Ошибки при лечении гипертонии

Типичные ошибки в лечении артериальной гипертонии

А.В. Мелехов, Я.И. Учаева

Распространенность артериальной гипертонии, значимое влияние ее на прогноз пациентов делают это заболевание важной медико-социальной проблемой. Скудная симптоматика нередко приводит к недооценке серьезности заболевания пациентом, что снижает частоту обращений к врачу на ранней стадии заболевания. Основной целью лечения является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, реализуемое через снижение артериального давления. Для достижения положительных результатов в лечении гипертонической болезни необходима совместная работа врача и пациента. Одним из способов повышения эффективности терапии является применение фиксированных комбинаций гипотензивных лекарств.

Ключевые слова: артериальная гипертония, медикаментозная терапия, гипотензивные препараты, генерики, фиксированные комбинации, Конкор АМ.

Распространенность гипертонической болезни в Российской Федерации высока и составляет в среднем 39,5% (у мужчин 37,2%, у женщин 40,4%), однако только 21,5% больных получают адекватное лечение [1]. Целью лечения является нормализация артериального давления (АД), обеспечивающая улучшение прогноза пациентов, снижение риска развития осложнений артериальной гипертонии (АГ), таких как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность, снижение почечной функции, а также улучшение качества их жизни.

В настоящее время ведение больных АГ регламентируется отечественными рекомендациями, разработанными с учетом рекомендаций европейских экспертов [2, 3].

Для успешного лечения гипертонической болезни необходимо сочетание немедикаментозной терапии и рационального применения гипотензивных лекарств. Необходимость и конкретные способы изменения образа жизни должны подробно объясняться всем пациентам, однако на практике врачи нередко пренебрегают этим или лишены возможности заниматься санпросветработой из-за высокой нагрузки и нехватки времени общения с больным. Однако в тех случаях, когда пациенту удается выполнять рекомендации по модификации факторов риска, нередко даже одних этих мероприятий хватает для нормализации АД или по крайней мере его снижения и уменьшения потребности в гипотензивных препаратах, что, безусловно, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. В то же время усилия по разъяснению принципов здорового образа жизни даже самого добросовестного врача часто оказываются

Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва. Александр Всеволодович Мелехов — канд. мед. наук, доцент.

Ярослава Ивановна Учаева — аспирант.

неэффективны: не все пациенты следуют рекомендациям и хотят изменить образ жизни, отказаться от вредных привычек, многие самостоятельно меняют (и не в лучшую сторону) назначенную схему лечения, не контролируют АД. Всё это, несомненно, снижает эффективность антигипертен-зивной терапии.

При подборе гипотензивной терапии необходимо помнить, что отечественные и европейские эксперты выделяют пять групп гипотензивных препаратов первого ряда: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина, Р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики. В результате анализа большого количества рандомизированных исследований был сделан вывод, что основная польза антигипертензивной терапии заключается именно в самом снижении АД и не зависит от того, какой именно класс препаратов для этого используется [2, 3].

Довольно редко мы видим пациентов, страдающих только АГ, не сочетающейся с состояниями или заболеваниями, предопределяющими выбор какого-либо конкретного класса гипотензивных лекарств. Так, например, при сопутствующей ишемической болезни сердца (что встречается очень часто) или тахиаритмии предпочтительнее назначать Р-адреноблокаторы. У пациентов с сердечной недостаточностью рационально начать лечение с ИАПФ или, при их непереносимости, — с антагонистов рецепторов ангиотензина II. Застой или отечный синдром другой природы у больного АГ делает обоснованным применение ди уретиков.

Использование этих препаратов в виде монотерапии возможно у пациентов с умеренным повышением АД низкого и среднего риска. Однако гораздо чаще мы имеем дело с более тяжелыми больными, у которых для достижения целевых значений АД необходимо использование комбинированной терапии. Назначение препаратов с различными механизмами действия, влияющих на различные зве-

Лтм ¿сфер А. Новости кардиологии 2*2014 http://atm-press.ru

Типичные врачебные ошибки при ведении больных АГ

Ошибки на этапе диагностики и оценки эффективности лечения Ошибки немедикаментозной терапии Ошибки медикаментозной терапии

1. Невыявление маскированной и вторичнойАГ 2. Невыявление псевдогипертонии 3. Невыявление низкого комплайнса пациента 1. Недостаточное ограничение потребления соли 2. Неагрессивная борьба с курением 3. Неэффективная борьба с гиподинамией 4. Неэффективное снижение массы тела 1. Назначение гипотензивных препаратов не первого ряда 2. Использование недостаточных доз лекарственных средств 3. Неоправданное применение монотерапии вместо комбинированной терапии 4. Применение генерических препаратов с недоказанной терапевтической эквивалентностью 5. Применение нерациональных комбинаций гипотензивных препаратов

нья патогенеза АГ, позволяет быстрее добиться снижения АД до целевых показателей. Нередко такая тактика более оправданна, чем постепенное увеличение дозы или смена препаратов различных классов при монотерапии. На это у пациентов, находящихся под наибольшей угрозой, просто нет времени — риск развития сердечно-сосудистых осложнений слишком высок.

И всё же, несмотря на существующие рекомендации по ведению пациентов с АГ, врачи в повседневной практике сталкиваются с трудностями подбора препаратов, ведь при этом необходимо учитывать множество аспектов: факторы риска, имеющиеся у пациента, поражение органов-мишеней, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующую патологию, возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами, а также стоимость лечения.

Одной из распространенных ошибок при подборе терапии АГ является применение лекарственных средств, не относящихся к препаратам первого ряда, т.е. не имеющих уверенной доказательной базы в отношении влияния на АД, качество жизни, органы-мишени и прогноз пациентов (таблица).

