арсенал формовочных материалов. Массу, практически любую, обязательно необходимо замешивать в вакуумном смесителе, тогда она становится однородной и без воздушных пузырьков, что обеспечивает чистую поверхность. Необходимо четко соблюдать инструкции, приложенные к формовочной массе, любое нарушение которых ведет к нежелательным последствиям. Заливка формовочной массы в опоку должна проводиться только на вибростолике. После того, как формовочная масса застыла, необходимо верхнюю пленку, которая образуется после кристаллизации формовочной массы, срезать, что улучшит газообмен при отливке нашей работы и качество отлитой заготовки.
4. Литейная усадка. Причина 1. Если не пользоваться противоусадочными средствами, то литье обязательно даст литейную усадку даже при наличии хорошей формовочной массы.

Метод устранения: использовать компенсационный лак.  Причина 2. Основную усадку металл дает по периметру окклюзионной поверхности и по режущему краю. Поэтому покрывной лак надо наносить с учетом этих особенностей. Метод устранения: Первый слой наносится на 2-3 мм ниже шейки зуба, а второй — от шейки зуба на всю поверхность культи. При большом пролете между зубами можно нанести третий слой по периметру окклюзионной поверхности или режущего края. Таким образом, лаком можно скомпенсировать объемную и литейную усадку.

Ошибки на этапах нанесения керамики и методы их устранения

— Выбор правильной температуры обжига керамики.

При выборе нужной температуры обжига нужно руководствоваться инструкцией производителя керамики. Далее при необходимости температуру следует откорректировать исходя из полученных результатов. Если видно, что керамика получилась молочного цвета и поверхность неоднородна, значит температура слишком низкая. Повышаем температуру на 10 градусов. Если коронка все еще мутная, значит следует повысить температуру еще на 10 градусов. Керамика должна слегка блестеть. Если углы оплыли или керамика стала слишком прозрачной – температура слишком высокая.

—  Нанесение и обжиг опака. При правильной температуре после первого обжига поверхность должна быть блестящей.

— Трещины на поверхности. Причина 1. КТР сплава ниже допустимого. Метод исправления: Проверить, является ли сплав совместимым с данной керамикой. Причина 2. КТР керамики слишком высок из-за использования замедленного охлаждения или закалки. Метод устранения: Не использовать замедленное охлаждение и закалку: установить открывание камеры сразу после выдержки температуры обжига. Причина 3. Толщина стенок каркаса слишком мала. Метод устранения: Учитывать минимальную толщину стенок каркаса.

— Трещины из-за напряжения сжатия. Причина 1. Слишком высокий КТР сплава. Требуется замедленное охлаждение или закалка (томление): слишком короткая фаза охлаждения или слишком низкая температура закалки. Метод устранения: Проверить КТР сплава. Установить замедленное охлаждение или закалку с учетом требований производителя массы.

Причина 2. КТР сплава выше допустимого. Метод Устранения: Проверить, является ли сплав совместимым с данной керамикой.

— Керамика шероховатая, сероватая, непропеченная в глубине, неблестящая. Причина 1. Слишком короткое время выдержки. Метод устранения: Увеличить время выдержки в 1.5- 2 раза. Причина 2. Увеличение времени выдержки не дало результатов – недостаточная температура обжига. Метод устранения: Увеличить температуру обжига.

— Поверхность керамики слишком блестящая, края и контуры закруглены Причина 1. Слишком высокая температура обжига. Метод устранения: Снизить температуру обжига.  

-Образование пузырей в керамике. Причина 1. Загрязнение металла или керамики из-за несоответствующих шлифовальных инструментов. Метод устранения: Использовать инструменты, предназначением только для обработки металла или керамики соответственно.

Причина 2. Завальцовка полостей на поверхности металла из-за использования тупых фрез.

Метод устранения: Заменить фрезу на новую. Тупые фрезы завальцовывают металл в местах обработки, образуя газонаполненные пустоты. Причина 3. Паста-опак нанесена слишком толстым слоем и подверглась недостаточной предсушке. Метод устранения: Увеличить время предварительной сушки. Причина 4. В слои керамики попали воздушные включения.

Метод устранения: Обеспечить тщательное промешивание керамической массы перед нанесением (особенно засохшей массы при нанесении второго дентина).

— Керамика молочного цвета, непрозрачная, пористая. Причина 1. Низкий уровень вакуума.

Метод устранения: Проверить исправность вакуумнасоса и герметичность соединений. Причина 2. Температура обжига слишком низкая (на 30˚С и более). Метод устранения: Убедитесь, что коэффициент ручной коррекции температуры соответствует паспортному и параметры программ обжига верны. Произвести тепловую настройку печи. Причина 3. Температура предварительного нагрева завышена. Метод устранения: Снизить температуру преднагрева. Причина 4. Вакуум достигается слишком поздно. Метод устранения: Установить включение вакуума при более низкой температуре.

Заключение.

Изготовление металлокерамических зубных протезов остаётся актуальным на сегодняшний день. Большой клинический опыт, отработанные технологии, надёжность и относительная простота изготовления дают им неоспоримые преимущества. Однако, анализ работы над возможными ошибками возникающих при их изготовлении, изучение способов их устранения и предотвращения показал на проблемные вопросы данного вида протезирования.  С сожалением, приходится констатировать факт, что металлокерамические коронки и протезы не являются совершенными конструкциями и процент ошибок, возникающих и на клинических, и лабораторных этапах, остается достаточно высоким, несмотря на все современные возможности стоматологического материаловедения, ортопедической стоматологии и зуботехнического производства. От правильного планирования, грамотного проведения этапов изготовления металлокерамических протезов, с учетом всех профессиональных тонкостей, с четким и ясным  представлением о выполняемой работе и в клинике, и в  зуботехнической лаборатории, зависит качество сотрудничества врача — стоматолога и зубного мастера,  эффективность проводимого ортопедического лечения и сведение,  вышеизложенных в работе,  ошибок к минимуму. 

Причины скола керамики в металлокерамических конструкциях

На месте соединения металлического каркаса зубного протеза и керамического покрытия нередко возникают сильные напряжения, которые в стрессовых ситуациях приводят к образованию трещин, сколов или отколов в керамике.

Основными причинами скола керамики являются:

• Несоответствие коэффициентов термического расширения керамики и сплава металлов, из которых изготовлен каркас.
• Необоснованный выбор металлокерамики как материала несъемного протеза у некоторых пациентов (например, страдающих бруксизмом).
• При чрезмерно длинной промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза, каркас которого изготовлен из драгоценных сплавов (имеющих меньшую по сравнению с недрагоценными сплавами жесткость), жевательные нагрузки на него могут привести к сколу облицовки.
• Неправильное препарирование зубов, например, недостаточная конусность, может привести к возникновению напряжения в каркасе металлокерамической коронки и последующему сколу облицовки.
• Сколы часто происходят при выполнении ортопедических работ (особенно объемных) без артикулятора и лицевой дуги.
• При фиксации металлокерамического протеза на чрезмерно густой цемент, либо при попадании инородных тел между культей зуба и коронкой.
• Сколы могут быть следствием неверного моделирования металлокерамического каркаса будущего протеза:

— недостаточная высота каркаса, что вызывает необходимость наслоения чрезмерного количества керамики
— неотмоделированный рельеф зуба
— несоблюдение технологии механической и химической обработки металлического каркаса
— отверстия в металлическом каркасе, которые техники закрывают керамикой. Впоследствии, после цементировки коронок, здесь возникает напряжение, так как цемент равномерно давит на все стенки и позже в этом месте образуется скол и быстрая расцементировка конструкции.

Если у вас возникла проблема, похожая на описанную в данной статье, обязательно обратитесь к нашим специалистам. Не ставьте диагноз самостоятельно!

Почему стоит позвонить нам сейчас:

• Ответим на все ваши вопросы за 3 минуты
• Бесплатная консультация

• Средний стаж работы врачей – 12 лет
• Удобство расположения клиник

• Причиной скола могут быть напряжения в керамике или металлическом каркасе, появившиеся в результате несоблюдения технологических правил работы с керамикой:

— перегрев металла при обжиге керамики
— нарушение температурных соотношений при последовательных обжигах и охлаждениях керамики
— нарушение правил работы с керамическими массами, предлагаемыми фирмами-изготовителями
— несоблюдение технологии обработки керамики.

• Небрежное или неосторожное обращение пациента с протезными металлокерамическими конструкциями. Следует учитывать хрупкость керамики при неадекватных нагрузках, реже при резких перепадах температуры. Рекомендуем также ознакомиться со статьёй про установку керамических коронок в стоматологии «32Дент».

Технологические аспекты металлокерамики

В процессе изготовления металлокерамических конструкций есть ряд ключевых моментов, на которые стоит обратить особое внимание.

Препарирование зуба под металлокерамику.

• Зуб должен быть препарирован (обточен) с уступом на уровне десны.
• Общая толщина металлического каркаса и покрывающей его керамической массы составляет около 1,5 мм. В итоге, если зуб обточен без уступа, получаем нависающий над десной и давящий на нее край коронки. Коронка прижимает сосуды и образуется «синяк». Непосредственно с десной соприкасается металлический каркас, и ионы металла вызывают ее потемнение.
• В случае препарирования с уступом край металлокерамической коронки опирается на твердые ткани зуба, не травмируя слизистую. Эта технология достаточно трудоемкая, и для ее реализации необходима современная стоматологическая установка и, конечно, квалификация врача и зубного техника.

Промежуточная часть мостовидного металлокерамического протеза также не должна сдавливать слизистую (десну), иначе могут образовываться пролежни. Конечно, в тех местах, где это видно, приходится идти на компромисс, но в любом случае касание должно быть очень нежным. А в случае попадания пищи в месте неплотного прилегания убрать ее оттуда будет гораздо проще, чем в случае «полноконтактного» варианта.

Многие врачи «грешат» тем, что депульпируют (удаляют нерв зуба) под металлокерамику даже здоровые зубы, что не всегда оправдано, так как современные технологии позволяют во многих случаях избежать этой процедуры. Депульпированные (мертвые) зубы не могут сопротивляться инфекции и часто их приходится перелечивать. К тому же, депульпированный зуб становится более хрупким и может разрушиться под тяжелой металлокерамической конструкцией.

