Цель работы заключалась в выявлении критерия выбора дублирующих, огнеупорных и моделировочных материалов на этапах изготовления литых конструкций бюгельных зубных протезов.
Ключевые слова:
бюгельное протезирование, дублирование, литье, зубной протез, модель, каркас, модификация.
Введение
В настоящее время бюгельное протезирование приобретает все большую популярность, которая связана с резким качественным скачком в их производстве, обусловленным созданием новых материалов и технологий. Технология прецизионного литья позволяет сделать конструкцию бюгельного протеза функциональной и эстетичной. Прецизионность литья связана со многими технологическими аспектами, в частности с подготовкой к этапу литья каркасов бюгельных протезов.
Особого подхода требует дублирование рабочей модели, ее изготовление из огнеупорной массы, моделирование воскового прообраза каркаса бюгельного зубного протеза, а также построение литниковой системы.
Цель исследования
заключалась в выявлении критерия выбора дублирующих, огнеупорных и моделировочных материалов на этапах изготовления литых конструкций бюгельных зубных протезов.
Подготовка рабочей модели к дублированию
Технология изготовления бюгельного зубного протеза предусматривает литье металлических каркасов протезов на огнеупорных моделях. Для получения огнеупорных моделей требуется проведение процедуры дублирования рабочих моделей.
После предварительного изучения и расчерчивания рабочей модели в параллелометре, а также планирования конструкции бюгельного протеза мы приступаем к дублированию [2].
Дублирование — это процесс получения точной копии модели с использованием специальных оттискных масс в лабораторных условиях.
Объем манипуляций при этой процедуре зависит от типа зубного протеза [9]. Так, например, при протезировании дуговыми (бюгельными) протезами проводят следующие подготовительные этапы:
1. Высоту цоколя гипсовой модели челюсти с помощью режущего инструмента доводят до 1,5 см, при этом боковая поверхность цоколя должна быть перпендикулярна его основанию. При необходимости порцией гипса изолируют имеющиеся в цоколе модели поры и дефекты;
2. Блокирование специальным розовым воском:
а). Десневого края и самых глубоких отделов поднутрений зубов, с созданием на опорных зубах ступеней под плечом кламмера, которые дадут возможность правильно расположить восковые кламмерные плечи на огнеупорной модели [10];
б). Тканевых поднутрений на альвеолярных гребнях. Это необходимо для беспрепятственного извлечения гипсовой модели из дублирующей массы. Температура плавления такого воска выдерживает температуру расплавленного дублирующего материала. Воск заглаживается электрошпателем или шабером. Кроме воска для этого можно использовать силиконовый оттискной материал (без использования катализаторной пасты или жидкости). Точность заполнения поднутрений проверяют при помощи параллелометра [10];
3. Контуры каркаса дугового (бюгельного) протеза покрываются бюгельным воском толщиной от 0,3 до 1,0 мм.
Если дублирование гипсовой модели челюсти планируется проводить используя гидроколлоидные массы, то такая модель челюсти в течение 15–20 мин выдерживается в воде при температуре 38 °С, после чего ее просушивают салфетками [4]. Использование для этой цели сжатого воздуха приводит к отслойке воска в местах изоляций.
Рис. 1. Модель верхней челюсти, подготовленная к дублированию
4. Фиксация подготовленной модели челюсти в кювете для дублирования:
Рабочую модель необходимо расположить в центре высокопрочного резинового основания кюветы, укрепляя мягким воском или пластиноподобной пастой, что придает равномерность толщине дублирующей массы вокруг модели. После фиксации модели над ней устанавливается алюминиевый или полимерный корпус кюветы [9].
Рис. 2. Фиксация подготовленной модели челюсти в кювете для дублирования
Дублирование гидроколлоидными массами
В зуботехнических лабораториях применяют гидроколлоидные материалы с различными характеристиками, но по технологическим качествам они схожи. Бюгельные протезы с кламмерной фиксацией, как правило, дублируют гидроколлоидной массой [5].
Рис. 3. Дублировочный гель WiroGel M и Wirodouble
Для дублирования применяется специальный аппарат, для нагрева и поддержания температурной массы [1]. Поддержание температуры при работе с гидроколлоидными массами понижает степень их усадки, улучшая результат.
Характерной особенностью гидроколлоидных масс является синерезис.
Этот процесс сопровождается уплотнением пространственной структурной сетки вследствие образования дополнительных контактов между частицами или макромолекулами. При этом объем гидроколлоидной массы уменьшается и выделяется жидкая фаза, которая ухудшает качество огнеупорного материала, из которого в дальнейшем получаем огнеупорную модель.
Гидроколлоидные массы и требования к ним:
- Масса для негативной формы должна быть термопластичной, для многократного изготовления отпечатков, иметь невысокую температуру плавления (менее 100 °С) и обладать достаточной пластичностью и упругостью [2];
- Масса должна заливаться в кювету при температуре около 60 °С с хорошим заполнением и точно давать негативный объем заливаемой гипсовой модели, повторяя и сохраняя конфигурацию ее объема и формы после ее удаления из застывшей массы [2];
- Гидроколлоидная масса не должна оказывать вредного химического воздействия, как на гипсовую модель, так и на огнеупорную массу.
Достоинства:
- Точное воспроизведение всех тонкостей рисунка на модели благодаря своей жидкотекучести;
- Хорошая эластичность, способность в полном объеме возвращаться в исходное состояние, если при извлечении контрольной модели из формы проявлять осторожность;
- Возможность многократного использования;
- Гидроколлоидные массы более экономичны в сравнении с силиконовыми массами [9].
Недостатки:
- Чувствительно к нагреву.
- Из-за высокой доли воды происходит постоянное испарение.
- При использовании открытого пламени или электроплитки для плавления дублирующей массы её нужно расплавлять на водяной бане.
- Масса не имеет прозрачности в момент разрыва. С помощью данной массы нельзя получить точный дубликат.
- Вода, входящая в состав, влияет на отверждаемые паковочные массы.
- При охлаждении еще жидкой массы от 50 °С до 8–10 °С в проточной водопроводной воде или в специальном аппарате наступает усадка.
- Низкая бактериологическая стойкость (формалин, антисептики).
Дублирование силиконовыми массами
Силиконовые дублирующие массы — это А-силиконы. Двухкомпонентные А-силиконы универсальны, это эластичные, безусадочные материалы. Их стабильность позволяет дублировать рабочие модели с высокой степенью точности. В отличие от форм из гелина и альгината, силикон не разрушается при извлечении дубликата, и без потери точности позволяет изготовить несколько одинаковых моделей по одной форме даже через неделю и более [5].
Существенным компонентом является агар-агар, который в зависимости от рецепта составляет 2–5 % от гидроколлоидной массы [3]. Агар-агар получают из красных водорослей путем варки и добавления уксусной или серной кислоты, фильтрования и охлаждения. В результате сложных процессов выделяется вода и образуются тонкие эластичные пластины из агар-агара. Их сушат, разрезают на полоски и измельчают в порошок. В холодном виде агар-агар не растворим, но при нагревании слегка набухает и растворяется.
Жесткость силиконов принято измерять по шкале Шора. Обычно используют лабораторный силикон 22 ед. по шкале Шора.
Достоинства, по сравнению с гидроколлоидными массами:
— очень точное воспроизведение формы и рельефов;
— модель не надо вымачивать;
— примерно через 45 минут, начиная с момента смешивания, негативная форма готова для дальнейшей работы;
— возможна повторная заливка гипсом для получения контрольной модели;
— нет реакции между материалом формы и паковочной массой.
Недостатком силиконов является:
— высокая по сравнению с гидроколлоидными массами стоимость;
— возможность однократного применения.
Огнеупорные массы
Огнеупорная модель — это модель, изготовленная из огнеупорных частиц, устойчивых к высоким температурам.
Огнеупорные массы — это особые паковочные материалы. Они представляют собой смесь огнеупорного порошка со связующим компонентом [6].