Селективные а1-адреноблокаторы (празозин, докса-зозин), конкурентные антагонисты постсинаптических (^-рецепторов, предотвращают их активацию под действием катехоламинов и снижают тонус гладкой мускулатуры сосудов, уменьшая общее периферическое сопротивление и не изменяя сердечный выброс. Стимуляторы имидазоли-новых рецепторов (моксонидин) снижают активность со-судодвигательного центра и уменьшают периферическое сопротивление сосудов за счет подавления симпатической иннервации, а также уменьшают уровень ренина плазмы и ангиотензина II, при этом сердечный выброс и частота сердечных сокращений не изменяются. Гораздо реже стали использоваться препараты центрального действия (клони-дин) и симпатолитики (резерпин).

Некоторые из таких гипотензивных средств сохраняют неоправданную популярность у врачей и пациентов. Они действительно позволяют быстро снижать АД, однако нередко приводят к развитию побочных эффектов, например «рикошетному» повышению АД. И самое главное, в отличие от препаратов первого ряда у вышеперечисленных средств

отсутствуют доказательства положительного влияния на течение АГ и продолжительность жизни больных.

Допустимо использование а-блокаторов или моксо-нидина в составе комбинированной терапии, когда исчерпаны возможности препаратов остальных групп, т.е. добавлять их к 4-компонентной схеме, которую пациент уже получает без достижения целевых значений АД (важно убедиться в том, что рефрактерность АГ к лечению истинная). Попасть в состав комбинации до этого они могут только при наличии убедительных данных о непереносимости препаратов основных групп или противопоказаний к ним. Возможными нишами их применения также остаются «скоропомощные» ситуации — значительные подъемы АД, гипертонические кризы, когда быстрота наступления гипотензивного эффекта важнее его непродолжительности, а также отсутствие под рукой препаратов первого ряда.

Усложнение схемы гипотензивной терапии (режима дозирования, количества препаратов в комбинации) часто снижает приверженность пациента к лечению, его комп-лайнс, в том числе из-за увеличения затрат на лечение. В последнее время активно развивается особое направление в фармакотерапии АГ, позволяющее добиться компромисса между эффективностью комбинированной терапии и приемлемым комплайнсом пациента, — применение фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов. Один из таких препаратов, относительно недавно появившийся в нашем арсенале, — Конкор АМ, сочетающий под одной оболочкой бисопролол и амлодипин. В приведенном клиническом примере иллюстрируются возможности оптимизации комбинированной гипотензивной терапии с помощью этого препарата.

Пациент К., 56 лет, отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст., сопровождающееся интенсивными головными болями, головокружением, тошнотой, снижением остроты зрения. Курит в течение 30 лет по 1 пачке в день, диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Кроме того, страдает сахарным диабетом 2-го типа, компенсирован на фоне приема 850 мг метформина в сутки. Индекс массы тела 34,1 кг/м2.

Наличие сахарного диабета сразу позволяет отнести пациента к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска, поэтому стартовая гипотензивная терапия должна

с

АтмлсферА. Новости кардиологии 2*2014 39

Дорогие друзья!

быть комбинированной. Выбор ИАПФ вполне обоснован, так как этот препарат обладает не только гипотензивным действием, но и способен замедлить прогрессирование диабетической нефропатии. Пациенту был назначен эна-лаприл, доза которого постепенно была увеличена с 5 до 20 мг 2 раза в сутки. Вторым компонентом схемы стал мок-сонидин в дозе 0,2 мг/сут. Лечащий врач обосновал свой выбор данными о его положительном влиянии на избыточную массу тела и пищевое поведение. Кроме того, он опасался возможного негативного эффекта на углеводный и липидный обмен при выборе тиазидных диуретиков и усугубления бронхиальной обструкции при использовании Р-блокаторов. Стойкий гипотензивный эффект достигнут не был, в связи с чем доза моксонидина была увеличена до 0,4 мг/сут. Состояние пациента улучшилось, в течение короткого срока достигнуты целевые показатели АД. Но в последующем больной стал отмечать повышенную утомляемость, головную боль, сонливость, слабость в ногах, учащенное сердцебиение, АД снизилось до 90/60 мм рт. ст., несколько раз возникали пресинкопальные состояния. При этом по данным суточного мониторирования АД (СМАД) сохранялась АГ в ночное время (non-dipper).

Лечение пересмотрено. Первый компонент схемы не изменился (эналаприл 20 мг 2 раза в сутки), а моксонидин заменен на Конкор АМ в дозе 5 мг бисопролола и 5 мг амло-дипина 1 раз в сутки. Таким образом оказывается воздействие на три патогенетических механизма АГ: блокируются избыточные эффекты ренин-ангиотензин-альдостероно-вой и симпатоадреналовой систем, а амлодипин оказывает прямое вазодилатирующее действие. Применение высокоселективного p-адреноблокатора безопасно у больного с ХОБЛ, он также не оказывает существенного влияния на углеводный и липидный обмен, что было подтверждено при контрольном биохимическом анализе крови через 2 мес приема. Самочувствие больного улучшилось, лечение переносит хорошо. По данным СМАД достигнуто целевое АД, нормализовались циркадные колебания АД. Отказаться от курения пациент не смог, несмотря на консультацию психолога и никотинзамещающую терапию.

Еще одной распространенной ошибкой в лечении АГ является применение гипотензивных препаратов в недостаточных, а именно в меньших, чем терапевтические, дозах. Нередко врач неоправданно опасается развития гипотен-зии и, назначив лекарственный препарат в начальной дозе, в дальнейшем ее не увеличивает, несмотря на остающиеся вне целевого диапазона значения АД. В лучшем случае предпринимают попытку комбинирования лекарственных препаратов, однако, если и второй компонент комбинации используется в низкой дозе, лечение продолжает быть неэффективным. Часто приходится видеть больных, получающих гипотензивные средства 3-4 групп в недостаточных дозах и не достигающих из-за этого целевого АД, что может неверно интерпретироваться как резистентная к лечению

АГ. Правило применения гипотензивных лекарств в минимально эффективных дозах в таких случаях искажается, так как акцент в нем должен делаться на слове «эффективных», а не «минимально». Приводим описание клинического случая, иллюстрирующего эту проблему.