Этапы изготовления металлокерамического мостовидного протеза

Главным показанием к протезированию с помощью несъемных мостовидных протезов является отсутствие одного или нескольких зубов.

Если у вас возникла проблема, похожая на описанную в данной статье, обязательно обратитесь к нашим специалистам. Не ставьте диагноз самостоятельно!

Почему стоит позвонить нам сейчас:

• Ответим на все ваши вопросы за 3 минуты
• Бесплатная консультация

• Средний стаж работы врачей – 12 лет
• Удобство расположения клиник

Зубное протезирование с помощью несъемных металлокерамических протезов — один из самых распространенных методов лечения нарушений целостности зубного ряда и восстановления жевательной функции. Для этой цели отсутствующие зубы заменяются искусственными, опирающимися на соседние зубы. Функциональной основой такого лечения являются резервные мощности зубного ряда, позволяющие выдержать дополнительную нагрузку.

Несъемный мостовидный металлокерамический протез — это конструкция, состоящая из одного или нескольких искусственных (металлокерамических) зубов, жестко прикрепленных к соседним естественным зубам при помощи фиксирующих элементов — металлокерамических коронок.

Как правило, количество опор в мостовидном протезе равно двум, но иногда возникает необходимость в трех или большем количестве опор. В связи с тем, что опорные зубы испытывают давление, приходящееся не только непосредственно на них, но и на промежуточную часть моста, число замещаемых зубов не может быть слишком большим. Как правило, это 1— 2 зуба.

Процесс изготовления мостовидного металлокерамического протеза состоит из клинического и лабораторного этапов.

Клинический этап

После обследования при необходимости проводится предварительное лечение: лечение десен, пломбирование опорных зубов и в случае, если без этого не обойтись, — удаление пульпы и пломбирование корневых каналов.

Затем производится препарирование зубов, на которые будут надеваться коронки, входящие в состав металлокерамического мостовидного протеза. Этот этап заключается в обтачивании их выпуклых поверхностей, препятствующих надеванию коронки.

После обработки зубов снимается слепок и гипсовая модель отсутствующего зубного ряда вместе с данными о состоянии прикуса отдается в зуботехническую лабораторию.

Лабораторный этап

В лаборатории изготавливаются модели челюстей, на которых из воска формируется каркас мостовидного протеза и затем в литейной установке отливается металлический каркас.

Затем каркас может быть покрыт золотистым подслоем, который благодаря высокому содержанию золота позволяет наносить керамическую массу сверхтонким слоем, через который не будет просвечивать черная или темно-серая окраска оксидной пленки, покрывающей поверхность металлического каркаса.

Далее каркас покрывается керамической массой. Керамическое покрытие наносят послойно в соответствии с расцветкой, подобранной врачом-ортопедом. Данные «лицевой дуги» переносятся в артикулятор и мостовидный протез окончательно моделируется по форме, с учетом прикуса и взаимоотношения зубов во время движения.

Мостовидный протез — довольно сложная конструкция, поэтому требуется еще одно промежуточное посещение — примерка каркаса. Во время третьего визита производится окончательная коррекция. Керамика покрывается глазурью, которая придает протезу естественный вид, и с помощью специального цемента металлокерамический протез фиксируется на зубах.

Этапы изготовления металлокерамической коронки

Традиционный процесс изготовления металлокерамических коронок предполагает следующие этапы:

• Определение цвета зуба, характерных особенностей, структуры эмали, дентина, определение прозрачного слоя, наличие индивидуальных особенностей (трещин эмали, прокраски фиссур у жевательной группы зубов, наличие меловидных пятен, стираемости эмали и т.д.).
• Далее происходит удаление разрушенной зубной ткани и процесс препарирования (обтачивание) зуба, которому уделяется очень длительное время. Для того, чтобы после установки металлокерамической коронки не было эффекта так называемой «синей» десны или сдавливания коронкой десневого зубного сосочка врач должен очень тщательно обтачивать зуб с созданием десневого уступа (угла на который будет опираться коронка). Только при таком методе работа будет успешной.
• Затем снимается слепок, который отправляется в лабораторию.

На период изготовления постоянных металлокерамических конструкций ставится временная коронка, которая скрывает дефект и устраняет психологический дискомфорт.

• После изготовления металлического каркаса не него послойно наносятся керамические массы, максимально точно воссоздающие естественные зубы. Далее идет художественное оформление металлокерамической коронки с учетом индивидуальных особенностей зуба.
• Затем следует примерка почти готовой металлокерамической коронки (металлического каркаса с уже нанесенной керамикой, но не глазурованой). На этом этапе окончательно определяется цвет коронки, т.к. еще можно внести изменения.

И, наконец, при последнем посещении ставится постоянная коронка. Весь процесс изготовления металлокерамической коронки занимает в среднем до 10 рабочих дней.

Применяемые в металлокерамике материалы

В металлокерамике в качестве основы используют металлический каркас, что позволило решить проблемы излишней хрупкости керамики. На наружную поверхность металла послойно наносится керамика и прочно удерживается путем спекания. В результате коронка из металлокерамики получается надежной, долговечной и очень красивой. Кроме того, выглядит как настоящий здоровый зуб.

Для эффективной защиты зубов от разрушения под коронками зубы обрабатывают защитной пастой, выделяющей фтор в ткани зуба. Для фиксации металлокерамики применяются современные стоматологические цементы, что позволяет добиться прочнейшей фиксации. Качественно выполненная металлокерамическая конструкция служит десятилетиями. Средний срок службы металлокерамики на неблагородном сплаве 10-12 лет. На золотоплатиновом сплаве 15 лет и более.

Керамическая облицовка в металлокерамике

Качество металлокерамического протеза зависит от многих факторов. Точность цветопередачи определяется в основном качеством керамической массы. Импортная керамика передает цвет более точно, чем отечественная, кроме того, она более стабильна при обработке и эксплуатации – не меняет цвет при обжиге, не трескается.

Если у вас возникла проблема, похожая на описанную в данной статье, обязательно обратитесь к нашим специалистам. Не ставьте диагноз самостоятельно!

Почему стоит позвонить нам сейчас:

• Ответим на все ваши вопросы за 3 минуты
• Бесплатная консультация

• Средний стаж работы врачей – 12 лет
• Удобство расположения клиник

Нанесение фарфоровой массы на металлический каркас – долгая и кропотливая работа, так как наносится она слоями и после каждого нанесения следует обжиг массы в специальной вакуумной печи. Обжиг металлокерамики очень ответственная задача. Если температурный или барометрические режимы будут выбраны неправильно – керамика треснет и всю работу придется выполнять заново. Именно благодаря слоистости нанесения фарфора, зубы из металлокерамики точно передают цвет и прозрачность естественных зубов. Кроме того, фарфор интертен к тканям полости рта, гигиеничен.

Недавно в мировой стоматологической практике появилась керамика, имеющая коэффициент жесткости, сравнимый с коэффициентом жесткости здоровых зубов, что позволяет не травмировать и не стирать при жевании зубы-антагонисты.

Применение новейших технологий позволяет придать металлокерамике любой цвет. Обычно цвет металоокерамики максимально приближен к цвету зубов пациента. Для этого врачи используют набор небольших фарфоровых пластинок в форме зуба (каждая пластинка имеет свой оттенок); такие наборы стоматологи называют «таблицей расцветок». В зависимости от конкретной ситуации металлокерамическую коронку можно изготовить так, чтобы фарфор покрывал только определенные ее стороны, которые видны при улыбке и разговоре, а остальные части коронки делают полностью металлическими.

Мировыми лидерами в производстве стоматологической керамики и фарфора являются фирмыа VITA, «Ivoclar», «Ducera», Noritake.

Одним из ведущих факторов при выборе фарфора для керамической облицовки является постоянство его коэффициента термического расширения, что препятствует возникновению трещин на керамическом покрытии даже при изготовлении протяженных многоединичных конструкций. Некоторые фирмы-производители выпускают фарфор, коэффициент термического расширения которого не изменяется в процессе многократных обжигов, а также мало чувствителен к выбранному режиму обжига, поэтому металлокерамические изделия, покрытые таким фарфором можно успешно обжигать в любых зуботехнических печах, начиная от простейших с жестко заданной скоростью нагрева, и заканчивая суперсовременными.

Другим важным критерием выбора фарфора для металлокерамических протезов пявляется его прочность. По международному стандарту ИСО 9693 “Стоматологическая металлокерамика для зубного протезирования” величина прочности фарфора при изгибе должна быть не ниже 50 МПа.

Также приятной отличительной особенностью некоторых видов фарфора является их стойкость к позеленению при нанесении на металлические каркасы из полудрагоценных сплавов на основе серебра.

Виды сплавов в металлокерамике

Золото-платиновый сплав

Классический вариант, с которого начиналась ортопедическая стоматология. Из золота были изготовлены первые коронки в конце XIX века.

В наше время появилось много материалов, которые наряду с решением проблемы восстановления жевательной функции, являются достаточно прочными и одновременно отвечают высоким эстетическим и косметическим требованиям. Но золото, как материал для изготовления каркасов металлокерамических протезов, актуально и сегодня.

Только благородный сплав может так точно прилегать к обработанному зубу, что практически исключает расцементировку и повторный кариес. Золото почти никогда не вызывает аллергии.

Недостатком использования золотого сплава является ограничение на длину промежуточной (находящейся между двумя опорам) части металлокерамического моста (при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов), а также цена: стоимость такой коронки – от 10000 рублей.

Иногда, для улучшения цветопередачи, на металлический каркас, отлитый из других металлов,. наносят тонкий слой золота, который подсвечивает сквозь слой керамической массы теплым желтоватым цветом.

Никелевый сплав

Чаще всего для отливки каркаса используются сплавы на основе никеля, являющегося самым доступным из металлов, которые могут быть основой для металлокерамики. С никелевыми сплавами не возникает проблем при литье и подгонке в полости рта пациента.

Однако, несмотря на все плюсы, у никеля есть серьезный недостаток. Этот металл является сильным аллергеном.

Суточная потребность нашего организма в никеле – тысячные доли грамма, а на изготовление одной металлокерамической коронки уходит 2 грамма сплава, содержащего 1,3 грамма никеля. Таким образом, металл круглые сутки контактирует но со слизистой полости рта, тканями зуба, челюсти. Как следствие – аллергические реакции, ослабление иммунитета.