Рис. 4. Паковочный материал Wirovest, WiroFine, Wiroplus S
Состав паковочных материалов и технологии их применения различны, но в любом случае они состоят из следующих компонентов:
— огнеупорные частицы;
— связующие вещества;
— технологические добавки.
При изготовлении огнеупорных моделей используется система порошок + жидкость: порошок; затворная жидкость; вода (иногда).
Огнеупорный порошок представляет собой мелкодисперсный материал:
1) Двуокиси кремния SiO2 (кремнезема), который обычно представлен в модификациях кварц и кристобалит или в форме смеси этих компонентов.
2) Окиси алюминия Al2O3 (глинозем) [11].
В основном в качестве огнеупорного порошка используется кремнезем. Исходным сырьем для получения кремнезема является кварцевый песок [12].
Состав технологических добавок в большинстве случаев составляет коммерческую тайну фирмы-производителя. Добавки используются для регулирования текучести паковочного материала в жидком состоянии, ускорения или замедления времени затвердевания, для уменьшения количества пены и воздушных пузырьков при вакуумировании и др.
В зависимости от связующего компонента формовочные материалы делятся на три группы: гипсовые (гипс), силикатные (гель кремниевой кислоты), фосфатные (фосфаты цинка, алюминия или магния) [3].
Фосфатные паковочные массы
являются наиболее прогрессивным паковочным материалом, применяемым в современном зуботехническом литье. Они состоят из смеси модификаций SiO2, фосфатного связующего и дополнительных составляющих для бюгелей [19].
Огнеупорные модели должны быть изготовлены из тех же материалов, что и объем опоки.
Связующее вещество добавляют в форме дигидрогенофосфата аммония (NH4H2PO4) и магнезии MgO. Затворяющая жидкость состоит в основном из воды, фосфорной кислоты, катализатора и других компонентов.
Паковочные материалы должны отвечать следующим требованиям:
— Для обеспечения качественной поверхности отливки огнеупорный порошок должен иметь высокую дисперсность;
— Они должны создавать газопроницаемую оболочку, которая будет в состоянии поглощать газы, образующиеся при заливке расплавленного металла.
— Они не должны содержать вещества, которые, реагируя с отливкой, понижают ее качества.
— Обеспечивать прочность и целостность литейной формы, ее газопроницаемость во время литья.
— Обладать способностью к термическому расширению, компенсирующему усадку отливки.
— Выдерживать температуру не ниже 1700 °С.
Моделировочные материалы в бюгельном протезировании
Моделировочные материалы, как правило представляют собой смесь восков и других материалов. Каждая восковая смесь должна отвечать определенным требованиям, учитывающим специфику их применения [1].
Воски — жироподобные аморфные вещества температурой плавления 40–90 °С. По химическому составу — это высшие предельные углеводороды жирного ряда, их одноатомные спирты и сложные эфиры высших эфирных кислот.
Требования:
1) Зуботехнические воски использовать строго по назначению, желательно одного производителя;
2) Могут быть моделировочные полимеры самотвердеющие и светоотверждаемые;
3) Должны быть беззольными.
Рис. 5. Воск бюгельный
Воск бюгельный
должен иметь строго фиксированную толщину, позволяющую создавать необходимые, одинаковые на данном участке зазоры, обеспечивающие правильное расположение каркаса готового протеза в полости рта. Выпускается в виде дисков диаметром 82 мм, толщиной 0,4 и 0,55 мм [3].
Применяется для прокладок на моделях при изготовлении бюгельных протезов и в качестве моделировочного при изготовлении цельнолитых и комбинированных базисов в съемных пластиночных протезах [7].
Рис. 6. Профильные воски
Профильные воски
, отвечая указанным выше требованиям, применяются для моделирования каркасов бюгельных протезов. Поставляется в виде стержней нескольких диаметров, которые размягчаются от температуры рук. Восколит-1 зеленого цвета применяется для изготовления литниковой системы. Восколит-2 синего или розового цвета применяется для литья вне модели и Восколит-03 для моделирования каркасов бюгельных протезов [3].
Рис. 7. Комплект «Формодент»
В комплект «Формодент» входит силиконовая пластина с углублениями для получения восковых заготовок отдельных элементов бюгельного протеза брикет зеленого или светло-коричневого воска для литья с ничтожным зольным остатком [17].
Литниковая система
Литниковая система играет важную роль в обеспечении качества литья каркаса бюгельного протеза. В процессе литья необходимо получить гладкую, не имеющую пор поверхность каркаса, которая хорошо полируется и остается блестящей при осуществлении больным ухода за протезом. Точное литье обеспечивает сохранение пружинящих свойств кламмеров, необходимых для фиксации бюгельного протеза [2].
Литники представляют собой каналы, по которым расплавленный металл поступает в форму, диаметром не менее 2–3 мм. Депо для металла диаметром 1,5–2 мм. На двух уровнях у каркаса и у литниковой чаши, но если литник толстый (3–4 мм) и короткий муфта может отсутствовать [21].
Количество литников и их расположение зависит от:
— методов литья;
— способов плавки;
— размеров каркаса;
— сложности конфигурации каркаса;
— удаленности от питающего конуса.
Размер и форма литниковой системы зависит от способа плавки и заливки металла. Если плавка осуществляется в литниковой чаше, то диаметр литника не превышает 1,5 мм, если при плавке металла применяют центробежную заливку, то литник должен быть толстым (он играет роль питателя — прибыли) [18].
Форма расположения литников:
Рис. 8. Крестовидная, крыльчатка, одноканальная
1) Крест — применяют ажурное литье шины. Возможно плоские литники 0,5×1,6;
2) Крыльчатка — (по Осборну) круглые литники диаметром 3–4 мм расположены дугообразно;
3) Одноканальный литник — центробежное или вакуумное литье. Литник 4–6 мм сужается перед прикосновением к каркасу и расширяется у литниковой части, муфт нет [20].
В опоке может располагаться 2 каркаса, обычно модели устанавливаются на дистальные поверхности.
При моделировании восковой конструкции на верхней челюсти и из-за большого количества широких и дополнительных элементов на его дуге следует установить как можно более плоские литейные каналы и отливку каркаса во избежание деформации осуществлять «сверху», на нижней челюсть литье можно осуществить сверху и сквозь модель [8].
Сплавы
, применяемые в ортопедической стоматологии, можно разделить на три группы в зависимости от температуры плавления:
- Сплавы с температурой плавления до 300 °С (легкоплавкие сплавы на основе олова);
- Сплавы с температурой плавления до 1100 °С (сплавы на основе золота);
- Сплавы с температурой плавления выше 1200 °С (нержавеющая сталь, КХС и др.) [14].
Плавление сплавов первой группы осуществляется в металлическом ковшике над пламенем спиртовки или газовой горелки. Для плавления сплавов второй и третьей групп требуется специальная аппаратура (высокочастотная печь), позволяющая достигать высокой температуры [4].
Инфракрасная система температурного контроля, которой снабжено большинство современных литейных аппаратов, поддерживает температуру, близкую к точке плавления сплава и обеспечивает тем самым равномерное прогревание заготовки. После установки прогретого тигля инфракрасная система переключается на максимальную температуру. Температура литья достигается в течение нескольких секунд. Таким способом обеспечивается предельно короткое время перед литьем.
Литье сплавов металлов
представляет собой сложный процесс с использованием высокотехнологического оборудования — это муфельные печи и литейные установки.
Для того, чтобы металл заполнил полость формы, образовавшейся после выплавления воска, следует создать давление на металл [17]. В зависимости от характера получаемого давления на металл различают следующие способы заливки металла в формы:
- Свободная заливка — металл заполняет форму свободно под действием гравитационных сил;
- Заливка во вращающуюся форму под влиянием гравитационных и центробежных сил;
- Заливка давлением, поршневым или воздушным с применением литейных установок;
- Заливка вакуумным всасыванием.