Пациентка Е., 68 лет, с АГ III степени (АД повышается до 200/100 мм рт. ст.), перенесшая инфаркт миокарда, обратилась к терапевту в связи с головными болями, выраженной слабостью, учащенным сердцебиением, возникающими на фоне повышения АД. При расспросе также выявлены жалобы на боли ангинозного характера. Обследована. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру выявлены 10-15-минутные эпизоды горизонтальной депрессии сегмента ST глубиной до 2 мм в отведениях I, aVL, V5-V6 (нагрузочная проба не проведена из-за тяжелого деформирующего остеоартроза). В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение уровня креатинина до 135 мкмоль/л, гиперлипиде-мия IIb типа. Поскольку стабильная ишемическая болезнь сердца является самостоятельным показанием для назначения ИАПФ и ß-блокаторов, гипотензивная терапия была начата с комбинации фозиноприла 10 мг 2 раза в сутки и бисопролола 2,5 мг 1 раз в сутки, назначены статин и Кар-диомагнил. Однако на фоне такого лечения АД снизилось недостаточно. Последовательно в схему добавлены инда-памид 1,5 мг/сут и амлодипин 5 мг/сут. Тем не менее даже 4-компонентная схема, включавшая тиазидный диуретик, не позволяла добиться целевых значений АД, кроме того, сохранялись боли в груди при физической нагрузке выше повседневной. Ситуация расценена как «резистентная АГ», больная направлена в стационар для проведения денерва-ции почечных артерий.

Перед проведением инвазивного лечения медикаментозная терапия была оценена более строго и изменена. Прием ИАПФ фозиноприла и индапамида продолжен в прежней дозе. Бисопролол и амлодипин заменены фиксированной комбинацией — Конкор АМ (5 мг + 5 мг/сут с дальнейшим увеличением дозы амлодипина — 5 мг + 10 мг). На этом фоне по данным СМАД достигнуты целевые показатели АД, уровень креатинина не увеличился. Пациентка направлена на коронароангиографию. Таким образом, использование фактически тех же лекарственных препаратов, но в правильных дозах и фиксированной комбинации, увеличивающей комплайнс, позволили улучшить состояние больной и избежать инвазивной процедуры.

Хороший комплайнс играет очень важную роль в эффективности гипотензивной терапии у пациентов со стойким повышением АД. Больной должен четко понимать, что нерегулярный прием лекарственных средств не принесет желаемого результата и может вызвать ряд осложнений. Естественно, одной из важнейших причин отказа от лечения может явиться неудобная схема применения препарата и необходимость принимать одновременно много разных

Лтм ¿сфер А. Новости кардиологии 2*2014 http://atm-press.ru

лекарств. В таких ситуациях фиксированные комбинации -один из самых простых способов улучшить приверженность больных к лечению.

Оригинальные препараты не всегда доступны пациентам, поэтому очень часто на первый план выходят генери-ки. Несмотря на то что действующее вещество у этих лекарств одинаково, их клиническая эффективность может значительно отличаться. Поэтому соотношение цена-эффективность в большинстве случаев остается на стороне оригинальных средств [4-6].

Пациент Л., 59 лет, длительно страдает АГ с максимальным повышением АД до 175/90 мм рт. ст., а также описывает клинику стенокардии на уровне II функционального класса. Он обратился к терапевту в связи с ухудшением самочувствия на фоне нестабильных показателей АД. С учетом непереносимости ИАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину (при попытках титрования — значительное обратимое снижение функции почек) пациенту был назначен генерический амлодипин (5 мг/сут) в комбинации с генерическим же препаратом метопролола тартрата в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки. Через 2 нед в связи с недостаточным гипотензивным эффектом доза обоих препаратов была увеличена в 2 раза. При самоконтроле, который пациент проводил нерегулярно, АД значительно снизилось. Однако сохранялись частые головные боли, тяжесть в голове, умеренное головокружение, ангинозные боли. Было проведено СМАД: индекс нагрузки давлением оставался значительно выше нормы. Произведена замена принимаемых лекарств на фиксированную комбинацию оригинальных бисопролола и амлодипина Конкор АМ 10 мг + 5 мг. С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений добавлены статин и препарат ацетилсалициловой кислоты. На фоне терапии Конкором АМ самочувствие пациента значительно улучшилось, по данным СМАД были достигну-

ты целевые показатели АД и частоты сердечных сокращений. Ангинозные боли не беспокоят, в связи с чем от проведения коронарографии больной отказался.

Ошибки в лечении гипертонической болезни встречаются в клинической практике довольно часто, однако избежать их не составляет большого труда. Во-первых, важно всегда начинать лечение АГ с коррекции модифицируемых факторов риска и стимулировать пациента вести здоровый образ жизни. Во-вторых, при выборе стартовой гипотензивной терапии необходимо руководствоваться современными рекомендациями, учитывать факторы риска и наличие сопутствующих заболеваний у пациента. Наконец, в-третьих, нужно стараться увеличить комплайнс больного с целью добиться более стойкого гипотензивного эффекта и улучшить сердечно-сосудистый прогноз. В этом могут помочь фиксированные комбинации гипотензивных средств.

Список литературы

1. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Рос. карди-ол. журн. 2006. № 4. С. 45-50.

2. РМОАГ; ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипер-тензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр) // Сист. гипертен. 2010. № 3. С. 5-26. http://arrhythmology.pro/files/pdf/ gb_nac_rekomendacii-2010%5B1%5D.pdf

3. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC 2013 // Рос. кардиол. журн. 2014. № 1. С. 7-94. http:// www.scardio.ru/content/Guidelines/ESChypertension2013.pdf

4. Максимов М.Л. Выбор между оригиналом и генериком в повседневной практике // Лечебное дело. 2012. № 1. С. 10-15.