В Германии отказались от использования никеля в зубопротезировании 10 лет назад (как и от нержавейки – еще в 30-е годы).

Если у вас возникла проблема, похожая на описанную в данной статье, обязательно обратитесь к нашим специалистам. Не ставьте диагноз самостоятельно!

Почему стоит позвонить нам сейчас:

• Ответим на все ваши вопросы за 3 минуты
• Бесплатная консультация

• Средний стаж работы врачей – 12 лет
• Удобство расположения клиник

Кобальт-хромовые сплавы

Наиболее оптимальный вариант с учетом биосовместимости и стоимости.

По стоимости они всего в 1,6 раза дороже аллергенных никелевых сплавов. Биосовместимость кобальтового сплава – 36 % (у золото-платинового сплава – 42 %, а стопроцентной биосовместимостью обладают только собственные зубы), они не токсичны и не вызывают аллергических реакций. Кобальтовые сплавы прочны, из них можно изготовить металлокерамические мостовидные протезы довольно большой протяженности.

Сплавы хрома опасности не представляет, ядовиты лишь некоторые его соли, но в условиях полости рта они образоваться не могут.

Молибден

Не токсичный металл, добавляют в зуботехнические сплавы в очень небольших количествах для улучшения литейных свойств.

Бериллий

Этот металл является канцерогеном. Он вызывает гранулему (разновидность злокачественной опухоли) в легких, печени, селезенке и сердце. При контакте с бериллием развиваются заболевание кожи и наблюдается сильное ослабление иммунитета. В России его применение в зуботехнических сплавах запрещено.

Сплавы в металлокерамике

Для изготовления металлокерамической коронки, зубной техник сначала делает металлический каркас, точно соответствующий контурам подготовленного к протезированию зуба.. Каркас – это самая важная часть конструкции металлокерамической коронки.

Существует поговорка: «рот — начало желудка, слюна — первый «желудочный» сок». Слюна богата разнообразными ферментами. В результате химической реакции металлы, входящие в состав сплава металлокерамического протеза «вымываются» слюной в полость рта в микродозах. Далее слюна с микродозами металлов заглатывается, всасывается через желудочно-кишечный тракт и поступает в печень. Тем самым происходит медленное отравление организма.

Керамический слой, покрывающий снаружи поверхность металлического каркаса, является хорошей преградой для слюны, это отличный изоляционный материал. Зубы изолированы от металла высокопрочным цементом, который полностью предохраняет Ваш зуб от вредных факторов, но металл в конструкции все же присутствует, и никто не может гарантировать, что тонкие биохимические реакции между Вашим организмом и металлическим каркасом не происходят.

Не существует «наилучшего сплава», пригодного для всех; пациенты имеют разную чувствительность к определенным элементам. Определяющим фактором здесь является степень коррозии. Чем меньше составных частей сплава растворяется, тем меньшая опасность патологической реакции организма на металлокерамику. Из этого следует, что в сплаве должен быть представлен минимум неблагородных компонентов, т.к. они более восприимчивы к коррозии по сравнению с благородными металлами.

Определение аллергических эффектов сплава производится при помощи тестов на животных. Прямой перенос результатов на человека не показан, однако, есть возможность установить аллергический потенциала сплава.

Эстетические свойства металлокерамики

 Коронки из металлокерамики обладают прекрасными эстетическими качествами. Современные технологии позволяют добиваться любых оттенков цвета керамического покрытия.

В 60-х – 70-х царила мода на так называемую «голливудскую улыбку», для создания которой изготавливались металлокерамические протезы с ровными белыми зубами. Несмотря на внешнюю привлекательность «голливудская улыбка» неестественна, безжизненна и, за редким исключением, не сочетается с сохранившимися зубами.

Все чаще пациентами стали высказываться пожелания, чтобы искусственные зубы не отличались от сохранившихся натуральных. Но возможности материалов для изготовления металлокерамических зубных протезов были тогда весьма ограничены.

Это стало причиной появления ряда научно-исследовательских проектов, направленных на разработку красителей, эффект-масс, опалесцентных фарфоров и т.д. Революционным этапом в разработке материалов для создания натуральной эстетики зубного протеза было создание техники внутреннего окрашивания, разработанная одним из самых известных в мире зубных техников, Хитоси Аосимой. Принцип этой техники заключается в том, что все характерные особенности зуба не рисуются красителями на поверхности металлокерамческого протеза, а моделируются изнутри.

Был также разработан люстровый (глянцевый) фарфор. Ученые-исследователи пришли к выводу, что зубная эмаль по своему блеску напоминает поверхность жемчужины. Для имитации натуральности блеска эмали учеными была создана новая технология изготовления опалесцентных материалов. Поверхность люстрового фарфора, благодаря сверхтонкой структуре частиц, по своему рельефу, способности пропускать свет и окраске напоминает эмаль естественного зуба.

Если же металлокерамика все же почернела, то причина этого может быть банальной — пациент забывает чистить зубы. Если самый нижний слой керамики, опак, недостаточно заглушает металлический каркас и пропускает ионы хрома (в случае кобальт-хромового сплава), то они придают скопившемуся зубному налету неприятный зеленоватый оттенок. Индивидуальная гигиена полости рта очень важна для каждого, а для тех, у кого есть металлокерамические протезы – особенно.

Протезирование металлокерамикой

Преимущества протезирования металлокерамикой

В пользу применения металлокерамики говорят следующие факты:

• соответствие искусственных металлокерамичеких зубов натуральным по функциям и внешнему виду
• возможность протезирования как фронтальных, так и боковых зубов, включенных и концевых дефектов зубных рядов, возможность комбинировать съёмные и несъёмные металлокерамические конструкции.
• «гигиеничность». На металлокерамических зубах меньше оседает микробная бляшка, чем на натуральных, что особенно важно для пациентов с парадонтитом.
• долговечность. На сегодняшний день металлокерамика одна из самых долговечная конструкций, применяемых в стоматологии. Если металлокерамическая коронка изготовлена с учетом современных материалов и методик, то ее срок службы составляет в среднем от 10(на неблагородном сплаве) до 15 (на золотоплатиновом сплаве) лет.
• правильно сделанная металлокерамическая коронка никогда не вызовет неприятных изменений в десне, таких как кровоточивость, изменение цвета или контура.

Показания к протезированию металлокерамикой

Если зуб разрушен на 2/3 и более, или кариозный процесс затронул часть зуба ниже уровня десны, то единственно возможный способ сохранить зуб — покрыть его коронкой из искусственного материала.

Если отсутствует зуб или несколько зубов, необходимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза, который состоит из опор и промежуточной части. В качестве опор используются зубы, ограничивающие дефект, на них изготавливают металлокерамические коронки. Между ними фиксируется промежуточная часть которая «изображает» отсутствующий зуб(зубы).

При потере зуба, пациенты, как правило, скорее обращаются к стоматологу-ортопеду, если утрачен передний зуб, потому что при этом страдает внешность. Но с медицинской точки зрения потеря жевательного зуба гораздо серьезнее, так как это сильно сказывается на состоянии челюстно-лицевой системы. Свято место пусто не бывает, начинают смещаться соседние и противоположные зубы, что приводит к вторичным деформациям зубного ряда и осложняет протезирование в дальнейшем Кроме того, уменьшается высота прикуса, что может привести к вывиху суставного диска височно–нижнечелюстного сустава (признаком вывиха служит щелчок при открывании – закрывании рта) Возникают и другие серьезные проблемы, поэтому нельзя откладывать визит к ортопеду.

На сегодняшний день металлокерамика – самый распространенный вид протезирования, удовлетворяющий почти всем требованиям врача и пациента. При этом происходит постоянное совершенствование как технологий, так и клинических аспектов.

Этот вид протезирования применяется тогда, когда степень разрушения зуба настолько велика, что обеспечить прочность и сохранность можно лишь с использованием жесткого, но в то же время легкого металлического литого каркаса. Металлокерамические коронки можно устанавливать и на передние, и на задние зубы.

Если у вас возникла проблема, похожая на описанную в данной статье, обязательно обратитесь к нашим специалистам. Не ставьте диагноз самостоятельно!

Почему стоит позвонить нам сейчас:

• Ответим на все ваши вопросы за 3 минуты
• Бесплатная консультация

• Средний стаж работы врачей – 12 лет
• Удобство расположения клиник

Металлокерамические коронки могут устанавливаться не только на отдельные зубы. Из металлокерамики изготавливают также металлокерамические мостовидные протезы, когда отсутствует один зуб или более. В этом случае сохранившиеся зубы, на которые устанавливаются металлокерамические коронки,служат опорами для искусственных, также изготовленных из металлокерамики.

Также металлокерамика применяется для изготовления коронок на штифтах и искусственных зубов не имплантах.

План ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов должен составляться на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и специальных методов исследований .

Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и их соотношений в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях, следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. На них можно выявить особенности прикуса, которые видны при осмотре зубных рядов.

Кроме того, при конструировании металлокерамических протезов на гипсовых моделях проводятся такие манипуляции, как параллельное препарирование зубов, определение различных параметров зубных рядов.
Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков пародонтита или пародонтоза.

Прицельная рентгенография опорных зубов металлокерамического протеза обязательна при наличии больших пломб или изменений цвета этих зубов, не говоря уже о наличии жалоб пациента на боль и других клинических признаков поражения верхушечного пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы с хроническим верхушечным периодонтом или не запломбированным до верхушки корня каналом.

Дополнительная функциональная нагрузка этих зубов телом мостовидного протеза усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты.
Томография височно-нижнечелюстного сустава является незаменимым методом исследования при дисфункциях и других поражениях этого сочленения.

Она весьма информативна также при обследовании пациентов с резко выраженной некомпенсированной патологической стираемостью твердых тканей зубов и укорочением межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, при дистальном и боковом смещении нижней челюсти, а также аномалиях прикуса (глубокий, прогнатический), осложненных дефектами и деформациями зубных рядов. Нередко имеющиеся при этом нарушения соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава четко выявляются с помощью этого метода.