Литье под давлением и центробежное литье основаны на создании давления на металл извне. Это литье дает более плотные отливки [1]. При вакуумном литье сплав стекает в полость формы под силой тяжести собственного веса, исключая пористость, недоливы и усадочные раковины.
Заключение
От выполнения критериев проведения каждого технологического этапа изготовления протеза, зависит конечный результат восстановления функциональности зубных рядов и всей зубочелюстной системы в целом. Правильный подбор комплекса материалов также влияет на конечный результат.
Прецизионность металлических каркасов бюгельных зубных протезов зависит от качества проведения подготовительных процедур.
Наилучшего результата можно добиться, используя силиконовые дублирующие массы, фосфатные огнеупорные массы, моделировочные литьевые воска единой системы. На сегодняшний день ведущим производителем данной системы является фирма BEGO.
Также немаловажно проведение и самого этапа литья. Система BEGO предлагает специальные сплавы металлов и даже литейные машины, гарантирующие прецизионность каркасов бюгельных зубных протезов.
Литература:
- Кулаженко В. И. и др. Бюгельное протезирование. — К.: Здоровье, 1975. — 104 с.
- Миронова М. Л. Съемные протезы: Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 464 с.
- Смирнов Б. А. и др. Зуботехническое дело в стоматологии: Учебно-методическое пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 336 с.
- Трезубов В. Н. и др. Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов: Учебник для медицинских вузов. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 320 с.
- БЕГО Учебный центр // Техника бюгельного протезирования. — 2012. — № 3. — с. 8–9.
- БЕГО Учебный центр // Техника бюгельного протезирования. — 2012. — № 3. — с. 11.
- БЕГО Учебный центр // Техника бюгельного протезирования. — 2012. — № 3. — с. 12–13.
- БЕГО Учебный центр // Техника бюгельного протезирования. — 2012. — № 3. — с. 15.
- Дублирование гипсовой модели [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://dentaltechnic.info/index.php/byugelnye-protezy/byugelnoeprotezirovanie/1053-dublirovanie_gipsovoj_modeli (дата обращения — 08.06.2016).
- Дублирование гипсовых моделей челюстей [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://medlec.org/lek-78783.html (дата обращения — 08.06.2016).
- Изготовление бюгельных протезов из современных материалов [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.zubtech.ru/article200305a2.php (дата обращения — 08.06.2016).
- Изготовление огнеупорной модели [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://dentaltechnic.info/index.php/byugelnye-protezy/byugelnoeprotezirovanie/1054-izgotovlenie_ogneupornoj_modeli (дата обращения — 08.06.2016).
- Каркас бюгельного протеза [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://dentaltechnic.info/index.php/obshie-voprosy/rukovodstvodlyazubnyhtehnikov/821-karkas_byugel_nogo_proteza_ (дата обращения — 08.06.2016).
- Материаловедение в стоматологии [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://medbe.ru/materials/stomatologicheskoe-materialovedenie/?PAGEN_3=3 (дата обращения — 08.06.2016).
- Моделирование каркаса бюгельного протеза [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://neostom.ru/protezirovanie-biugelnimi-protezami/modelirovanie-karkasa-biugelnogo-proteza.html (дата обращения — 08.06.2016).
- Моделирование каркаса бюгельного протеза [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://stomatolog-umsa.poltava.ua/kafedra/metodicheskie_razrabotki_dlya_samostoyatelnoy_roboti_3-go_kursa_modul_2/modelirovanie_karkasa_byugelnogo_proteza.html (дата обращения — 08.06.2016).
- Моделирование каркаса и установка литниковой системы [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://medlec.org/lek-138813.html (дата обращения — 08.06.2016).
- Общие принципы создания литниковой системы [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://ucheba.medgum.ru/EOR/Zub-teh/liteinoe_delo/04.htm (дата обращения — 08.06.2016).
- Огнеупорные и формовочные материалы [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://medlec.org/lek-132190.html (дата обращения — 08.06.2016).
- Создание литниковой системы [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://neostom.ru/protezirovanie-biugelnimi-protezami/sozdanie-litnikovoy-sistemi.html (дата обращения — 08.06.2016).
Основные термины (генерируются автоматически): масса, протез, литниковая система, модель, температура плавления, BEGO, гидроколлоидная масса, дублирование, зубной протез, материал, огнеупорный порошок, рабочая модель.
Эстетическое восстановление зуба фотополимерами требует от стоматолога умения объективно оценивать цвет и форму зуба, правильно подбирая оттенки пломбировочного материала, с учетом оптических свойств как самих композитов, так и твердых тканей зуба [3, 4]. Четкое соблюдение всех необходимых этапов работы, регламентированных инструкциями, также способствует высокому качеству изготовления эстетических конструкций, в противном случае неизбежны ошибки и осложнения при их изготовлении, проявляющиеся как в ближайшие, так и отдаленные сроки после лечения.
Одни осложнения связаны с нарушением физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств, а именно изменением цвета, образованием вокруг пломбы матовой или окрашенной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу, в результате чего развивается вторичный кариес, происходит выпадение пломбы [1, 2, 6].
Обобщение литературных данных указывает на то, что авторы не конкретизируют, какие именно цветовые нюансы, а также характеристики формы и размеров зубов не были воссозданы при изготовлении эстетической реставрации. Если трехмерное понятие цвета включает сочетание цветового тона, насыщенности и светлоты, а также зависит от степени прозрачности (опаковости) материала, то и ошибки, приводящие к несоответствию цвета реставрации тканям зуба, могут быть разными. В соответствии с этим целью исследования явилось изучение основных дефектов изготовленных эстетических реставраций.
Обследование реставраций, выполненных врачами-стоматологами платных отделений поликлиник и частных кабинетов г. Минска, проводилось при плановом осмотре полости рта пациентов, обратившихся для консультации и лечения на кафедру терапевтической стоматологии БелМАПО. При оценке качества конструкций учитывались рекомендации по воссозданию формы, цвета и поверхности реставраций, максимально приближающие их к естественным зубам, изложенные в инструкции Министерства здравоохранения Республики Беларусь [5].
Полученные данные регистрировали в разработанной карте и включали оценку соответствия выполненной реставрации цвету, степени прозрачности, индивидуальным особенностям, геометрической форме вестибулярной поверхности зуба, групповой принадлежности и симметричному интактному зубу, признаков кривизны и угла коронки, зубодесневого контура, наличия макро- и микрорельефа поверхности.
При заполнении карты изготовленная эстетическая реставрация оценивалась по всем указанным выше критериям. Оценка выставлялась отдельно по каждому параметру: 3 балла — результат полностью соответствовал планируемому; 2 балла — результат частично соответствовал планируемому; 1 балл — результат не соответствовал планируемому. Затем баллы суммировались. Наиболее возможное количество баллов — 36. Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 баллов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное. При статистической обработке исключались те случаи, когда требовалось воссоздание несимметричных признаков.Оценивая качество реставрации, определяли соответствие оттенков цвета, светопроницаемости твердым тканям зуба, воспроизведение мамелонов, эффекта гало (оптического явления возникновения окрашенной тонкой полоски эмали вдоль режущего края зуба) и индивидуальных характеристик зуба. Размеры зубов измеряли с помощью микрометра. Осмотр зубов помогал выявить макрорельеф реставрации и эмали (вертикальные и горизонтальные борозды, площадки, бугры, фиссуры). Качество полирования поверхности реставрации и обработки границы пломба — зуб, наличие мелких дефектов и пор выявляли с помощью оптических систем — луп, бинокулярных линз.
Результаты исследования
Анализ результатов исследования позволил выявить основные дефекты, допущенные врачами-стоматологами при изготовлении эстетических реставраций.
Изучение эстетических реставраций свидетельствует о том, что среднее значение эстетического индекса качества (ЭИК) у них находилось на уровне 0,81, что интерпретируется как хороший результат лечения.