5. Григорьева Н.Ю., Шарабрин Е.Г., Кузнецов А.Н. Сравнение клинической эффективности оригинального препарата бисо-пролола и его дженерика у больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Рац. фармакотер. кардиол. 2010. Т. 6. № 4. С. 497-501.

6. ТолпыгинаС.Н., Марцевич С.Ю. Бисопролол в лечении артериальной гипертензии//Фарматека. 2008. №20. С. 114-120.

Уважаемые читатели!

Издательство «Атмосфера» идет в ногу со временем и открывает на своем сайте раздел электронных версий своих книг. Теперь вы можете приобрести не только традиционную бумажную книгу в картонном переплете, но и .pdf-файл, снабженный гиперссылками на каждую главу издания. В электронной версии проще отыскать рисунок и таблицу. Чтобы обратиться к ним, достаточно нажать на ссылку на каждый из них. Исчезла зависимость от тиража — вы можете приобрести даже те бестселлеры, тираж которых уже разошелся, такие как «Саркоидоз» (http://atm-press.ru/index.php/knigi/respiratornaya-meditsina/ sarko-detail) или «Заболевания органов дыхания при беременности» (http://atm-press.ru/index.php/knigi/ respiratornaya-meditsina/dihanie-detail). Упростилось получение вами книг — в течение двух рабочих дней после оплаты требуемые файлы придут на ваш e-mail. Ну и наконец, цена — электронные версии наших книг гораздо дешевле, чем бумажные издания.

Заказывайте электронные версии книг издательства «Атмосфера» на сайте http://atm-press.ru, а также по телефону: (495) 730-63-51 и по e-mail: atm-press2012@yandex.ru

Лтм ¿сфер А. Новости кардиологии 2*2014 http://atm-press.ru

Проблема артериальной гипертензии (АГ), так остро обозначившаяся в XX веке, перешла в век XXI. Несмотря на существенные достижения фармакологии, открытие новых лекарственных средств и новых классов препаратов, разработку национальных и международных рекомендаций и стандартов, число пациентов, страдающих от АГ и погибающих от ее осложнений, продолжает нарастать. Широкая распространенность – до 40% всей популяции (а среди пожилых пациентов выше 50%) – делают АГ одной из самых важных проблем современной медицины. В докладе ВОЗ гипертензия названа первой причиной смертности во всем мире [1].
В чем же причина неэффективности борьбы современной медицины с эпидемией гипертонии?
В данной статье мы постараемся обозначить те проблемы, с которыми сталкивается практикующий врач при лечении АГ, и наметить пути их решения.
Проблема 1. Низкая выявляемость АГ
С момента изобретения Н.С. Коротковым метода бескровного измерения АД прошло уже более 100 лет. Современные тонометры достигли совершенства в своей простоте и удобстве применения. Каждый желающий сегодня может без труда измерять АД в домашних условиях, ну а наличие данного прибора у врача уже давно не обсуждается. Парадокс заключается в том, что при очевидной простоте диагностики и по сей день всего лишь около 30% гипертоников осведомлены о своей болезни!
Многие пациенты, измеряющие АД, имеют ошибочные представления о его оптимальных значениях. Очень важно разъяснить, что считать артериальной гипертензией и к какому АД надо стремиться. Нам хорошо известно, что диагноз АГ имеет право на существование при повышении АД до140/90 мм рт. ст. и более. Тем не менее было показано, что возможность развития АГ выше у тех пациентов, которые имеют артериальное давление >120/80 мм рт. ст. по сравнению с АД < 120/80 мм рт.ст. (нормальное артериальное давление) [2].
Т.е. стремиться надо к оптимальному АД: < 120/80 мм рт.ст., хотя мы знаем, что на практике у большинства гипертоников такие цифры редко достижимы.
Путь решения данной проблемы: необходимо донести до сознания пациентов (и некоторых врачей!) необходимость контроля АД у всех без исключения, в особенности у пациентов групп риска. Если учесть чрезвычайно высокую распространенность таких факторов риска, как курение (в России курит до 65%! мужчин), избыточный вес (30–40% населения), неблагоприятную наследственность по ССЗ (до 40% населения), гиподинамию (почти у всех) и др., очевидно, что к группам риска можно причислить практически каждого. А в возрасте >55 лет риск развития гипертонии, даже у человека с нормальным АД, составляет 90%!
Таким образом, при любой возможности измерить АД это необходимо сделать, ведь 2 минуты затраченного времени могут сэкономить годы лечения, «пожар легче предотвратить, чем потушить».
Проблема 2. Низкая приверженность
пациентов к лечению
Многочисленные исследования показали, что значительное число пациентов, знающих о своей гипертензии, не лечатся, а если и лечатся, то неадекватно, так и не достигая целевого уровня АД [3,4]. Известно «правило третей»:
– 1/3 пациентов знают о своей АГ,
– 1/3 из тех, кто знает, лечится
– 1/3 из тех, кто лечится, лечится адекватно.
Таким образом, желаемого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) достигает ничтожно малое число пациентов, а более низкие значения уровня (< 130 мм рт.ст.), рекомендованные при диабете и пациентам с очень высоким риском, достигаются вообще в исключительных случаях [5]. В России, по данным ГНИЦ профилактической медицины, эффективно лечатся не более 18% женщин и 6% мужчин с АГ. Причины низкой эффективности лечения АГ показаны в таблице 1. Как видим, большая часть причин недостаточного контроля АГ потенциально устранима, и очень многое в этой ситуации зависит от врача и от доверия к нему.
Одной из главных причин неадекватного лечения АГ является низкая приверженность к терапии (комплаентность). Пациенты не выполняют предписанные рекомендации по изменению образа жизни, нерегулярно принимают назначенные препараты, или вообще самостоятельно прекращают лечение после стабилизации АД. В таких условиях даже идеально подобранная врачом терапия не обеспечит желаемого эффекта. Поэтому одно из важнейших направлений в лечении АГ– это повышение приверженности пациентов к лечению. И здесь очень важно найти время и моральные силы донести до пациентов всю необходимую информацию об АГ. В рекомендациях ESH/ ESC по диагностике и лечению АГ 2007 г. [6] есть целая глава, посвященная этой проблеме. Основные рекомендации по повышению приверженности к лечению представлены в таблице 2.
Известно, что комплайнс резко снижается при увеличении кратности приема препарата, а также при приеме нескольких разных препаратов. Чем большее количество таблеток должен выпить в сутки пациент, тем ниже будет комплайнс, а следовательно, и эффективность лечения.
Оптимальным решением является подбор при возможности такой терапии, когда пациент принимает 1 таблетку 1 раз в сутки. Упрощение лечения улучшает приверженность к терапии, а эффективный 24–часовой контроль уменьшает возможность колебаний АД [7].
Проблема 3. Трудности изменения образа жизни
Изменение образа жизни необходимо рекомендовать абсолютно всем пациентам, в том числе тем, кто имеет высокое нормальное артериальное давление. Согласно рекомендациям ESH/ESC [6] и ВНОК [8] всем пациентам следует:
1) прекратить курение; 2) снизить массу тела до нормального уровня; 3) ограничить употребление спиртных напитков; 4) усилить физическую активность; 5) сократить потребление соли; 6) увеличить потребление фруктов и овощей, снизить потребление насыщенных жиров и жира вообще [9]. Соблюдение вышеуказанных рекомендаций может привести к существенному снижению АД (до 20–30 мм рт.ст.) (табл. 3).
Алкоголь снижает эффективность гипотензивной медикаментозной терапии, но эта эффективность частично восстанавливается при ограничении употребления алкоголя [11].
Умеренная потеря массы тела может предотвратить артериальную гипертензию у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением, масса тела которых превышает норму [12] и может привести к уменьшению интенсивности лечения и даже прекращению приема медикаментов [13].
Из физических упражнений следует рекомендовать аэробные нагрузки на выносливость (ходьба, бег трусцой, плавание) [14].
Столь выраженный эффект от модификации образа жизни обязывает практикующих врачей (при всей «не­хватке» времени) уделять максимум внимания разъя­снению сути вышеуказанных рекомендаций и контролю их выполнения. Важно не ограничиваться общими словами, а дать конкретные, выполнимые советы по модификации образа жизни и оказать всяческую поддержку в их выполнении.
Проблема 4. Трудность подбора
медикаментозной терапии
Современный арсенал лекарств дает много возможностей как для монотерапии, так и для комбинированного гипотензивного лечения.
В настоящее время существует 8 групп препаратов, рекомендованных для лечения АГ:
1) Диуретики:
•тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД)
•антагонисты альдостерона
•петлевые диуретики
2)