Он помогает во всех случаях, когда в процессе ортопедического (ортодонтического) лечения необходимо восстановить высоту прикуса, осуществить сагиттальный или боковой сдвиг нижней челюсти.

Томография височно-нижнечелюстного сустава позволяет уточнить диагноз, более рационально составить план лечения с применением металлокерамических протезов, достаточно точно определить допустимую величину сагиттального сдвига нижней челюсти и топографическое взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава: в процессе ортопедического лечения и подготовки зубочелюстной системы к протезированию головка нижней челюсти не должна выходить за пределы суставной ямки (заднего ската суставного бугорка).

При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц.

Электромиография проводится у больных с клиническими признаками бруксизма и других парафункций жевательных и мимических мышц и языка, а также при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, резко выраженной некомпенсированной патологической стираемости зубов, зубочелюстных аномалиях. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планирования ортопедического лечения.

В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также откол фарфоровой облицовки протезов.
Ошибки и осложнения при подготовке пациента к протезированию
Прежде чем приступать к протезированию металлокерамическими конструкциями, необходимо подготовить пациента.

Следует объяснить ему, что такое металлокерамический протез, каковы его преимущества, а еще лучше показать образец конструкции и фотографии больных. В понятной, доступной форме нужно предупредить пациента о необходимости глубокого препарирования зубов и обезболивания при наличии зубов с живой пульпой. Необходимо кратко ознакомить пациента с клиническими этапами ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов, сказать о его сроках и возможных осложнениях, а также о необходимости полной санации полости рта перед протезированием.

Некоторые практические врачи, чтобы ускорить лечение, проводят параллельно протезирование и санирование полости рта. Это очень серьезная ошибка. В процессе санации может оказаться невозможным лечение и неизбежным удаление отдельных зубов или корней, которые планировалось использовать в качестве опоры металлокерамических протезов.

Это нередко заставляет менять весь план ортопедического лечения и соответственно конструкцию протеза, отказываться от применения уже готового протеза. В конечном счете сроки лечения удлиняются, что вызывает законные нарекания пациента, влечет за собой неоправданные затраты времени врача и зубного техника, материальные потери и пр.
Протезирование при несанированной полости рта чревато еще более серьезными последствиями.

Укрепление металлокерамических протезов на зубах (корнях) с верхушечным хроническим периодонтитом или неполноценным пломбированием каналов корней (не до верхушки), значительно увеличивая функциональную окклюзионную нагрузку на них, может вызвать обострение патологического процесса, который до протезирования многие годы мог никак не проявляться.

В результате этой грубой врачебной ошибки приходится снимать уже укрепленные протезы и лечить зубы. Иногда их приходится удалять и соответственно менять конструкцию протеза. Если после удаления таких зубов образуются концевые дефекты зубных рядов, применение металлокерамических протезов становится невозможным. Замена их съемными (бюгельными) протезами также нередко вызывает недовольство пациентов.

В процессе санации полости рта допустимо лишь изготовление временных иммедиат-протезов. Если при санации все попытки консервативного лечения зуба безуспешны, его удаляют и к иммедиат-протезу приваривают пластмассовый зуб. Иммедиат-протезы разгружают пародонт сохранившихся зубов, способствуют лучшему заживлению ран после удаления большого числа зубов.

Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних зубов, нормализуют функцию жевания и речи и эстетику лица.
Санация полости рта, как известно, включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки, удаление зубных отложений, лечение патологических процессов в краевом пародонте, удаление корней и подвижных зубов.

Удалению подлежат все корни, которые по какой-либо причине невозможно вылечить и использовать для зубного протезирования. Устойчивые корни, имеющие достаточную длину, с запломбированными до верхушечного отверстия каналами, без периапикальных изменений могут быть использованы.

Для них изготавливаются литые штифтовые вкладки, после чего их покрывают металлокерамическими коронками и мостовидными протезами.
До последнего времени считалось, что корни должны выступать над уровнем десны и что корни боковых зубов нецелесообразно использовать под штифтовые конструкции.

Однако наш клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что под литые штифтовые вкладки можно использовать не только корни, выступающие над десной, но и те, которые находятся на уровне десны. Более того — в отдельных случаях допустимо и их расположение несколько ниже при условии, если они соответствуют остальным требованиям, т.е. имеют прочные стенки и достаточную длину, устойчивы, запломбированы до верхушки и пр.

На такие корни можно изготовить литые культевые штифтовые вкладки с раздельной покрывной конструкцией в виде металлокерамических коронок и мостовидных протезов. Это касается изготовления вкладок для корней не только передних зубов, но и премоляров и моляров, если они отвечают указанным выше требованиям.
Удаление таких корней относится к грубым врачебным ошибкам.

Следствием может стать неизбежность выбора нерациональной конструкции зубного протеза и невозможность применения металлокерамических протезов. Например, в случае удаления полноценного корня моляра на верхней или нижней челюсти при отсутствии на этой стороне других моляров изготовить рациональную конструкцию металлокерамического протеза невозможно, и приходится изготавливать съемный протез, против чего пациент зачастую возражает. Затрудняется адаптация к протезу, значительно удлиняются ее сроки, а иногда пациенты вовсе не пользуются такими протезами, поскольку не могут к ним привыкнуть.

Терапевтическая подготовка перед применением металлокерамических протезов должна проводиться не только у пациентов с верхушечным периодонтитом, но и при наклонах опорных зубов в сторону более чем на 15°, а также при зубоальвеолярном удлинении, когда по какойлибо причине невозможно ортопедическое (ортодонтическое) исправление этой деформации.

В таких случаях показано депульпирование наклоненных или выдвинувшихся зубов.
Исправление положения таких зубов путем препарирования может вызвать резкое повышение чувствительности или боль, возможен также термический ожог пульпы (травматический пульпит). В подобных случаях эти зубы приходится депульпировать уже во время ортопедического лечения, что может вызвать недоверие к врачу. Лучше депульпировать такие зубы до начала протезирования, объяснив пациенту, с какой целью это делается. Это исключит осложнения и недовольство больных.

Санация полости рта включает также лечение гингивита, пародонтита и других заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта. Как уже указывалось выше, при гингивите, пародонтите легкой и средней степени тяжести можно применять металлокерамические протезы, но лишь после проведения противовоспалительной терапии, в стадии ремиссии патологического процесса.
Игнорирование этого правила является грубой врачебной ошибкой.

Следствием могут стать обострение патологического процесса, ретракция десны и обнажение корней опорных зубов после укрепления металлокерамических протезов из-за чего нередко приходится снимать и переделывать протезы.
Ошибки и осложнения возможны также в процессе ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими конструкциями.

Такая подготовка включает исправление аномалий положения отдельных зубов, лечение зубоальвеолярного удлинения, исправление положения нижней челюсти при ее дистальном или боковом сдвиге, перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц, нормализацию высоты прикуса и пр.
Мы не разделяем точку зрения авторов, рекомендующих удалять у взрослых пациентов неправильно расположенные зубы. К этой мере следует прибегать лишь в исключительных случаях, когда положение зуба не поддается исправлению ортодонтическим путем или протезированием.

При аномалиях положения передних зубов конструкция аппаратов для его исправления и режим их регулировки зависят от возраста пациента и состояния тканей краевого пародонта. Такое лечение, по нашим наблюдениям, дает положительные результаты в сравнительно молодом возрасте (до 45 лет) при интактном пародонте или пародонтите легкой степени.

При пародонтите средней степени тяжести ортодонтическое исправление положения зубов необходимо ограничить, а при тяжелой форме полностью исключить. Ортодонтическое исправление положения зубов у взрослых пациентов более продолжительно в связи с возрастными изменениями костной ткани челюстей. Кроме того, чаще, чем у детей, возникает рецидив аномалии.
Серьезные осложнения возможны при перемещении зубов с помощью резиновых колец без ортодонтического аппарата, например при устранении диастемы у взрослых.

В связи с особенностями строения передних зубов и их корней (постепенное уменьшение диаметра зуба от его шейки до верхушки корня) резиновые кольца могут соскользнуть с зубов под десневой край, вызвать воспаление мягких тканей десны и деструкцию костной ткани лунок.
Из-за больших сроков ортодонтического лечения, а также возникающих в его процессе неудобств взрослые пациенты часто отказываются от него. Поэтому многие практические врачи предпочитают удалять неправильно расположенные зубы.

Такой подход с медицинской точки зрения нельзя признать рациональным. Исправить положение передних зубов можно с помощью литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона их культи. Затем эти вкладки покрывают металлокерамическими коронками или мостовидными протезами.

Применение метода математического моделирования позволило установить предельно допустимый наклон культевой части вкладки и покрывной конструкции к продольной оси зуба — 15°. С увеличением угла наклона прочность системы корень зуба — вкладка — коронка снижается [И. Соатов, 1981].

Удаление неправильно расположенных передних зубов у взрослых пациентов с целью создания более благоприятных условий для протезирования металлокерамическими конструкциями является врачебной ошибкой. Эти зубы в большинстве случаев можно использовать в качестве опор металлокерамических коронок или мостовидных протезов.

При зубоальвеолярном удлинении у пациентов моложе 40-45 лет с интактным пародонтом с целью зубоальвеолярного укорочения можно применять лечебно-накусочную пластинку для внедрения выдвинувшихся зубов и перестройки костной ткани альвеолярного отростка.

Применение этой тактики у пациентов с пародонтитом является серьезной ошибкой, так как может привести к тяжелым осложнениям. Повышение прикуса на лечебнонакусочной пластинке в области отдельных выдвинувшихся зубов неизбежно вызовет функциональную травматическую перегрузку пародонта и обострение патологического процесса.

При наличии пародонтита или другого патологического процесса в краевом пародонте выдвинувшиеся зубы целесообразно депульпировать и укоротить до нужного предела. Такой же тактики подготовки зубочелюстной системы следует придерживаться у пациентов старше 40-45 лет: в этом возрасте морфологическая перестройка костной ткани альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, очень замедленна или вовсе отсутствует.

У пациентов с дистальным и боковым смещением нижней челюсти применение металлокерамических протезов без ортопедической подготовки зубочелюстной системы может привести к рецидиву неправильного положения челюсти и невозможности адаптации к металлокерамическим протезам, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, функциональной травматической перегрузке пародонта и расшатыванию опорных зубов, отколу керамической облицовки протезов.