Однако границы значений величин ЭИК находились в пределах от 0,58 до 0,97. Из них только 49 % (284) работ были оценены как отличный результат лечения и имели ЭИК 0,9—0,97, 16 % (93) конструкций соответствовали хорошему результату лечения и требовали небольшой коррекции, при этом эстетический индекс качества был в пределах от 0,7 до 0,89, остальные 35 % (203) пломб требовали замены, ЭИК составил 0,58—0,69.
Наиболее часто встречаемые дефекты эстетических реставраций, выполненных врачами-стоматологами, представлены в таблицах № 1—2.
Таблица № 1. Частота встречаемости дефектов, связанных с воссозданием цветовых особенностей реставраций (на 100 реставраций)
Характер дефекта |
Реставрации, выполненные с ошибками |
|
Количество |
Р % (mp)* |
|
|
Отличие по типу прозрачности |
195 |
57,9 (2,7) |
|
Отличие по светлоте |
138 |
41,0 (2,7) |
|
Отличие по цветовому тону |
94 |
27,9 (2,4) |
|
Определяется граница перехода пломбы в зуб |
88 |
26,0 (2,4) |
|
Наличие пигментированных краев пломбы |
71 |
21,0 (2,2) |
|
Отсутствие индивидуальных цветовых особенностей зуба |
61 |
18,1 (2,1) |
|
Несоответствие рисунка мамелонов |
50 |
14,8 (1,9) |
|
Наличие пор в материале |
30 |
8,9 (1,6) |
|
Просвечивание некротизированных тканей |
24 |
7,1 (1,4) |
|
Просвечивание металлических конструкций |
17 |
5,0 (1,2) |
Примечание: mp ? ошибка репрезентативности
Таблица № 2. Частота встречаемости дефектов, связанных с воспроизведением формы, размеров и рельефа зуба
Характер дефекта |
Реставрации, выполненные с ошибками |
|
|
|
Количество |
Р % (mp) |
|
Принадлежность зуба к стороне |
268 |
68,0 (2,4) |
|
Рельеф вестибулярной или жевательной поверхности |
162 |
41,0 (2,5) |
|
Геометрическая форма зуба |
122 |
31,0 (2,3) |
|
Форма режущего края |
110 |
28,0 (2,3) |
|
Контактный пункт |
87 |
22,0 (2,0) |
|
Размеры зуба |
43 |
11,0 (1,6) |
|
Степень блеска эмали |
31 |
7,9 (1,4) |
|
Форма десневого купола |
8 |
2,0 (0,7) |
Примечание: mp ? ошибка репрезентативности
Дефекты, связанные с воссозданием оттенков цвета реставрации
Результаты клинической оценки конструкций показали, что из 580 исследованных работ только 243 (41,8 %) по критерию «цветовое соответствие» были оценены как отличные. У остальных 337 эстетических конструкций (52,8 %) были выявлены разного рода отклонения.
Для подсчета количества реставраций, различающихся цветовым соответствием, все пломбы, не отвечающие оценке «отлично», были приняты за 100 %, при этом некоторые конструкции сочетали в себе несколько дефектов. Результаты исследования 337 реставраций, выполненных с ошибками, представлены в таблице № 1.
Результаты клинической оценки реставраций свидетельствуют о том, что наибольшее количество дефектов было связано с несоответствием по типу прозрачности.
Как видно из приведенных данных, из 337 конструкций 195 (57,9 %) отличались по степени опаковости. Отличие состояло в том, что пломбы были более прозрачные, чем ткани зуба, и имели серый оттенок либо были более опаковыми, чем эмаль и дентин
(рис. 1).
Рис. 1. Прозрачность пломбы, установленной на 11 зуб, превышает светопроницаемость твердых тканей зуба.
В этой группе встречались конструкции, в которых прозрачные слои были распределены без учета индивидуальной топографии светопроницаемых участков; опаковые режущие края, несоответствующие симметричным зубам с прозрачным режущим краем, и наоборот (рис. 2); в зубах пациентов старшей возрастной группы со стертым режущим краем применены светопроницаемые оттенки, выделяющие реставрации из зубного ряда.
Рис. 2. Оптические свойства винира правого верхнего резца в области режущего края не соответствуют симметричному зубу.
Существенную группу ошибок составили конструкции, различающиеся по светлоте: 138 (41,0 %) пломб были светлее или темнее, чем естественные ткани зуба (рис. 3). При этом несоответствующий оттенок мог располагаться в пришеечной, проксимальной или области экватора.
Рис. 3. Винирное покрытие в области 21 зуба пропускает отраженные от депульпированного центрального резца лучи света, вследствие чего зуб воспринимается темным.
Значительное количество реставраций различалось по цветовому тону. У 94 (27,9 %) зубов был неправильно воссоздан оттенок цвета, пломбы не соответствовали цветовой группе по шкале VITA (рис. 4).
Рис. 4. Эстетическая реставрация 22 зуба имеет иной цветовой оттенок, чем рядом стоящие зубы.
Одним из распространенных дефектов был заметный оптический переход пломбы в зуб. Белесоватая полоса на границе пломба — зуб была отмечена у 88 (26,0 %) реставраций (рис. 5).
Рис. 5. Поверхностный скос 21 зуба выделяет границу пломба — зуб.
При оценке критерия «краевое окрашивание» пигментированная кайма была отмечена в 71 (21,0 %) случае. Чаще всего окрашенная граница локализовалась в пришеечной и проксимальной областях реставраций (рис. 6). В некоторых случаях обнаруженная пигментация была поверхностной и устранить дефект легко удавалось с помощью полировки.
Рис. 6. Пигментированные поры и граница пломба — зуб выделяют реставрацию из зубного ряда.
Одну из групп конструкций, отличающихся передачей цвета, составили работы, в которых отсутствовали индивидуальные особенности зуба, такие как пятна гипоплазии, линии гипоминерализации, трещины, окрашенные фиссуры и кольца стираемости, показанные на рис. 7. Или же их рисунок абсолютно не соответствовал по цвету и форме соседним зубам.
Рис. 7. Пломбы на мезиальных поверхностях центральных резцов выполнены без имитации белесоватых помутнений эмали, что делает их заметными.
Результаты исследования показали, что 61 (18,1 %) реставрация не имела индивидуальных особенностей, соответствующих симметричному и рядом стоящему зубу. Исследование области режущего края выявило, что у 50 (14,8 %) конструкций не был воссоздан рисунок подлежащего дентина (мамелонов) или он не соответствовал симметричному зубу (рис. 8). Среди выделенной группы осложнений встречались реставрации, в которых мамелоны были намного выше уровня режущего края или погружались в него, что не совпадало с симметричным зубом (рис. 9).
Рис. 8. В реставрации правого центрального резца воссозданные мамелоны отличаются от мамелонов симметричного зуба. Форма режущего края 11 резца не соответствует симметричному зубу.
Рис. 9. Участки прозрачных зон между мамелонами в реставрации на 11 зубе выше, чем у соседнего здорового зуба.
В некоторых работах было отмечено несоответствие ширины и высоты треугольных вырезок между мамелонами, а также количества пальцеобразных выступов дентина рядом стоящему зубу.
Поры, локализованные в пломбировочном материале, были зарегистрированы в 30 (8,9 %) пломбах. При этом дефекты, находящиеся в глубине композита, имели белесоватый оттенок, а поверхностные были пигментированы (рис. 6). И те, и другие влияли на цвет и прозрачность реставрации. Просвечивание не удаленных в процессе препарирования некротизированных тканей встречалось в 24 зубах, что соответствовало 7,1 % (рис. 10).
Рис. 10. Неполная некроэктомия и неправильно подобранный цвет материала в области верхних резцов.
Изменение цвета реставраций наблюдалось также при использовании металлических штифтов, применяемых для улучшения фиксации пломб. Слабая маскировка штифта, способствующая приобретению конструкцией сероватого оттенка, отмечена у 17 (5,0 %) реставраций (рис. 11).
Рис. 11. В мезиальном углу 22 зуба через пломбировочный материал просвечивает парапульпарный штифт.