β–адреноблокаторы (БАБ);
3) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
4) антагонисты АТ1–ангиотензиновых рецепторов (АРА);
5) антагонисты кальция (АК);
6) a1–адреноблокаторы;
7) агонисты центральных a2–адренорецепторов;
агонисты I1–имидазолиновых рецепторов.
Каждая группа включает множество препаратов, различных по биодоступности, эффективности, длительности действия и др. Кроме того, важно помнить, что лекарства–генерики не всегда соответствуют по эффективности оригинальным формулам, т.е. необходимо учитывать еще и производителя. Таким образом, в каждом конкретном случае практикующий врач оказывается перед непростым выбором. Важно, чтобы этот выбор был осознанным, а не стереотипным.
Выбор препарата
При выборе определенного препарата необходимо учитывать следующее:
•влияние на имеющиеся факторы риска, орга­ны–мишени и ССЗ у конкретного пациента,
•наличие сопутствующей патологии,
•возможные взаимодействия с другими препаратами
•побочные эффекты,
•длительность действия и эффективность контроля АД (предпочтение отдавать препаратам 24–ч действия),
•стоимость лечения или возможность получения льготного рецепта.
Состояния, при которых следует предпочитать одни препараты другим, обобщены в таблице 4.
Комбинированная терапия АГ
Монотерапия эффективна лишь у небольшого числа пациентов, преимущественно с АГ 1 степени. При­мерно 70–80% больных требуют назначения двух и более препаратов [15], а при АГ с высоким сердечно–сосудистым риском число пациентов, нуждающихся в комбинированной терапии, превышает 90%! [16]
Комбинированная гипотензивная терапия обладает рядом неоспоримых преимуществ, которые необходимо учитывать при назначении лечения конкретному пациенту. При этом необходимо осознанно подходить к выбору препаратов, выбирая рациональные комбинации. Рациональ­ной комбинация признается, если препараты дополняют гипотензивный эффект друг друга и взаимно нивелируют некоторые побочные эффекты.
Преимущества рациональной комбинированной терапии:
1. При комбинации препаратов различного механизма действия происходит потенцирование из гипотензивного эффекта за счет нивелирования компенсаторных механизмов, что приводит к быстрому и стойкому достижению целевого АД.
2. За счет более выраженного гипотензивного действия, как первый, так и второй препарат могут приниматься в низких дозах, и такой подход с большей вероятностью позволит избежать побочных эффектов в сравнении с полной дозой при монотерапии.
3. Стартовое назначение комбинации из двух препаратов позволяет достичь целевого АД раньше, чем при монотерапии. Такой результат может иметь решающее значение, особенно для пациентов с высоким риском.
4. Хорошая переносимость и быстрый эффект позволяют значительно увеличить приверженность пациентов к терапии, что несомненно важно для успешного лечения. Еще большего комплайнса позволяет достичь использование низкодозовых фиксированных комбинаций, которые стали доступны в настоящее время.
Следовательно, комбинированное лечение нужно рассматривать и как терапию первого выбора, особенно при наличии высокого сердечно–сосудистого риска.
Требования к комбинированной терапии
Гипотензивные препараты различных классов могут комбинироваться, если:
1) они имеют различные и дополняющие друг друга механизмы действия;
2) суммарный гипотензивный эффект комбинации больше, чем каждого отдельно взятого компонента;
3) комбинация имеет хорошую переносимость, а побочные эффекты минимизируются.
Рациональными считаются следующие комбинации:
1. ТД +