Во избежание подобных осложнений прежде всего необходимо правильно диагностировать дистальное или латеральное смещение нижней челюсти. Большую помощь в этом может оказать томографическое исследование височно-нижнечелюстного сустава.
При дистальном смещении челюсти задняя суставная щель на томограмме бывает сужена.

Такое смещение чаще наблюдается у пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненным дефектами зубных рядов в области моляров и премоляров или патологической стираемостью твердых тканей зубов [37]. Перед протезированием необходимо осуществить сагиттальный сдвиг челюсти. Для этого применяют два вида ортопедических (ортодонтических) аппаратов: 1) пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр 0,8 мм), кламмерами Адамса на моляры с обеих сторон и наклонной плоскостью и 2) пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти.

Первый аппарат можно применять только при интактном пародонте.
Грубой ошибкой является применение пластинки с наклонной плоскостью у пациентов с пародонтитом: это усугубляет функциональную травматическую перегрузку нижних передних зубов и активизирует патологический процесс в пародонте.

Резцы, а иногда и клыки нижней челюсти расшатываются и смещаются в сторону окклюзионной нагрузки.
Во избежание этого осложнения у пациентов с пародонтитом для сагиттального сдвига нижней челюсти следует применять пластмассовую каппу на зубной ряд. При этом исключается не только перегрузка пародонта, но и дискомфорт, сопровождающий применение пластинки с наклонной плоскостью.

Сагиттальный сдвиг нижней челюсти лучше всего проводить после адаптации пациента к аппарату (через 7-10 дней). На жевательную поверхность каппы наслаивают быстротвердеющую пластмассу и помогают пациенту сомкнуть зубные ряды при выдвинутом положении нижней челюсти под контролем прикуса. Через 2 нед. каппу укрепляют временным цементом или репином.

Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых следует проводить с большой осторожностью и лишь в ограниченных пределах (1-2 мм). При большем смещении вперед могут возникнуть дискомфорт и боль в височнонижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. Как показали наши исследования, оптимальный срок пользования аппаратом — от 3 до 6 мес.
При боковом смещении нижней челюсти применение металлокерамических протезов сопряжено с высоким риском. Само смещение свидетельствует о дискоординации деятельности жевательной мускулатуры, которая нередко сопровождается болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. В такой ситуации укрепление на зубах металлокерамического протеза может спровоцировать эту дисфункцию.

Ортопедическое лечение нормализует положение нижней челюсти и функцию жевательных мышц (см. главу 2).
Как мы указывали в главе 2, металлокерамические протезы можно применять и при патологической стираемости твердых тканей зубов, но только после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы.

Наиболее частыми врачебными ошибками на этом этапе подготовки к протезированию металлокерамическими конструкциями являются одномоментное увеличение высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) на пластмассовой каппе более 4 мм и сокращение сроков функционально-адаптационной перестройки жевательных мышц.

В первом случае могут возникнуть дискомфорт и боль в височно-нижнечелюстном суставе. Если это произошло, следует сошлифовать жевательную поверхность каппы под контролем прикуса до исчезновения неприятных ощущений. Во втором случае после укрепления металлокерамических протезов возможны рецидив так называемого снижающегося прикуса, перегрузка пародонта опорных зубов и откол керамической облицовки протеза. Во избежание этого необходимо пользоваться пластмассовой каппой в течение 3 мес.

Наши исследования показали, что к этому времени происходит перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и опасность осложнений после протезирования исчезает или значительно уменьшается.
Грубой ошибкой является повышение высоты прикуса на металлокерамических протезах без предварительной ортопедической подготовки у пациентов с укорочением межальвеолярного расстояния при дефектах зубных рядов в области премоляров и моляров, пародонтите, бруксизме, аномалиях прикуса.

Отсутствие подготовки нередко приводит к внедрению опорных зубов и рецидиву снижения прикуса. В результате металлокерамические протезы подвергаются повышенной окклюзионной нагрузке, что может привести к функциональной травматической перегрузке пародонта, расшатыванию опорных зубов и их антагонистов и отколу керамической облицовки.

Во избежание этих осложнений целесообразно перед применением металлокерамических протезов в области передних зубов произвести перестройку миопатических рефлексов жевательных мышц с помощью пластмассовой каппы и стабилизировать высоту прикуса в области моляров и премоляров, используя съемные (бюгельные) или несъемные протезы.

Ошибки и осложнения при изготовлении
и применении литых штифтовых вкладок

Одним из способов подготовки корней зубов к применению металлокерамических протезов является изготовление литых культевых штифтовых вкладок. Сами по себе, без покрывной конструкции в виде коронки или мостовидного протеза, такие вкладки обычно не применяются. В то же время при полном или значительном разрушении коронок естественных зубов применение протезов из металлокерамики без предварительного укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно.
Одной из врачебных ошибок на этом этапе является расширение показаний к применению этих вкладок.

У пациентов с пародонтитом укрепление на таких вкладках металлокерамических протезов может привести к их расшатыванию. При размягчении твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже под десной или недостаточной длине корня после укрепления штифтовых вкладок нередко происходит их расцементировка. То же наблюдается при применении штифтовых вкладок после резекции верхушки корня, при этом возможен даже перелом корня.

Чтобы предотвратить эти осложнения, необходимо строго придерживаться показаний и противопоказаний к применению литых штифтовых вкладок (см. главу 2).
Нередко практические врачи приступают к изготовлению литых культевых штифтовых вкладок до терапевтической подготовки и пломбирования верхушечной трети канала корня. Это может привести к обострению патологического процесса в области верхушки корня и к необходимости переделки укрепленного на такой вкладке металлокерамического протеза.

Ошибки возможны и на этапах изготовления и укрепления литой культевой штифтовой вкладки. К ним относятся неправильное препарирование культи зуба, чрезмерное расширение канала корня на недостаточную глубину, перфорация канала, нарушение правил укрепления вкладки.
При препарировании культи зуба следует срезать только разрушенные и размягченные ткани.

Твердые (плотные), неразмягченные ткани нужно стараться сохранить. При этом следует по возможности создавать гладкую, ровную поверхность культи для лучшего прилегания к ней штифтовой вкладки. Все это обеспечивает прочность конструкции и лучшую фиксацию вкладки.

При препарировании культи зуба для изготовления штифтовой вкладки и покрывной конструкции в виде металлокерамической коронки в пришеечной зоне следует сформировать уступ глубиной до 1 мм, отступя от десны 0,5 мм. В дальнейшем, при моделировании культи вкладки из воска или пластмассы, необходимо освободить твердые ткани от воска на ширину уступа.

Это позволит после укрепления готовой штифтовой вкладки довести уступ до десневого края, не трогая самой вкладки. Некоторые авторы считают, что уступ создавать не обязательно и литую культевую вкладку можно моделировать вровень с остальным корнем.

Чрезмерное расширение канала корня и истончение его стенок являются грубой врачебной ошибкой. Она приводит к ослаблению стенок канала и перелому корня после укрепления на штифтовой вкладке покрывной конструкции — металлокерамической коронки или мостовидного протеза.
Во избежание этого осложнения необходимо учитывать зоны безопасности, параметры корней зубов и их корневых каналов, которые достаточно точно установлены [2, 44].

Необходимо помнить, что после расширения канала корня его стенки у верхних передних зубов должны иметь толщину не менее 1,5 мм, а у резцов нижней челюсти она может составлять 1 мм. Для ослабления окклюзионной нагрузки, улучшения фиксации штифтовой вкладки и исключения вращения по оси следует при препарировании создать в устье канала амортизационную полость овальной формы в вестибулооральном направлении глубиной 1-1,5 мм и шириной 1,5-2 мм.

Недостаточное по глубине расширение корневого канала может привести к расцементировке штифтовой вкладки или перелому корня. Поэтому необходимо препарировать канал корня на 2/3 его длины. Следует помнить, что тонкий, но длинный штифт реже приводит к перелому корня, чем толстый и короткий. Кроме того, при достаточной длине штифта реже происходит расцементировка литой культевой штифтовой вкладки.

Такое серьезное осложнение, как перфорация канала корня, может быть обусловлено как врачебной ошибкой, так и склерозированием твердых тканей и облитерацией канала корня при патологической стираемости зубов. Для исключения или уменьшения опасности этого осложнения канал корня следует расширять под контролем прицельной рентгенографии, с большой осторожностью, при малых оборотах бормашины. Особенно внимательным нужно быть при расширении каналов корней у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов.

Ошибки, приводящие в дальнейшем к осложнениям, возможны и на этапе моделирования литой культевой штифтовой вкладки из воска. Одна из них — короткая культевая часть вкладки, вторая, нередко встречающаяся в клинике, — чрезмерная конусность вкладки, т.е. сужение ее, по направлению к режущему краю или жевательной поверхности.

Обе эти ошибки часто приводят к расцементировке покрывной конструкции (металлокерамической коронки или мостовидного протеза) в разные сроки после ее укрепления на литых штифтовых вкладках.
Для предупреждения таких осложнений необходимо моделировать культевую часть достаточной длины (на 1,5-1,8 мм меньшей, чем длина соответствующего зуба). Вкладка должна повторять форму восстанавливаемого зуба (в уменьшенном размере).

Конусность культевой части штифтовой вкладки не должна превышать 5-8 . Когда соблюдаются эти условия, расцементировки покрывной конструкции, укрепленной на литых культевых вкладках, не происходит.
Третья ошибка на этом этапе касается длины штифта. Иногда при достаточной глубине расширения корневого канала во время введения в него восковой заготовки восковой штифт не доходит до дна расширенной части канала и не до конца заполняет его.

Отлитая по такой восковой композиции штифтовая вкладка из металла недостаточно хорошо фиксируется в канале корня. Это нередко приводит к ее расцементировке. При использовании в качестве покрывной конструкции металлокерамического мостовидного протеза, одной из опор которого является литая штифтовая вкладка, в таких случаях возникает необходимость в переделке протеза.