Качество эстетической реставрации подразумевает воспроизведение цвета, формы и индивидуальных особенностей зубов, что во многом зависит от адекватного выбора восстановительного материала, который по оптическим свойствам не будет отличаться от естественных тканей зуба, при различном освещении. Несоответствие интенсивности и оттенка флуоресцентного свечения материала естественным тканям зуба отмечено у 35 % реставраций.
Оценка дефектов, связанных с ошибками воспроизведения формы.
При клинической оценке по критерию «анатомическая форма зуба» показано, что из 580 эстетических реставраций 166 (32,0 %) соответствовали оценке «отлично», остальные 394 (68,0 %) имели различного рода отклонения.
При статистической обработке реставрации, в которых были обнаружены один или несколько дефектов в воспроизведении анатомической формы, были приняты за 100 %. Основные виды дефектов, возникших при воссоздании формы зубов, представлены в таблице № 2. Наибольшее количество ошибок связано с отсутствием в выполненной реставрации признаков, присущих симметричному зубу. Из 394 зубов, в которых были обнаружены дефекты формы, в 268 (68,0 %) не прослеживалось признаков кривизны и угла коронки или признака отклонения корня, хотя перечисленные особенности присутствовали в симметричных зубах.
Отсутствие воссозданного признака угла коронки визуально выделяло реставрацию из зубного ряда (рис. 12).
Рис. 12. Реставрация 11 зуба отличается отсутствием воссоздания признака угла коронки.
Иначе распределялся свет на плоской поверхности фронтальных зубов при отсутствии вестибулярной выпуклости, как показано на рисунке 13.
Рис. 13. Пломба на медиальной поверхности 21 зуба не имеет признака кривизны коронки, что визуально делает эту часть зуба запавшей.
Искажение формы зуба наблюдалось в реставрациях, локализованных в придесневой области, в которых не был воспроизведен признак отклонения корня.
Исследования показали, что второй по численности группой дефектов формы являлось отсутствие выполненного рельефа вестибулярной или жевательной поверхности. В 162 (41,0 %) реставрациях не были воссозданы вертикальные валики и бороздки в центральной группе зубов. В молярах и премолярах не всегда воспроизводились фиссуры, опорные и удерживающие бугры. Известно, что рельеф создает светотени и влияет на восприятие цвета зуба, поэтому в реставрируемых и естественных зубах с разной формой вестибулярной поверхности оттенки цвета идентифицировались по-разному.
Среди обследованных конструкций в 122 (31,0 %) была неправильно воспроизведена геометрическая форма. В основном это касалось центральных и латеральных резцов (рис. 14).
Рис. 14. На дистальной поверхности верхнего левого центрального резца установлена реставрация без учета одонтометрии зубов, что подвергло визуальным метаморфозам геометрическую форму 21 зуба — из прямоугольной в треугольную.
По оценочному критерию «форма режущего края» у 110 (28,0 %) реставраций очертания режущего края отличались от симметричного зуба.
У пациентов из младшей возрастной группы в 23 (7,0 %) реставрациях не были воссозданы выпуклая форма и зубцы режущего края (рис. 8). В реставрациях пациентов старшей возрастной группы наблюдалась асимметрия за счет разной формы естественного вогнутого и восстановленного прямого режущего края.
В 87 (22,0 %) конструкциях отсутствовал контактный пункт или его протяженность не соответствовала естественным зубам, как показано на рисунке 15.
Рис. 15. Отсутствие контактного пункта и признака угла коронки в реставрации 11 зуба.
Большая часть таких ошибок наблюдалась в области жевательной группы зубов.
Вертикальные и горизонтальные размеры конструкции не соответствовали естественным параметрам зубов в 43 (11,0 %) реставрациях, преимущественно винирах (рис. 16).
Рис. 16. Несоответствие горизонтальных размеров реставраций верхних центральных резцов.
Искажение мезиодистальных размеров в области шейки, экватора и режущего края, а также высоты зуба привело к моделированию иной, чем у симметричного зуба, геометрической формы (рис. 17).
Рис. 17. Искажение мезиодистальных размеров пломбы в области шейки 21 зуба.
У пациентов младшей возрастной группы в 31 (7,9 %) реставрации отсутствовал микрорельеф вестибулярной поверхности передних зубов. При отсутствии рассеивания света перикиматиями пломбы воспринимались более темными, чем естественные ткани зуба.
В эстетических конструкциях, при изготовлении которых проводились работы по моделированию контуров десневого края, в 8 (2,0 %) случаях было отмечено несоответствие формы купола десневого края (рис. 18).
Рис. 18. Несоответствие формы купола десневого края реставраций 13 и 14 зубов рядом стоящим зубам.
Выводы
При анализе качества 580 эстетических реставраций, выполненных врачами-стоматологами различных поликлиник, показано, что 35 % не отвечает современным требованиям, предъявляемым к таким конструкциям. Так, оценкой «отлично» по критерию «цветовое соответствие» было отмечено менее половины — 41,8 % работ, оценкой «отлично» по критерию «анатомическая форма зуба» — лишь 32,0 % из них.
Большинство реставраций имели разные дефекты, показывающие, что конструкции выполнены без учета индивидуальных возрастных или иных особенностей зуба.
Следовательно, важным условием при выполнении такого рода работ является этап планирования эстетической конструкции. При этом реставрируемый зуб сравнивается с симметричным зубом по геометрической форме, протяженности контакта между боковыми поверхностями. Проводится одонтоскопия и одонтометрия с измерением вертикальных и мезиодистальных размеров на симметричных зубах, определяется наличие макрорельефа, идентифицируются оттенки цвета и степень прозрачности, а также необходимость воссоздания индивидуальных особенностей зуба. Такой подход обеспечивает максимальное соответствие выполняемой эстетической конструкции индивидуальным особенностям зуба пациента.
Литература
- Болховская С. М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: автореф. дис. … канд. мед наук: 14.00.21 / С.М. Болховская ; ЦНИИ стоматологии. — М., 2000. — 21 с.
- Горегляд А. А. Сравнительные результаты пломбирования светоотверждаемыми композитами при лечении болезней твердых тканей зубов / А. А. Горегляд // Стоматол. журн. — 2010. — Т. 11, № 2. — С. 129—134.
- Грисимов В. Н. Оптико-морфологическое обоснование эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитами: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 ; 01.04.05 / В. Н. Грисимов ; С-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И. П. Павлова. — СПб., 2005. — 53 с.
- Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. / И.К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.
- Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению № 078-0906: утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. /
- И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.
- Effect of surface sealants on marginal microleakage in Class V resin composite restorations / S.V. Silva Santana [et al.] // J. Esthet. Restor. Dent. — 2009. — Vol. 21, № 6. — P. 397—404.
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Зыкина М.А.
1
1 Волгоградский государственный медицинский университет
В России качеству стоматологической помощи всегда уделялось и уделяется большое внимание, поскольку она является важной составляющей качества жизни населения, так как у людей с частичным или полным отсутствием зубов, чаще всего возникают жалобы не только на нарушение функций жевания и речи, но и на эстетику. Уровень стоматологической помощи остается главным вопросом в деятельности государства по обеспечению здоровья нации. Но, несмотря на высокую квалифицированность врачей – стоматологов — ортопедов, наблюдается большое количество ошибок и осложнений при протезировании населения металлокерамическими протезами [9,10]. В данной статье будут рассмотрены возможные ошибки, которые может допустить врач – стоматолог — ортопед на различных этапах изготовления металлокерамических протезов, а также представлена классификация этих ошибок, в зависимости от характера осложнений, к которым они могут привести.
протезирование
металлокерамический протез
врачебная ошибка
1. Данилина Т.Ф., Наумова В.Н., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н. Качество жизни пациентов с гальванозом полости рта//Здоровье и образование в XXI веке. 2012. Т. 14. № 2. С. 134.
2. Жидовинов А.В., Головченко С.Г., Денисенко Л.Н., Матвеев С.В., Арутюнов Г.Р. Проблема выбора метода очистки провизорных конструкций на этапах ортопедического лечения//Современные проблемы науки и образования. -2015. -№ 3.