β–адреноблокатор
2. ТД + ингибитор АПФ
3. ТД + АРА
4. ТД+ АК
5. АК + ингибитор АПФ
6. АК + АРА
7. АК (дигидропиридиновый) + b–адреноблокатор.
1) Комбинация тиазидного диуретика и b–адреноблокатора
Эта комбинация отвечает всем требованиям рациональной комбинированной терапии. b–блокаторы и ТД усиливают гипотензивный эффект и нивелируют побочные эффекты друг друга. Так, b–блокаторы действуют на РААС, которая компенсаторно активизируется в ответ на применение ТД. А диуретики, в свою очередь, предупреждают развитие нежелательных эффектов b–блокаторов за счет вазодилатирующего и натрийуретического эффектов.
Единственным минусом данной комбинации является неблагоприятное влияние на липидный и углеводный спектр. Однако показано, что не все b–блокаторы обладают отрицательным действием на метаболизм. Современные b1–селективные препараты (бисопролол) не оказывают какого–либо значимого метаболического эффекта. То же касается низких доз ТД. Показано, что в дозах до 12,5 мг гидрохлортиазид не изменяет липидный и углеводный профиль крови.
В настоящее время единственной фиксированной низкодозовой комбинацией b–блокатора и ТД, отвечающей всем современным требованиям, является Лодоз (Никомед). В его состав входит высокоселективный b1–адреноблокатор бисопролол (2,5/5/10 мг) и ТД гидрохлортиазид (6,5 мг)
Бисопролол среди всех известных b–адренобло­каторов отличается максимальной селективностью и силой действия, а потому в достаточно широком диапазоне доз (2,5–10 мг) не влияет на бронхиальную проходимость, углеводный обмен и липидный спектр крови.
Гидрохлортиазид остается одним из наиболее часто назначаемых препаратов при лечении АГ. Эффектив­ность и безопасность его как при раздельном применения, так и в различных комбинациях доказана и не подлежит сомнению. Многие работы показали, что неблагоприятного влияния на углеводный и липидный спектр можно избежать, если применять препарат в дозах 6,5–12,5 мг/сут. Клиническая эффективность Лодоза подтверждена во многих клинических исследованиях. В целом ряде ис­следований была доказана высокая антигипертензивная эффективность и безопасность этой низкодозовой комбинации [17,18]. Лодоз обеспечивает достижение целевого АД у большинства больных независимо от их возраста и пола. Данная терапия хорошо переносится пациентами, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо [19].
Важнейшими преимуществами низкодозовой комбинации бисопролола и гидрохлортиазида являются:
1. Простота и удобство применения. Прием препарата 1 р/сут. значительно увеличивает приверженность пациентов к терапии.
2. За счет 24–часового пролонгированного действия эффективно снижается и дневное, и ночное АД, сохраняется суточный ритм АД. Особенно важно снижение АД в ранние утренние часы, что актуально для предотвращения серьезных осложнений АГ.
3. Выраженный гипотензивный эффект Лодоза приводит к увеличению числа пациентов с достигнутым целевым АД.
4. Уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов как за счет снижения дозы препаратов, так и за счет компенсирования нежелательного действия одного препарата на другой.
5. Возможность индивидуально подбора дозы за счет различных вариантов дозирования (2,5/5/10 мг бисопролола), возможность постепенного наращивания дозы, что особенно важно для пожилых пациентов.
6. Снижение стоимости лечения.
Лодоз может назначаться в качестве стартовой терапии и являться альтернативой монотерапии. Его применение возможно у всех пациентов с АГ, у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом, Лодоз должен комбинироваться с ингибитором АПФ либо АРА, либо с АК. Особенно показан данный препарат для следующих групп пациентов:
• Пожилые пациенты
• Изолированная систолическая АГ (отдельно или в сочетании с АК)
• Сочетания АГ и ИБС
• При ХСН
2) ТД + ингибитор АПФ
Эта комбинация является наиболее часто назначаемой из всех комбинаций лекарственных препаратов. Отмечена хорошая эффективность и безопасность данной комбинации при лечении АГ. Эффективность ТД во многом лимитирована реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, активность которой подавляется иАПФ. Они, в свою очередь, предотвращают развитие гиперкалиемии при применении ТД, за счет активации обратного всасывания К. Кроме того, эта комбинации способствует усиленному выведению натрия, уменьшая тем самым нагрузку объемом. Важным моментом является ослабление негативного влияния ТД на углеводный и липидный спектр при со­вместном применении с иАПФ. Данная комбинация показана пациентам с СД, ГЛЖ, нефропатией различного генеза, ХСН.
Некоторые фиксированные комбинации ТД и иАПФ:
• эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;
• эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25/12,5 мг;
• периндоприл 2/4 мг + индапамид 0,625/1,25 мг – низкодозовая комбинация.
3) ТД + АРА
По механизму действия БРА близки к иАПФ. По­этому их комбинация с мочегонными средствами обладает практически теми же преимуществами, что и комбинация ТД и иАПФ. Особенно показана она пациентам с плохой переносимостью иАПФ (кашель).
Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие БРА и диуретик:
• лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;
• валсартан 80 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;
• телмисартан 80 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг.
4) АК + ингибитор АПФ
Ингибиторы АПФ подавляют активность РААС и САС, активация которых снижает эффективность АК. В свою очередь, АК вызывают отрицательный баланс натрия, что усиливает действие иАПФ. Такие частые побочные эффекты дигидропиридиновых АК, как тахикардия и периферические отеки, при присоединении к лечению иАПФ не возникают или выраженность их значительно уменьшается. По­мимо высокой эффективности и отличной переносимости, совместное применение иАПФ и АК имеет выраженное органопротективное действие. Сов­местное применение препаратов этих двух классов приводит к уменьшению внутриклубочкового давления и экскреции альбумина, поэтому данная комбинация может быть рекомендована пациентам с диабетической нефропатией. Также она используется у пациентов с метаболическим синдромом и ИСАГ.
К фиксированным комбининациям относятся:
• трандолаприл 1/2/4 мг + верапамил SR 180/240 мг);
• эналаприл 5 мг + фелодипин 5 мг.
Стартовая терапия: комбинированная или монотерапия?
В соответствии с рекомендациями ESH/ESC 2007 г. [6] и ВНОК 2008 г. [8] в качестве стартовой терапии можно выбрать монотерапию или низкодозовую комбинацию препаратов.
Однако монотерапия на начальном этапе лечения показана только при высоком нормальном АД и АГ I степени у пациентов с низким или средним сердечно–сосудистым риском, а комбинация из 2 препаратов в низких дозах предпочтительна в качестве первого выбора при АГ II и III степени у пациентов с высоким и очень высоким сердечно–сосудистым риском.
Учитывая то, что при монотерапии достижение целевого АД возможно у 50% больных АГ I степени, назначение стартовой низкодозовой комбинации оправдано и при АГ I степени.
Проблема 5. Поддержание
длительного гипотензивного эффекта
В лечении АГ важно не только достичь целевого АД, но и поддерживать его на протяжении всей жизни. Порой вторая задача является более сложной, чем первая. Многие пациенты со временем самостоятельно отменяют лечение, у кого–то развивается резистентность к терапии за счет включения контррегуляторных механизмов. Поэтому крайне важным является регулярный контроль со стороны врача как на этапе подбора терапии, так и в течение дальнейшего периода.
На этапе титрации дозы пациенты должны наблюдаться каждые 2–4 недели – для того, чтобы регулировать режим терапии в соответствии с цифрами АД и переносимостью лечения. У пожилых пациентов скорость наращивания дозы обычно ниже, чем у молодых.
Согласно Европейским рекомендациям ESH/ESC пациенты с низким риском и АГ 1 степени должны наблюдаться каждые 6 мес., при выоском и очень высоком риске частота визитов должна быть увеличена и подбираться индивидуально. Всем пациентам рекомендуется ежедневно контролировать АД дома.
Важно разъяснить пациентам, что лечение АГ должно осуществляться на протяжении всей жизни, и ни в коем случае нельзя самостоятельно прерывать терапию. Пациенты, находящиеся на немедикаментозном лечении АГ, должны наблюдаться чаще, т.к. приверженность к здоровому образу жизни еще ниже, чем к медикаментозной терапии [20], да и реакция АД на такое лечение может со временем измениться [21].
Заключение
Итак, практикующий врач при лечении пациентов с АГ сталкивается с широким спектром проблем. Однако, как мы видим, большинство из них преодолимы. При этом от врача требуется не стереотипный подход, а внимательный, осознанный подбор терапии для каждого конкретного пациента, внимательное и терпеливое отношение к больному, а от пациента, в свою очередь – доверие к специалисту. На помощь современному врачу приходят достижения фармакологической промышленности. Сегодня гипотензивная терапия достигла больших успехов: современные препараты отличаются хорошей переносимостью, высокой эффективностью, простотой и удобством применения. Одно из самых перспективных направлений в лечении АГ– комбинированная низкодозовая терапия (особенно фиксированные комбинации – Лодоз), которая обеспечивает высокую приверженность к терапии и хороший контроль АД. Назначаемая на старте лечения, данная терапия может стать гарантом эффективного контроля АД на протяжении всей жизни.