Чтобы исключить такого рода осложнение, нужно прижать вводимый в корневой канал воск к зубу, а после выведения смоделированной из воска вкладки сравнить длину воскового штифта с длиной расширенной части канала корня. При их значительном несоответствии лучше повторно ввести в канал воск и заново смоделировать вкладку.
Отлитую из металла штифтовую вкладку необходимо примерить, при необходимости припасовать.

Она должна плотно прилегать к культе корня естественного зуба по всей ее поверхности. Проверяется это зубоврачебным зондом. Если не удается достичь плотного прилегания вкладки по всей поверхности корня, ее следует переделать.
Ошибки возможны также на этапе фиксации литой культевой штифтовой вкладки в канале корня разрушенного естественного зуба.

Нарушение правил укрепления вкладки может привести к ее расцементировке. Если на такой вкладке была укреплена одиночная металлокерамическая коронка, вкладку можно повторно укрепить в канале корня с помощью фосфат- (висфат-) и других видов цемента.
Значительно сложнее случаи расцементировки литой штифтовой вкладки, являющейся одной из опор металлокерамического мостовидного протеза.

Приходится распиливать нерасцементированную коронку, которая служит второй опорой мостовидного протеза.
Некоторые врачи сбивают такой протез коронкосбивателем Копа. Однако при этом не исключена опасность повреждения тканей пародонта, а в худшем случае — удаления самого зуба.

Чтобы избежать подобной ситуации, необходимо строго соблюдать правила укрепления литой культевой штифтовой вкладки в канале корня с помощью цемента.
Литую штифтовую вкладку и канал корня необходимо обезжирить и продезинфицировать (спиртом, эфиром), затем тщательно просушить струей теплого воздуха. Поеле этого нужно замешать цемент и ввести его в канал с помощью каналонаполнителя.

На штифт и поверхность культи, обращенную к корню, следует нанести спой цемента, ввести вкладку в канал корня, плотно прижать к опорному зубу и удерживать в таком положении до затвердения цемента.
Ошибки и осложнения на клинических этапах изготовления металлокерамических протезов
На первом клиническом этапе изготовления металлокерамического протеза проводится препарирование опорных зубов. Если это зубы с живой пульпой, следует провести анестезию.

Необходимо выяснить у пациента, нет ли у него непереносимости каких-либо анестетиков, быстро ли останавливается кровотечение. Это поможет правильно выбрать анестетик и избежать аллергической реакции.
Одной из наиболее частых ошибок является несоблюдение обязательных условий форсированного и глубокого препарирования опорных зубов (полноценное водяное охлаждение, прерывистость препарирования и пр.). Это может привести к термическому ожогу пульпы и возникновению в разные сроки после препарирования травматического пульпита, который нередко протекает атипично.

У некоторых пациентов при рентгенологическом исследовании через 1-2 года после укрепления металлокерамических коронок или мостовидных протезов выявляются верхушечные гранулемы, которые до ортопедического лечения на рентгенограмме не определялись. Причиной этого являются повреждение пульпы во время глубокого препарирования зуба и развитие травматического пульпита с последующим поражением верхушечного пародонта.

Все сказанное убеждает в необходимости щадящего препарирования с полноценным охлаждением и строгим соблюдением других правил препарирования опорных зубов (см. главу 3).
Если травматический пульпит все же возник, такой зуб необходимо депульпировать.
Некоторые врачи для предупреждения подобных осложнений и обеспечения безболезненного препарирования проводят депульпирование всех опорных зубов. Такая тактика с медицинской точки зрения нерациональна, так как депульпирование зубов снижает их биологические и механические качества.

К депульпированию зубов следует прибегать лишь в определенных условиях: при зубоальвеолярном удлинении, выдвижении зубов, наклоне их в сторону дефекта зубного ряда, аномалиях положения передних зубов у взрослых, когда по какой-либо причине невозможно исправить их ортодонтическими методами (см. главу 2). Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая уже не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных зубов.

Для исключения или уменьшения риска повреждения тканей пародонта опорные зубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.

При расположении края металлокерамических коронок под десной имеется опасность воспаления тканей краевого пародонта. Поэтому поддесневое расположение (до 1/2 глубины десневого желобка) и соответствующее препарирование (с обязательным формированием циркулярного уступа) допустимы лишь в исключительных случаях.

К врачебным ошибкам некоторые авторы относят препарирование опорных зубов без формирования пришеечного циркулярного уступа. При таком препарировании металлокерамический протез не всегда отвечает эстетическим требованиям, а края металлокерамических коронок при их поддесневом расположении могут вызвать травму краевого пародонта и воспалительные изменения его тканей.
Однако, как уже указывалось выше (см. главу 3), не все исследователи рекомендуют создавать циркулярный уступ.

Для достижения высокого эстетического эффекта уступ под углом 135° создают на вестибулярной (губной) поверхности верхних передних зубов и премоляров. На мезиальной и дистальной поверхностях этих зубов глубина уступа постепенно уменьшается, и он сходит на нет по направлению к нёбной поверхности — здесь уступ не формируют. В области нижних резцов уступ не формируют либо создают символ уступа (до 0,3 мм), а с мезиальной и дистальной сторон этих зубов, где толщина твердых тканей наименьшая, уступ не формируют.

Тактика препарирования моляров зависит от того, видны эти зубы у пациента при разговоре и улыбке или нет. Если они не видны, коронки не облицовывают фарфором, а делают цельнометаллическими; толщина их в этом случае может составлять 0,4 мм, и на такую глубину препарируют твердые ткани зубов.

Для предупреждения воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа нужно края металлокерамических коронок доводить только до десны, а не заводить под нее. При поддесневом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Циркулярный уступ необходимо создавать и при применении металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести.

Довольно частой врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементировкой металлокерамической коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, травматического пульпита и даже некроза пульпы.

Поэтому при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах 5-8° — в зависимости от количества опорных зубов и высоты их коронок. Чем длиннее коронка естественного опорного зуба, тем большим должен быть угол, и наоборот.
Нередко встречаются случаи чрезмерного или, напротив, недостаточного препарирования опорных зубов.

При чрезмерном укорочении опорного зуба и слишком глубоком препарировании его боковых поверхностей резко возрастает опасность перегрева пульпы (термического ожога) и возникновения травматического пульпита. Кроме того, это нередко является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементировки. При недостаточном препарировании опорных зубов снижаются эстетические качества протеза и возрастает опасность откола слишком тонкого слоя керамики.

Во избежание таких осложнений рекомендуется при препарировании учитывать зоны безопасности твердых тканей зубов, определенные Н.Г. Аболмасовым [2], а также результаты исследований Е.И. Гаврилова [9], С. Зельтцер и И. Бендер [14]. Согласно данным Е.И. Гаврилова, толщина твердых тканей над пульпой, обеспечивающая ее достаточную защиту и необходимую твердость культи зуба, должна быть не менее 0,8-1,0 мм. Исходя из этого режущие края центральных резцов нижней челюсти можно сошлифовывать на глубину до 1,5 мм, остальных передних зубов обеих челюстей — до 1,8-2,0 мм, по жевательной поверхности боковых зубов (премоляров, моляров) — до 2 мм.

Значительно меньше твердых тканей (0,5-1,2 мм) можно сошлифовывать с боковых поверхностей зубов (вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной), так как слой эмали и дентина на них намного тоньше, чем на жевательной поверхности боковых зубов и по режущему краю резцов и клыков обеих челюстей. При этом следует учитывать толщину каждой из этих стенок коронок у резцов, клыков, премоляров и моляров.

Весьма важным условием успешного применения металлокерамических протезов является выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов у пациентов с зубоальвеолярным удлинением или выдвижением зубов. Если этого не сделать, сохраняется блокировка сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти и нарушение артикуляции зубных рядов.

Это может привести к функциональной перегрузке пародонта опорных зубов или отколу керамической облицовки. Чтобы исключить осложнения, нужно при препарировании зубов укоротить выдвинувшиеся зубы до определенного предела. При необходимости такие зубы до препарирования д епул ьпиру ют.
Грубой ошибкой является препарирование зубов под мостовидный металлокерамический протез без обеспечения параллельности опорных зубов.

В таких случаях металлический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные зубы. Некоторые врачи при припасовке каркаса протеза прибегают к допрепаровке этих зубов, благодаря чему им удается наложить каркас на опорные зубы. Но при этом значительно снижается точность прилегания его к зубам, что в дальнейшем приводит к расцементировке протеза.

Лучшим способом предупреждения подобных осложнений является применение внутриротового параллелометра при препарировании опорных зубов под металлокерамические мостовидные протезы.
На этом же клиническом этапе изготовления металлокерамического протеза получают двухслойные оттиски. Осложнения возможны при ретракции десны.

При глубокой грубой механической или механохимической ретракции (с помощью стандартных ретракционных колец и жидкости) неизбежно повреждение тканей краевого пародонта и особенно циркулярной связки зуба, которая уже не восстанавливается.

В участке нарушения плотного прилегания циркулярной связки зуба вегетирует (прорастает) эпителий и возникает так называемый десневой карман, в котором скапливаются остатки пищи и колонии микроорганизмов, что таит угрозу прогрессирования воспалительного процесса.

У пациентов с пародонтитом при ретракции десны возможно обострение патологического процесса.
Для предупреждения этих осложнений у пациентов с заболеваниями тканей краевого пародонта (пародонтит, пародонтоз) ретракцию десны проводить не следует.

Если опорный зуб препарирован до уровня десны, ретракцию можно не проводить, так как металлокерамические коронки будут доходить до десневого края.
Если же уступ сформирован под десной, нужно провести щадящую, поверхностную механохимическую ретракцию, не травмируя ткани маргинального пародонта.

К врачебным ошибкам следует отнести получение оттиска вторым (уточняющим) слоем, например ксантопреном, без просушивания струей теплого воздуха десневого желобка (кармана). В этом участке скапливается десневая жидкость, и оттиск получается нечетким, с недостаточно точным отражением особенностей контуров десневого края и десневого желобка.

Изготовленная по такому оттиску металлокерамическая коронка может не со всех сторон доходить до десны и охватывать шейку опорного зуба. Это отрицательно сказывается как на эстетических качествах коронки, так и на надежности ее фиксации.
Если при оценке двухслойного оттиска выявляется этот недостаток, процедуру получения оттиска необходимо повторить с соблюдением всех правил.