3. Михальченко Д.В. Психофизиологические аспекты прогнозирования адаптации человека к ортопедическим стоматологическим конструкциям. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук/Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, 1999
4. Михальченко Д.В., Гумилевский Б.Ю., Наумова В.Н., Вирабян В.А., Жидовинов А.В., Головченко С.Г.Динамика иммунологических показателей в процессе адаптации к несьёмным ортопедическим конструкциям//Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 381.
5. Михальченко Д.В., Засядкина Е.В. Этические риски во взаимоотношениях врача стоматолога и пациента./Биоэтика. -2011. -Т. 2, № 8. -С. 42-43.
6. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Модифицированная методика оценки адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям//Фундаментальные исследования. -2013. -№3 (часть 2). -С.342-345.
7. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Роль симуляционного обучения в системе подготовки врача-стоматолога на примере фантомного центра волгоградского медицинского университета//Фундаментальные исследования. -2013. -№ 3 (часть 1). -С. 126-128.
8. Михальченко Д.В., Порошин А.В., Шемонаев В.И., Величко А.С., Жидовинов А.В. Эффективность применения боров фирмы «Рус-атлант» при препарировании зубов под металлокерамические коронки//Волгоградский научномедицинский журнал. Ежеквартальный научнопрактический журнал. 2013. № 1. С. 45-46.
9. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Михальченко Д.В. Врачебная тактика при диагностике предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2013. -№ 1 (45). -С. 3 -6.
10. Mikhalchenko D.V., Zhidovinov A.V., Mikhalchenko A.V., Danilina T.F. Тhe local immunity of dental patients with oral galvanosis//Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. -2014. -Vol. 5. -No. 5. -p. 712-717.
ВВЕДЕНИЕ
Протезирование зубов – сегодня достаточно распространенная процедура,[2,3,6]так образ жизни современного человека невозможно представить без красивой улыбки. Для восстановления зубов, наиболее часто применяются металлокерамические протезы. Они представляют собой прочнейший металлический каркас, покрытый тонким слоем керамики. Такой протез обладает высокими эстетическими свойствами: коронку порой сложно отличить от окружающих естественных зубов, а по прочности превышает их.[4]
При изготовлении протезов, нередко встречаются врачебные ошибки, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью этого процесса, требующих от врача высокого мастерства и безукоризненной точности выполнения.[5,10] Иногда, даже высококвалифицированные специалисты совершают ошибки на любом из этапов.[2]
Цель исследования: изучить, какие ошибки при изготовлении металлокерамических протезов может совершить врач-ортопед.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Для более точного понимания проблемы нам необходимо разобраться с терминологией, что позволит более глубоко понять тему исследования.
Итак, начнем с определения термина металлокерамический протез. Металлокерамический протез – конструкция для замещения дефектов зубных рядов, каркас которой изготовлен их металла, покрытого тонким слоем керамической массы.
Теперь обратимся к понятию врачебная ошибка. По мнению Понкиной А.А., врачебная ошибка – это случившееся или эвентуальное событие (вид ятрогенного дефекта медицинской помощи), вызванное и характеризующееся невиновными действиями, бездействием или несвоевременным действием врача при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, результативно повлекшее за собой неблагоприятное для пациента событие.[8].
По мнению Копейкина следует четко разграничивать ошибки, допущенные при лечении, и осложнения в процессе и после лечения, не связанные с врачебными ошибками. К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб. Особого отношения требуют ошибки, допущенные в процессе протезирования и своевременно не исправленные. Проведенный анализ конфликтных ситуаций стоматологическом приеме показал, что около 75 % из их числа связаны именно с изготовлением дорогостоящих конструкций. При детальном рассмотрении каждой конкретной ситуации, все жалобы пациентов условно разделены на абсолютные (причины – несомненно врачебные ошибки) и относительные, связанные с неудовлетворенностью цветом искусственных зубов, длительным периодом адаптации к съемным конструкциям, несоответствием ожидаемого и конечного результата протезирования, необоснованности финансовой стоимости лечения и др. Соотношение абсолютных и относительных жалоб составляло 3 : 1. [4,10]
Врачебные ошибки могут возникать на любом этапе изготовления металлокерамических протезов. В зависимости от характера последствий различают:
1.Ошибки, не вызывающие клинические осложнений;
2.Ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;
3.Ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).[5,9]
Рассмотрим некоторые этапы, и перечислим ошибки, которые могут возникнуть.
На этапе составления плана лечения, на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза, возможны следующие ошибки:
1.Неправильный выбор показаний к изготовлению металлокерамических мостовидных протезов:
2.Выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;[4,5]
Например:
- Применение металлокерамических мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного периодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса.
- Протезирование людей, с бруксизмом или глубоким прикусом, это может привести к сколу керамики;
- Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов также может привести к отколу фарфора от металлического каркаса.
3.Неправильное снятие оттисков.[10]
Второй этап, это препарирование твердых тканей зуба. Здесь могут возникнуть ошибки, такие как:
- травма или ожог пульпы при препарировании
- препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы[5,8,9]
На этом этапе также возможны ошибки при создании формы и размеров культи, а именно:
- снятие большого количества твердых тканей или же наоборот, снято недостаточно тканей — коронка будет либо слишком тонкой, либо будет выступать за границы зубного ряда;
- неправильное создание конусности культи: при малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе металлокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам;
- Чрезмерное или недостаточное укорочение культи.[2]
На следующем этапе, при фиксации мостовидных протезов, неправильное замешивание цемента (густой консистенции или цемент средней густоты при большой (излишней) массе) ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
В результате проведенного нами обзора, можно заключить, что большая доля ошибок (75%)[4] приходится на те, которые совершил врач, а не из-за неправильного использования протезов и не соблюдения рекомендаций. И такие погрешности допускаются в основном при выборе конструкции и на этапе препарирования.
ВЫВОД
На основании всего вышеизложенного можно заключить, что врачебные ошибки иногда случаются в повседневной практике врача-стоматолога. В данной работе мы представили наиболее часто встречающиеся из них. И так как, врачебные погрешности в технике препарирования и тактические промахи на этапах протезирования могут приводить к различным осложнениям,[2] необходимо повышение квалификации врачей-ортопедов, что позволит добиться высоких результатов в протезировании, снизить количество повторных обращений пациентов, повысить качество зубного протезирования.
Библиографическая ссылка
Зыкина М.А. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 2.
;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=15882 (дата обращения: 25.06.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
В предыдущей статье была описана технология изготовления разборных моделей. К сожалению, во время работы многие техники, особенно студенты, допускают ошибки на этапах изготовления разборных моделей челюстей из супергипса. Далее мы остановимся на самых распространённых ошибках.
Неправильная установка штифтов в оттиске. Курьёзный случай случился, когда студентка вверх тормашками (наоборот) установила штифты.
Штифты установлены наоборот
По правде говоря, эта ошибка, т.е. данный способ используется некоторыми фирмами для изготовления специального стандартного цоколя для моделей, например, Model 2010 Profident.
Model 2010 Profident
Не соблюдена соосность штифта.
Несоблюдение оси штифта
От степени и стороны наклона штифта будет зависеть возможность снять штампик с модели. Если штифт будет наклонён в противоположную сторону от соседнего зуба, то при извлечении штампика, он будет упираться в соседний зуб.
Неправильная ось штампика
Поры на рабочей поверхности.
Поры на разборной гипсовой модели
После заливки рабочей части супергипсом не делаются специальные захваты, не устанавливаются гроверные шайбы или делаются в недостаточном количестве.
Отлитая рабочая часть
Данную ошибку можно устранить, выпилив пазы в основании рабочей части.
Выпиленные захваты на рабочей части модели
Неправильно произведён распил. Существуют различные варианты ошибок распила, критическими являются только два из них:
- Спилен уступ отпрепарированных зубов
- Спилены боковые стенки соседних зубов
Спиленные боковые поверхности соседних зубов
В этом случае модель необходимо заново отлить
После распила модели, извлекаются штампики и помещаются обратно, но при этом остаётся щель между штампиком и основанием модели.