Литература
1. Ezzati M., Lopez A.D., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C.J., Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease // Lancet 2002; 360: 1347–1360. RV
2. Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S., Larson M.G., Kannel W.B., D’Agostino R.B., Levy D. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle–aged women and men: The Framingham Heart Study // JAMA 2002; 287: 1003–1010. OS
3. Fagard R.H., Van den Enden M., Leeman M., Warling X. Survey on treatment of hypertension and implementation of WHO–ISH risk stratification in primary care in Belgium // J Hypertens 2002; 20: 1297–1302. OS
4. Burt V.L., Cutler J.A., Higgins M., Horan M.J., Labarthe D., Whelton P., Brown C., Roccella E.J. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population. Data from the Health Examination Surveys, 1960 to 1991 // Hypertension 1995; 26: 60–69. OS
5. Mancia G., Ambrosioni E., Agabiti–Rosei E., Leonetti G., Trimarco B., Volpe M. Blood pressure control and risk of stroke in untreated and treated hypertensive patients screened
6. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–87
7. Waeber B., Burnier M., Brunner H.R. Compliance with antihypertensive therapy // Clin Exp Hypertens 1999; 21: 973–985. RV
8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК (третий пересмотр). Кардиоваскул. тер. и проф. 2008; 7 (Прил. 2).
9. Dickinson H.O., Mason J.M., Nicolson D.J., Campbell F., Beyer F.R., Cook S.W., Williams B., Ford G.A. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomised controlled trials // J Hypertens 2006; 24: 215–233.ИО
10. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Me. 2001; 344: 3–10
11. Puddey I.B., Beilin L.J., Vandongen R. Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects. A randomised controlled trial // Lancet 1987; 1: 647–651. RT
12. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high–normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group // Arch Intern Med 1997; 157: 657–667. RT
13. Langford H.G., Blaufox M.D., Oberman A., Hawkins C.M., Curb J.D., Cutter G.R., Wassertheil–Smoller S., Pressel S., Babcock C., Abernethy J.D. Dietary therapy slows the return of hypertension after stopping prolonged medication // JAMA 1985; 253: 657–664. RT
14. Jennings G.L. Exercise and blood pressure: Walk, run or swim? // J Hypertens 1997; 15: 567–569. RV
15. Morgan T.O., Anderson A.I., MacInnis R.J. ACE inhibitors, beta–blockers, calcium blockers, and diuretics for the control of systolic hypertension // Am J Hypertens 2001; 14: 241–247. RV
16. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R., Wedel H.,et all., ASCOT Investigators. ASCOT–BPLA: a multicentre randomized controlled trial // Lancet 2005; 366: 895–906. RT 1174. Journal of Hypertension 2007, Vol. 25, № 6.
17. Frishman WH, Burris JF, Mroczek WJ, et al First–line therapy option with low–dose bisoprolol fumarate and low–dose hydrochlorothiazide in patients with stage I and stage II systemic hypertension. J Clin Pharmacol 1995; 35: 182 – 188.
18. Neutel JM, Smith DHG, Ram CVS, et al. Comparison of Bisoprolol with Atenolol for systemic hypertension in four population groups (young, old, blak, and non–blak) using ambulatory blood pressure monitoring. Am J Cardiol 1993; 72: 41–46.
19. Papademetriou V., Prisant M.L., Neutel J., Weir M. Efficacy of low–dose combination of Bisoprolol/hydrochlorotiazide compared with Amlodipine and Enalapril in Men and Women with essential hypertension. Am. J. Cardiol. 1998; 81 (11): 1363–1365.
20. Dickinson H.O., Mason J.M., Nicolson D.J., Campbell F., Beyer F.R., Cook S.W., Williams B., Ford G.A. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomised controlled trials // J Hypertens 2006; 24: 215–233.
21. Australian National Health and Medical Research Council Dietary Salt Study Management Committee. Fall in blood pressure with modest reduction in dietary salt intake in mild hypertension // Lancet 1989; i: 399–402. RT