При наложении на зубной ряд оттиска со вторым (корригирующим, уточняющим) слоем, например ксантопреном, возможно смещение ложки, тогда в нескольких участках продавливается первый (базисный) слой оттиска. В этом случае процедуру получения оттиска лучше повторить, укоротив края первого слоя до участка поднутрения. Следует добиться такого положения, чтобы ложка с первым слоем оттиска, например оптозилом, легко и беспрепятственно накладывалась на зубной ряд.

Желательно в ближайшие часы отлить по полученным оттискам разборные модели во избежание линейного изменения размеров и усадки; хотя следует сказать, что многие современные материалы для получения двухслойных оттисков имеют низкий коэффициент линейного изменения размеров (0,50-0,60%) и в течение 24 ч практически не дают усадки.

После получения двухслойных оттисков препарированные зубы необходимо накрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) ввиду их повышенной чувствительности к термическим и химическим раздражителям (холодная, горячая, сладкая, кислая пища), а также опасности инфицирования пульпы зуба.
Важным клиническим этапом изготовления металлокерамических протезов является определение центральной окклюзии.

Многие практические врачи при изготовлении нескольких мостовидных протезов, когда не остается ни одной пары непрепарированных антагонистов естественных зубов, ограничиваются использованием восковых направляющих валиков. При этом возможны как смещения нижней челюсти, так и ошибки определения высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).

Особенно опасны такие ошибки после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими конструкциями. Они могут привести к несоответствию готовых металлокерамических протезов особенностям окклюзии зубных рядов данного пациента и к необходимости значительной коррекции протезов по жевательной поверхности.

Это значительно снижает функциональные и эстетические качества протезов, а иногда приходится заново наносить керамическую облицовку на металлический каркас.
Грубые ошибки при определении центральной окклюзии могут стать причиной дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также откола керамической облицовки после укрепления мостовидных протезов.

С целью профилактики подобных осложнений целесообразно использовать лицевую дугу и артикулятор фирм «Каво» и «Ивоклар», которые позволяют воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти пациента и проводить моделировку металлокерамического протеза и его коррекцию в артикуляторе.

Изготовленные таким образом металлокерамические коронки и мостовидные протезы не нуждаются в коррекции окклюзионной поверхности во время примерки во рту и фиксации на опорных зубах, что значительно повышает их функциональные и эстетические качества.
Если нет лицевой дуги и артикулятора, определить и зафиксировать центральную окклюзию можно обычным способом с помощью восковых шаблонов с окклюзионными валиками.

В дальнейшем моделировку металлокерамических коронок и мостовидных протезов проводят в окклюдаторе. Но поскольку этот прибор воспроизводит лишь вертикальные движения, зубной техник лишен возможности моделировать окклюзионную поверхность протезов в соответствии с индивидуальными особенностями артикуляции зубных рядов и движений нижней челюсти у конкретного пациента.

Это следует учитывать на последующих клинических этапах изготовления металлокерамических протезов и при необходимости производить коррекцию окклюзионной поверхности непосредственно в полости рта.
Что касается применения направляющих валиков для фиксации центральной окклюзии, то оно допускается лишь в случае фиксированного прикуса на естественных зубах.

При этом лучше применять направляющий валик из первого (базисного) слоя оттискного материала, например оптозила, чем из воска.
На следующем клиническом этапе могут быть допущены ошибки при примерке (припасовке) каркаса металлокерамического протеза. Одной из таких ошибок является дополнительное препарирование опорных зубов в связи с невозможностью или затруднением беспрепятственного наложения литого металлического каркаса.

Это неизбежно приводит к большему или меньшему нарушению точности прилегания коронки к опорному зубу, что в дальнейшем может отразиться на фиксации протеза.
В случае отсутствия параллельности опорных зубов металлический каркас мостовидного протеза наложить невозможно и врач вынужден прибегать к дополнительному препарированию опорных зубов или коррекции внутренней поверхности металлических коронок.

Повторное препарирование зубов во время припасовки каркаса чрезвычайно болезненно и таит опасность термического ожога пульпы (травматического пульпита). Кроме того, допрепарирование может иметь следствием расцементировку коронки и необходимость снятия и переделки всего металлокерамического мостовидного протеза.
Если врач выявил значительное несоответствие металлического каркаса опорным зубам, он должен определить его причину.

При обнаружении грубых ошибок препарирования зубов, которые хорошо видны при анализе разборных моделей, лучше на этом этапе приостановить работу, повторно препарировать опорные зубы, получить новые двухслойные оттиски и изготовить новый металлический каркас, примерить его.
Необходимо иметь в виду, что при правильном препарировании опорных зубов, получении полноценных двухслойных оттисков и соблюдении всех правил технологии отливки металлического каркаса он свободно, беспрепятственно садится на опорные зубы, плотно охватывая их шейки.

Коррекция внутренней поверхности коронок (вышлифовывание металла) допустима в исключительных случаях — когда каркас отлит из кобальт-хромового сплава и лишь незначительно не соответствует опорным зубам (не полностью садится).

В этой ситуации необходимо замешать небольшую порцию корригирующей массы (для второго слоя оттиска), положить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, где масса продавилась, нужно вышлифовать металл на внутренней поверхности коронок, предварительно определив микрометром его толщину в этом участке. Если она меньше 0,5 мм, коррекцию нужно проводить очень осторожно.

Ошибки возможны при проверке границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок. При недостаточном внимании к этому участку каркаса может остаться незамеченным глубокое расположение края коронки под десной.

После укрепления такой коронки на опорном зубе могут возникнуть воспалительные изменения десны, а у пациентов с пародонтитом — его обострение. Во избежание таких осложнений необходимо уточнить границы цельнолитого каркаса в пришеечной зоне. Для этого следует легким надавливанием пальца удержать каркас на опорных зубах и проверить с помощью зубоврачебного зонда глубину расположения края коронки.

В участках его глубокого расположения десна обычно белеет. Очертив карандашом удлиненные границы края коронки, ее следует укоротить алмазными и карборундовыми абразивами. Если металлический каркас не доходит до шеек опорных зубов, он подлежит переделке, так как при этом ухудшается фиксация коронки и снижаются ее эстетические качества.

Причиной этого осложнения может быть получение неполноценного двухслойного оттиска или нарушение технологии литья. У пациентов с пародонтитом это может быть обусловлено ретракцией десны. Если каркас балансирует и не полностью садится на опорные зубы, необходимо проверить, в области какого из них и в каком участке имеется препятствие.

В этом месте можно вышлифовать металл с внутренней поверхности коронки или (в исключительных случаях) прибегнуть к незначительному дополнительному препарированию твердых тканей депульпированного зуба.
Ошибки возможны при определении окклюзионного расстояния между металлическим каркасом и зуба миантагонистам и. Оно может быть в пределах 1-1,5 мм — в зависимости от группы зубов и вида прикуса.

Уменьшение этого расстояния по жевательной поверхности в области премоляров и моляров до величины менее 1 мм является врачебной ошибкой, которая может привести к отколу керамической облицовки после фиксации готового протеза.
Врачебной ошибкой на этом этапе является и недостаточное внимание к соотношению промежуточной части (тела) мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка.

При плотном прилегании металлического каркаса к слизистой оболочке десны после нанесения фарфоровой облицовки и укрепления мостовидного протеза давление на слизистую оболочку еще больше увеличивается и возможны деструктивные изменения тканей протезного ложа.

Длительное сдавление тканей под телом протеза приводит к нарушению кровообращения и развитию воспалительных изменений в десне. В тяжелых случаях возникают некротические изменения слизистой оболочки десны и подлежащих тканей протезного ложа. Клинически это проявляется образованием пролежней (декубитальных язв).

Чтобы предупредить это осложнение, необходимо между металлическим каркасом тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочкой десны оставить промежуток в 1-1,5 мм для керамической облицовки. Особенно важно предусмотреть это у пациентов с глубоким прикусом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, у которых восстанавливается высота прикуса после ортопедической подготовки зубочелюстной системы.
При этих видах патологии не исключена опасность внедрения опорных зубов после протезирования.

В результате тело мостовидного протеза погружается в подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти, вызывая ее некробиотические и некротические изменения. В тяжелых случаях деструктивные изменения и резорбция возникают и в подлежащей костной ткани альвеолярного отростка.
Поэтому у пациентов с данными видами патологии при моделировании металлического каркаса протеза следует обращать особое внимание на соотношение промежуточной части протеза и слизистой оболочки альвеолярного отростка, предусмотрев между ними щель в 1,5 мм.

Форма тела протеза в области моляров не должна быть седловидной. Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области этих зубов должна быть промывной. На эти особенности конструкции металлокерамических протезов нужно заранее обратить внимание зубного техника. На клиническом этапе припасовки цельнолитого каркаса необходимо проверить и уточнить соотношение промежуточной части протеза и подлежащих тканей.

Еще одна возможная врачебная ошибка этого этапа — неверное определение цвета керамической облицовки. Определять цвет зубов следует при естественном освещении, привлекая зубного техника и учитывая пожелания пациента. При наличии интактных естественных зубов цвет фарфоровой облицовки следует определять по ним или по зубам противоположной челюсти, сравнивая их со шкалой расцветок.

Фирма «Ivoclar» предлагает новую расцветку — хромаскоп.
Если металлокерамические протезы изготавливаются на все зубы, при выборе их цвета следует учитывать возраст пациента.
На следующем клиническом этапе — примерки (припасовки) цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — перед глазурованием должны быть окончательно проверены все конструктивные особенности металлокерамического протеза.

После глазурования вносить какие-либо изменения и поправки в протез не рекомендуется.
Встречаются случаи, когда протез с фарфоровой облицовкой с трудом накладывается и давит на соседние зубы. Во избежание дискомфорта и боли, а также откола керамической облицовки после его укрепления нужно сошлифовать участки фарфора, препятствующие наложению протеза. Для выявления этих участков можно положить тонкую полоску копировальной бумаги на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам.

В местах давления остаются отпечатки на фарфоре — эти участки и нужно сошлифовать.
На этом этапе врачебные ошибки заключаются в основном в несоответствии цвета керамической облицовки цвету естественных зубов, недостаточном внимании к форме коронок и фасеток, соотношению тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка, межокклюзионным взаимоотношениям металлокерамического протеза с антагонистами.