Щель между штампом и цоколью модели
Данная проблема связана с попаданием кусочков гипса между штампиком и цоколем модели, а также в канал штифта. Устраняется чисткой участков соприкосновения, т.е. штампика, цоколя, канала штифта и самого штифта.
Отлом зубов. Если отломались зубы, которые не находятся в контакте с будущим протезом и не фиксируют окклюзию, то в данном случае можно игнорировать данную ошибку. Если отломались соседние зубы или зубы, фиксирующие окклюзию, но при этом зубы точно устанавливаются на своё место и практически не видна линия скола, то можно их приклеить цианакриловым или схожим по характеристикам клеем.
Штампик не отделяется от цоколя модели. Данная ошибка может быть по двум причинам:
- Не изолирован штампик от цоколя модели
- Сделаны захваты в области штампика
Отсутствие изоляции штампика от цоколи модели
Можно попытаться устранить данную ошибку, т.е. постараться с усилием извлечь штампик. В случае неудачи можно тонким фиссурным бором, расположив его перпендикулярно к оси зуба (штифта), в области соединения цоколя со штампиком, аккуратно спилить зоны захвата.
Одним из грубых ошибок при изготовлении разборных моделей является сошлифовывание уступа зуба.
Сошлифовывание уступа на штампике
В случае такой ошибки разборную модель необходимо изготовить заново, так как край коронки будет длиннее и коронка в полости рта до конца не оденется на зуб.
6. Примерка готовой конструкции и выбор цвета керамики.
7. Фиксация коронки, беседа с пациентом.
Алгоритмы замещения с помощью имплантата одного отсутствующего зуба мы с вами отработали, а теперь остановимся на некоторых «тонкостях» этой процедуры.
При использовании непрямого метода протезирования после передачи оттисков в лабораторию возникает маленький нюанс: непонятно, кто будет решать вопрос о том, что именно и где покупать (какую культю, какие пластмассовые заготовки и т. д.). Как это делают в России, я не знаю, а у нас врач и зубной техник совместно обсуждают эти детали, после чего следует заказ в компанию по производству имплантатов и представление счета врачу.
Еще один непростой вопрос — фиксация. Это своего рода «подводный камень» протезирования на имплан-татах. Дело в том, что фиксация происходит на фоне металл — металл, что резко снижает ее качество. В связи с
указанным обстоятельством при протезировании на одиночных имплантатах невозможно дать пациенту «поносить» коронку. Фиксировать ее надо сразу и навсегда. Здесь-то вы и рискуете попасть «в немилость» к вашему подопечному, которому ехидная соседка не применет сообщить, что вот невестке ее Зинке сделали не зуб, а просто картинку, а у тебя что?! И вам придется довольно туго! У вас появится своеобразное выражение лица, ведь снять с культи такую коронку не разрезая — значит подвергнуть риску всю конструкцию, включая имплантат.
Наконец, следует указать, что протезирование на одиночных имплантатах в других участках нижней и верхней челюсти происходит по тем же схемам прямого и непрямого методов.
И последнее. Моя бабушка говорила: «Чтобы борщ получился, ему нужно полностью отдаться!» Жизнь показала, что бабушка была права. Особенно это касается протезирования на имплантатах. Восстановление зубного ряда с помощью имплантатов действительно требует полной отдачи!
Анализ клинических ошибок и осложнений
при реставрации зубов с применением штифтовых конструкций
Д. С. Павликов, врач стоматолог-ортопед Новоалтайской городской больницы Новоалтайск, Алтайский край
Е. Н. Онопа, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета Барнаул
Морфофункциональное восстановление разрушенных зубов эндоканальными штифтами — одна из фундаментальных проблем стоматологии [1, 2, 7, 8, 10, 13].
Основными задачами постэндодонтического лечения с использованием штифтовых конструкций являются: замещение утраченных структур зуба; обеспечение адекватной ретенции и поддержки культевой части и, следовательно, устойчивости реставрации за счет перераспределения окклюзионных сил во время функциональных и парафункциональных нагрузок для предотвращения переломов корней [14].
Штифтовые конструкции используют для восстановления коронковой части зубов всех функционально-ориентированных групп: резцов, клыков, премоляров и моляров. Следует также отметить, что применение штифтов можно расценивать как меру профилактики нарушения целостности зубных рядов [2, 4, 6, 11, 15, 16].
Несмотря на достижения в ортопедической стоматологии, совершенствование клинических методик и тех-
нологических процессов, частота случаев преждевременной замены несъемных конструкций из-за осложнений и непригодности их к использованию остается высокой [5].
Основными причинами удаления несъемных конструкций зубных протезов служат: врачебные погрешности в подготовке полости рта больного к протезированию; необоснованный выбор конструкции протезов и материалов для них; несоблюдение этапности лечения и правил манипуляционной техники при одонтопрепа-рировании; тактические промахи; использование несовершенных технологий, а также применение в последнее десятилетие сложных технологий, требующих достаточно высокой квалификации врача-стоматолога. При этом указанные причины зачастую способствуют появлению жалоб со стороны пациентов и исковых заявлений, разрешаемых в клинике экспертными и лицен-зионно-аккредитационными комиссиями, а нередко и судом [3, 5].
Результаты исследований, проведенных А. Ю. Малым (2002 г.), свидетельствуют, что в настоящее время в стоматологических клиниках отсутствуют унифицированные подходы к выбору методов и средств протезирования, и это нередко влечет за собой проблемы, связанные с качеством ортопедического лечения. Анализ случаев стоматологического протезирования, приводящего к развитию осложнений, показал отсутствие унифицированных подходов к стоматологическому ортопедическому лечению и выбору видов протезирования при лечении наиболее распространенных патологий зу-бочелюстной системы. Очевидно, отсутствием унифицированных подходов к протезированию в практи-
ОРТОП-ЕДИЧШ-flfl (ТОМЛТОПОГИЯ
ческой стоматологии объясняется достаточно частое применение методик, способных обусловить осложнения и малоэффективных в плане функциональности протезной конструкции. Кроме того, невнимание к некоторым общепризнанным принципам стоматологического ортопедического лечения и отказ от ряда диагностических процедур в рутинной практике врачей-стоматологов снижают качество оказанной помощи, приводят к врачебным ошибкам, осложнениям и жалобам пациентов [9].
Следовательно, углубленное выявление и изучение врачебных ошибок, а также осложнений, возникающих при стоматологическом лечении с использованием штифтовых конструкций, — злободневное требование в ортопедической стоматологии.
Мы поставили перед собой цель определить структурную характеристику клинических ошибок и осложнений при реставрации различных групп зубов верхней и нижней челюстей штифтовыми конструкциями.
Всего нами обследовано 343 пациента в возрасте 20-55 лет, которым ранее было проведено стоматологическое лечение дефектов твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций. При обследовании осуществлялась экспертиза качества восстановления коронковой части зубов штифтовыми конструкциями, оценивалась адекватность их использования существующим условиям и показаниям в каждом конкретном случае. Проанализированы 350 рентгенограмм зубов (дентальные рентгенограммы, ортопантомо-граммы). Для прицельной рентгенографии зубов применялся рентгеноаппарат Elitys (Trophy, Франция), для ор-топантомографии зубов и челюстей — ортопантомограф Orthophos plus (Siemens, Германия).
Результаты нашего исследования свидетельствуют, что нерациональное использование длины корневого канала зубов верхней челюсти (рис. 1) определялось
правило, длина каналов вторых и первых моляров, а также вторых и первых премоляров (рис. 2).
12 3 4 □ Верхняя челюсть
5 6 7 | Нижняя челюсть
Зубы
Рис. 2. Частота случаев нерационального использования длины корневого канала при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
При восстановлении штифтовыми конструкциями коронковой части зубов верхней челюсти чрезмерное расширение диаметра корневого канала (рис. 3) наиболее часто определялось в случаях реставрации центральных и боковых резцов, а в области нижней челюсти — при восстановлении первых и вторых премоляров (рис. 4).