Гипертонию (артериальную гипертензию) называют «тихим убийцей». Ведь ее осложнения — инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность и т. д. – самая частая причина смерти.

Артериальная гипертензия развивается годами. Одно из ее последствий — прогрессирующий атеросклероз сосудов. При этом у человека с артериальной гипертензией обычно нет никаких жалоб, так как сердечно-сосудистая система организма довольно быстро адаптируется к высокому кровяному давлению.

Зачем тогда принимать лекарства от давления, если больной себя чувствует нормально? Болезненные изменения в сердце, сосудах, почках и других органах, несмотря на отсутствие тяжелых симптомов, со временем прогрессируют. В итоге пациента поражают инсульт или сердечный приступ. Именно поэтому артериальную гипертензию называют «тихим убийцей».

Почему гипотензивные препараты плохо переносятся

Если больной долгое время не обращался к врачу, и начал лечение при значительно повышенном артериальном давлении, действие препаратов будет ощутимым. Вот тогда пациент начинает жаловаться, что лекарства действуют слишком сильно, они «неуместны», «токсичны» и так далее. Это происходит потому, что заболевание развивалось и прогрессировало с годами, организм адаптировался к высокому кровяному давлению, а прием таблеток приводит к внезапному падению кровяного давления и вызывает такие жалобы, как головные боли, головокружение, утомляемость, слабость и так далее. 

Худшим последствием такого «лечения» является то, что пациент вообще перестает принимать лекарство (ведь до этого момента он чувствовал себя хорошо!). Или принимает лекарства только тогда, при измерении артериального давления оказывается, что оно слишком высокое.

Латинская пословица гласит: «patientia colligit rosas» (терпение собирает розы). Это означает, что артериальную гипертензию следует лечить непрерывно, регулярно контролируя (ежедневно) артериальное давление. 

Повышенное кровяное давление на протяжении многих лет необходимо контролировать постоянно: в конце концов, нормальное кровяное давление после однократного приема лекарства не означает, что болезнь «исчезла». Кроме того, пациент, особенно с возрастом, приобретает новые болезни, например, диабет — причинная связь между гипертонией и диабетом совершенно очевидна.

Можно ли употреблять алкоголь во время приема лекарств?

Ответ — категорическое «нет». В стадии острого опьянения алкоголь подавляет ферменты печени, расщепляющие лекарства, а это значит, что лекарства действуют сильнее. Если применяемые препараты подавляют нервную систему, их «коктейль» с алкоголем может быть опасным для жизни.

Лекарства от артериальной гипертензии не означают, что пациенту не нужно следовать важным рекомендациям. Чтобы быть здоровым, не курите, ограничьте потребление соли, регулярно тренируйтесь, следите за своим весом, ешьте больше овощей и фруктов и т. д. 

Посещайте врача регулярно, а не только после того, как вы закончили принимать лекарство и вам нужен новый рецепт.  

Лекарство следует принимать в одно и то же время и в одинаковых условиях

«В одно и то же время» означает всегда утром или вечером (по указанию врача). 

Некоторые лекарства от повышенного давления следует принимать вечером, некоторые — утром. Это может быть очень важно. Это связано с тем, что артериальное давление в нормальных условиях обычно бывает самым высоким и наиболее быстро повышается ранним утром. Следовательно, осложнения артериальной гипертензии — инсульт, инфаркт миокарда и др. чаще возникают по утрам. 

Желательно измерить артериальное давление, как только вы проснетесь, еще лежа в постели. Нормальное артериальное давление утром не означает, что оно будет оставаться неизменным в течение дня. Обычно оно увеличивается во время физической нагрузки и уменьшается во время сна. 

«В одинаковых условиях» – означает прием всегда после еды или всегда перед едой. Пища обычно замедляет поступление лекарств в кровоток и снижает их концентрацию, но из этого правила есть много исключений. Некоторые гипотензивные препараты оказывают гораздо более сильное действие при приеме во время еды или сразу после нее. 

Худшие варианты — прием гипотензивных препаратов натощак, один раз после еды, один раз утром, один раз вечером: в таких случаях интенсивность их воздействия может значительно различаться. Колебания артериального давления — это не только показатель плохого лечения гипертонии, но и негативное влияние на саму сердечно-сосудистую систему.

Лучше всего запивать лекарства от давления простой водой. Не рекомендуется запивать их молоком, фруктовыми (особенно грейпфрутовыми) или овощными соками, так как это может уменьшить или усилить действие препарата.