Несоответствие цвета и формы металлокерамических коронок и фасеток индивидуальным особенностям пациента может иметь следствием снижение эстетических качеств протезов, недовольство пациента и необходимость в переделке протеза после его укрепления. Поэтому перед глазурованием нужно с особой тщательностью осматривать протезы и вносить соответствующие коррективы.
Незначительное несоответствие цвета керамической облицовки можно устранить путем подкрашивания фарфора.

При значительном несоответствии необходимо провести его повторный обжиг. На этом этапе можно изменить и форму коронок и фасеток, сошлифовав участки фарфора или нанеся дополнительные фарфоровые массы с повторным обжигом.
Коррекцию цвета облицовки и формы металлокерамических коронок и фасеток необходимо проводить после тщательного осмотра протезов вместе с зубным техником, учитывая пожелания пациента.

Помимо снижения эстетических качеств протеза, это может привести и к более серьезным осложнениям. Повышенное давление промежуточной части протеза на ткани протезного ложа может вызвать деструктивные и даже некротические изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка и привести к развитию в десне эрозивно-язвенных элементов и декубитальных язв. В тяжелых случаях подлежащая костная ткань подвергается резорбции.

Опасность подобных осложнений наиболее высока у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, обширными дефектами зубных рядов, бруксизмом, глубоким прикусом, дистальным смещением нижней челюсти и уменьшением высоты прикуса через некоторое время после ее восстановления на металлокерамических протезах.
Необходимо иметь в виду, что во время примерки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой пациент может не испытывать боли или давления под телом протеза и потому не предъявлять жалоб.
Для профилактики этих осложнений необходимо с особой тщательностью проверить плотность прилегания промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза к слизистой оболочке десны.

Для выявления зон повышенного давления под телом протеза можно использовать второй (корригирующий) слой оттискных материалов — сиэласт 0,5, ксантопрен и др. Замешав один из этих материалов с катализатором, нужно нанести его тонким слоем на промежуточную часть мостовидного протеза и плотно прижать к опорным зубам. В участках повышенного давления оттискная масса выдавливается и обнажается тело протеза. Эти участки вышлифовывают алмазными абразивами, а затем заглаживают мелкозернистыми карборундовыми головками.

У пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, глубоким прикусом и другой патологией, сопровождающейся снижением прикуса, после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы восстанавливают высоту прикуса на протезах.

Однако даже такая подготовка полностью не исключает опасности внедрения опорных зубов в альвеолярный отросток, погружения тела металлокерамического протеза в подлежащую слизистую оболочку десны и развития патологических процессов в тканях протезного ложа.
Поэтому у пациентов с данными видами патологии края металлокерамических коронок на опорных зубах должны располагаться только на уровне десны.

Недопустимо их погружение под десну на половину глубины десневого желобка. Что касается промежуточной части протеза, то она должна быть промывной в области жевательных зубов, а в области передних зубов седловидной может быть лишь вестибулярная часть протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической.

Недопустимо слишком плотное прилегание ее к слизистой оболочке альвеолярного отростка.
Врачебные ошибки допускаются и при коррекции межокклюзионных взаимоотношений металлокерамического протеза (протезов) с антагонистами. Многие врачи проверяют эти взаимоотношения лишь в центральной окклюзии.

В то же время при функционировании осуществляются не только вертикальные, но также сагиттальные и трансверсальные движения. Соотношения металлокерамических протезов с антагонистами при передней и боковых (правой и левой) окклюзиях, а также в разных фазах артикуляции при этом выпадают из поля зрения.

В связи с тем что металлокерамические протезы в большинстве случаев моделируются в окклюдаторах, которые не позволяют воспроизвести сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, их жевательная поверхность нередко не соответствует индивидуальным особенностям артикуляции зубных рядов у пациента. В этих случаях возможны серьезные осложнения.

На некоторых рельефно смоделированных буграх жевательной поверхности металлокерамических коронок и фасеток возникают преждевременные контакты, которые могут привести к дискомфорту при жевании, функциональной травматической перегрузке пародонта опорных зубов, обострению патологического процесса (пародонтита), отколу керамической облицовки протеза.

При наличии преждевременных контактов на металлокерамических протезах пациенты жалуются на невозможность жевания в связи с неудобством при смыкании зубных рядов, иногда указывают на смещение нижней челюсти в какую-либо сторону в момент окклюзионного контакта металлокерамического протеза с антагонистами. С течением времени ощущение дискомфорта не только не исчезает, но постепенно нарастает, пациент не может привыкнуть к протезам.

Это обусловлено тем, что фарфор в отличие от пластмассы не истирается, и преждевременные контакты не исчезают.
Функциональная травматическая перегрузка пародонта проявляется патологической подвижностью опорных зубов, воспалительными изменениями тканей краевого пародонта. Иногда пациенты жалуются на боль при накусывании.

Но этот субъективный симптом бывает выражен далеко не во всех случаях функциональной перегрузки пародонта. Такая перегрузка при наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах обусловлена необычной, ненормальной по направлению окклюзионной нагрузкой на опорные зубы.

У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести преждевременные контакты на металлокерамических протезах и функциональная перегрузка пародонта могут вызвать обострение патологического процесса. Воспалительные изменения десны нарастают, появляются зубодесневые карманы и патологическая подвижность опорных зубов.
При рентгенологическом исследовании определяется расширение периодонтальной щели перегруженных зубов и рассасывание костной ткани в зонах давления.

Особенно тяжела картина при наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах у пациентов с бруксизмом, глубоким прикусом и пародонтитом. В этих условиях ослабленный пародонт испытывает не только необычную по направлению, но и чрезмерную по величине окклюзионную нагрузку, обусловленную бруксизмом. Она усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

Если своевременно не устранить преждевременные контакты, ненормальная по направлению и чрезмерная по величине окклюзионная нагрузка может привести к нарушению функции жевательных мышц. В тяжелых случаях атипичные движения нижней челюсти осложняются не только изменением функции жевательных мышц, но и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Наиболее действенной мерой профилактики описанного осложнения является моделирование металлокерамического протеза в артикуляторе с индивидуальным настроем. Такой прибор позволяет воспроизвести движения нижней челюсти, свойственные конкретному пациенту, и зубной техник моделирует металлокерамический протез в соответствии с этими движениями.

В готовом протезе бугры на коронках и фасетках в области премоляров и моляров, как и режущие края в области передних зубов, не препятствуют плавным вертикальным, сагиттальным и трансверсальным движениям нижней челюсти. При этом не возникает преждевременных контактов, которые и являются причиной перечисленных осложнений.

Если нет лицевой дуги и артикулятора и металлокерамический протез моделируется в окклюдаторе, то на этапе примерки (припасовки) цельнолитого каркаса, облицованного фарфором, перед глазурованием необходимо тщательно выверить межокклюзионные взаимоотношения металлокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в передней и трансверсальных (правой и левой) окклюзиях и во всех фазах артикуляции.

Для выявления преждевременных контактов можно использовать окклюдограмму и двустороннюю копировальную бумагу. После выявления и устранения преждевременных контактов в центральной окклюзии между металлокерамическим протезом и антагонистами прокладывают копировальную бумагу и пациенту предлагают, не размыкая зубных рядов, скользить зубами вперед, вправо и влево.

По отпечаткам на металлокерамических коронках и фасетках выявляют преждевременные контакты. Для их устранения используют алмазные головки небольших размеров и разных фасонов. После устранения преждевременных контактов пациент не должен испытывать неудобств при смыкании зубных рядов, а также скольжении зубов вперед и в сторону.

Только проведя такую коррекцию жевательной поверхности металлокерамического протеза, можно приступать к глазурованию.
На последнем клиническом этапе производятся припасовка протеза и его фиксация на опорных зубах. Необходимо еще раз проверить соответствие цвета фарфоровой облицовки, а затем протез крепят на опорных зубах на 1-2 мес. Некоторые специалисты продляют срок временной фиксации металлокерамических протезов до 6 мес.

Для временной фиксации протезов можно использовать репин и временный цемент (Temp bond).
Многие практические врачи после глазурования металлокерамических протезов укрепляют их на опорных зубах постоянно с помощью цемента.

Это рискованно, так как после фиксации протезов полностью не исключена опасность возникновения осложнений — травматического пульпита, верхушечного периодонтита, гингивита, обострения пародонтита, откола керамической облицовки, несоответствия цвета.

Устранение всех этих осложнений после постоянного укрепления металлокерамического протеза сопряжено с большими трудностями.
Временная фиксация металлокерамических протезов позволяет устранить перечисленные осложнения, не нарушая целости металлического каркаса и всего протеза.

При выявлении пульпита и периодонтита протез можно снять, провести лечение (депульпировать зуб, купировать воспаление) и снова укрепить конструкцию на опорных зубах, не нарушая ее целости.

При отколе керамической облицовки или несоответствия цвета также можно принять соответствующие меры, включая полную замену керамической облицовки, не нарушая металлического каркаса. Кроме того, при временной фиксации протеза имеется возможность выявить зоны повышенного давления промежуточной части протеза на слизистую оболочку десны и провести коррекцию.

Ошибки и осложнения возможны также на этапе постоянной фиксации металлокерамических протезов на опорных зубах цементом. К ним относятся плохое обезжиривание и высушивание опорных зубов, неправильное замешивание цемента (слишком густо или слишком жидко), одновременное укрепление нескольких металлокерамических мостовидных протезов и коронок.
При недостаточно тщательном обезжиривании и высушивании опорных зубов и использовании слишком жидкого цемента возможна расцементировка коронок.

Если же цемент слишком густой, можно «недосадить» протез, что повлечет за собой повышение прикуса. При замешивании большого количества цемента и одномоментной фиксации нескольких мостовидных протезов могут быть нарушены общепринятые правила укрепления протезов (плохое просушивание и обезжиривание опорных зубов, попадание слюны в коронки, затвердение цемента и т.п.).

С учетом сказанного мы рекомендуем вначале надеть все протезы без цемента, а затем укреплять их цементом последовательно, по одному, не снимая остальных, для сохранения высоты прикуса и контроля окклюзии. Цемент нужно замешивать по инструкции.