Рис. 3. Прицельная рентгенограмма зуба 1.2. Чрезмерное расширение диаметра корневого канала
%
Рис. 1. Прицельная рентгенограмма зубов 1.2 и 2.1. Нерациональное использование длины корневого канала
чаще всего при реставрации штифтовыми конструкциями твердых тканей клыков, боковых и центральных резцов. При восстановлении коронковой части зубов нижней челюсти нерационально использовалась, как
Зубы
□ Верхняя челюсть ■ Нижняя челюсть
Рис. 4. Частота случаев нерационального расширения диаметра корневого канала при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
На верхней челюсти нарушение топографии оси корневых каналов при восстановлении зубов с применением штифтов наиболее часто отмечалось в центральных и боковых резцах (рис. 5), а на нижней челюсти — в первых и вторых молярах (рис. 6).
40 30-
2010 —
1 2 3 4 5 6 7 8 □ Верхняя челюсть ■ Нижняя челюсть
Зубы
Рис. 5. Прицельная рентгенограмма зуба 2.5. Нарушение топографии корневого канала
%
35 -г 30
25 20-
12 3 4 □ Верхняя челюсть
5 6 7
■ Нижняя челюсть
Зубы
Рис. 6. Частота случаев нарушения топографии оси корневого канала при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
Перфорация корня (рис. 7) наиболее часто определялась в центральных и боковых резцах на верхней челюсти и во вторых и первых молярах на нижней челюсти (рис. 8).
Рис. 8. Частота случаев перфорации корня при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
Рис. 9. Прицельная рентгенограмма зуба 4.5. Некачественное заполнение ложа для штифта цементом
50 40 30 20 10 0
1 2 3 4 5 6 7
Зубы
Рис. 7. Прицельная рентгенограмма зуба 3.7. Перфорация корня
Выявлены также случаи некачественного заполнения ложа для штифта цементом при реставрации твердых тканей зубов (рис. 9). Этот недостаток ортопедического лечения обнаруживался чаще всего при оценке результатов восстановления с применением штифтовых конструкций центральных и боковых резцов, вторых премо-ляров и клыков верхней челюсти, а также вторых пре-моляров нижней челюсти (рис. 10).
□ Верхняя челюсть ■ Нижняя челюсть
Рис. 10. Частота случаев некачественного заполнения ложа для штифта цементом для фиксации при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
Некачественная обтурация корневых каналов в процессе эндодонтического лечения (рис. 11) при восстановлении зубов с использованием штифтов на верхней челюсти определялась чаще всего в первых премолярах и боковых резцах, а на нижней челюсти — во вторых и первых молярах и во вторых премолярах (рис. 12).
Таким образом нами выявлена высокая частота клинических ошибок и осложнений при использовании штифтовых конструкций с целью восстановления ко-ронковой части зубов. При этом установлено, что клинические ошибки и осложнения возникают как на этапе подготовки зубов к реставрации, так и в процессе восстановления твердых тканей зубов с помощью штифтов.
Результаты проведенного нами исследования указывают на необходимость тщательно и профессио-
%
0
15
10
0
8
8
ОРТОП-ЕДИЧШЛЯ (ТОМЛТОПОГИЯ
г
fi
I
Рис. 11. Прицельная рентгенограмма зуба 3.6. Некачественная об-турация корневых каналов
5 6 7
i Нижняя челюсть
Зубы
12 3 4 □ Верхняя челюсть
Рис. 12. Частота случаев некачественной обтурации корневых каналов при реставрации твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями
нально планировать реставрацию твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций: уточнять диагноз, определять объем реабилитационных мероприятий и тактику ортопедического лечения. Именно это в конечном итоге позволит обеспечить успех стоматологического лечения [2,14].
Список использованной литературы
1. Абакаров С. И. и др. Микропротезирование в стоматологии: Пособие для врачей. М., 2001.
2. Арутюнов А. С., Щупак В. В. Сравнительный анализ результатов напряженно-деформированного состояния штифтовых зубных протезов // Акту-
альные проблемы стоматологии: Сб. тр. / Под ред. проф. И. Ю. Лебеденко. М., 2002. С. 6-10.
3. Арутюнов С. Д. Профилактика осложнений при применении культевых вкладок для фиксации металлокерамических протезов // Стоматология. 1989. №4. С.48-50.
4. Боровский Е. В., Попова И. И. Внутриканальные штифты при подготовке зубов к реставрации коронковой части // Клин, стоматология. 2000. №2. С. 32-34.
5. Вагнер В. Д. и др. Путеводитель по ортопедической стоматологии. М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004.
6. Дроботун Н. С. и др. Микропротезирование. Реставрация коронковой части зуба современными композитными материалами с применением анкерных штифтов // Новое в стоматологии. 2005. №4. С. 20-27.
7. Дуглас А. Т. Принципы прямого моделирования штифтовой конструкции на основе волоконно-упроченного композиционного материала // Институт стоматологии. 2004. №1. С. 35-37.
8. Козицина С. И., Обиджанов С. X. Особенности протезирования культе-выми штифтовыми вкладками при низких клинических коронках // Институт стоматологии. 2002. №2. С. 24-26.
9. Малый А. Ю. Проблема унификации подходов к выбору конструкций протезов в клинике ортопедической стоматологии // Актуальные проблемы стоматологии: Сб. тр. / Под ред. проф. И. Ю. Лебеденко. М„ 2002. С. 130-133.
10. Олесова В. Н. Сравнение биомеханики штифтовых конструкций со стекловолоконными и титановыми штифтами // Панорама ортопедической стоматологии. 2001. №3. С. 22-23.
11. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В. Н. Копей-кина. М.: Медицина, 1993.
12. Халитова И. Н. Толщина твердых тканей корней моляров и премоляров на уровне эмалево-цементной границы и цервикальной трети корня // Актуальные проблемы стоматологии: Сб. тр. / Под ред. проф. И. Ю. Лебеденко. М., 2002. С. 246-247.
13. Хидибергишвили 0. Э., Гогиберидзе М. А. Современная концепция использования эндоканального штифта // Маэстро стоматологии. 2006. №1. С. 52-55.
14. Фридман Д. Эстетическое лечение с использованием методики восстановления на штифте// Клин, стоматология. 2001. №2. С. 10-15.
15. Gerhard С. R. Die adhesivi Befestigung endontischer stiftsysteme // Quintessenz. 2004. №9. S. 977-986.
16. Nauman M., Blankenstein F. Adhesive Restauration endodontisch behandelter Zohne mit Hilfe glosfaser verstarter Kompositstlffe (konzept und Technik) // Quintessenz. 2002. №5. S. 39-47.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Simo Haug.
Правильное моделирование.
M.: Медицинская пресса, 2006. 80 с.
Первый тираж.
Альфа и омега любой работы зубного техника — это восстановление формы зуба. Перед тем как приступать к самостоятельной работе, каяедый молодой специалист должен четко уяснить, на какие критерии следует обращать особое внимание для того, чтобы обеспечить функциональную эффективность изготавливаемых реставраций. В этой книге зубной техник Simon Haug подробно разъясняет, каким образом проще всего овладеть основополагающими профессиональными знаниями и получить необходимые практические навыки, а также представляет различные концепции, использование которых позволяет оптимизировать процесс моделирования и, как следствие, сделать его гораздо более приятным и эффективным.
Автор наглядно демонстрирует, на что именно нужно обратить особое внимание при моделировании зубов, и дает очень полезные практические рекомендации по работе с различными сортами моделировочных восков.
Заказать книги вы можете в ООО «Дент-Инфо»
Россия, г. Екатеринбург, ул. Еремина, 12-307
Тел./факс (343) 353-62-74, (343) 353-62-86. E-mail: journals@epn.ru