Ошибки при опознании сложных тактильных стимулов

Клиническая и специальная психология
2012. Том 1. № 1
ISSN: 2304-0394 (online)

Аннотация

Статья посвящена вопросу формирования натуральных и высших психических функций (по Л.С.Выготскому) в тактильной сфере. В фокусе внимания следующие темы: оценка мануального предпочтения в тактильной сфере у мальчиков и девочек младшего школьного возраста с разной успешностью обучения, оценка состояния тактильной памяти у мальчиков и девочек младшего школьного возраста с разными профилями мануального предпочтения, оценка успешности тактильного узнавания у детей с разной степенью успешности обучения. Все аспекты изучались экспериментально, с помощью специально разработанных методических комплексов. Испытуемые – 90 детей от 7до 10 лет, ученики разных видов обучения в начальной школе (классы развивающего, общего и коррекционного обучения). Получены данные о разной успешности тактильной деятельности (тактильной памяти) у детей с разной успешностью обучения, обнаружена тенденция к различию тактильного оценивания право- и леворукими детьми.

Общая информация

Ключевые слова: тактильная деятельность, тактильное мануальное предпочтение, младшие школьники с разной успешностью обучения

Рубрика издания: Эмпирические исследования

Тип материала: научная статья

Для цитаты:
Каримулина Е.Г., Зверева Н.В. Тактильная деятельность и успешность обучения у детей младшего школьного возраста [Электронный ресурс] // Клиническая и специальная психология. 2012. Том 1. № 1. URL: https://psyjournals.ru/journals/cpse/archive/2012_n1/49970 (дата обращения: 30.01.2023)

Полный текст

Интерес к сравнительному полимодальному изучению нормального и отклоняющегося развития не случаен. Традиционно в общей, педагогической и клинической психологии экспериментально исследовались зрительная и слуховая модальности психических функций (Б.М. Величковский, В.А. Барабанщиков, В.В. Любимов, Е.Т. Соколова, С.Я. Рубинштейн, Е.И.Богданов и др.), в меньшей степени – тактильная, осязательная (А.Р. Лурия, Б.Ф. Ломов, Б.Г. Ананьев, А.В. Ярмоленко, А.К. Эрдели, Н.К. Корсакова, Э. Вюрпилло, Н.И. Бавро., М.Л. Симмел, D. Katz, M. Grunwald, S. Witelson и др.). Исключение составляют исследования в специальной психологии, связанные с дефектами сенсорных систем (И.М. Соловьев, А.И. Мещеряков, И.Ю. Левченко, Т.А. Басилова, И.И. Мамайчук и др.). Было показано, что в ряде случаев аномального развития важными представляются не только изменения развития высших психических функций (остановка, задержка, асинхрония познавательного развития), но и модальности их исполнения в связи со спецификой психического дизонтогенеза (Лебединский В.В., Зверева Н.В., Мамайчук И.И.). Особое место среди названных модальностей занимает тактильная. Запросы педагогической практики – помощь детям с трудностями в обучении, в том числе и ученикам с дефектами сенсорной сферы, – и стимулируют исследования в этом же направлении. Концепция целостности в психологии и интегрированный подход к изучению психики приводят к необходимости обратить внимание на мир тактильной сферы. В последние годы заполняется относительный пробел в плане изучения тактильной деятельности в психологии вообще и в клинической, педагогической и специальной  психологии в частности: [2], [5], [8], [9], [17], [19], [21].

В современной школе обучение строится дифференцированно с учетом возможностей детей. Опыт введения классов коррекционно-развивающего обучения оказался во многом положительным, т.к. предоставил возможность более полного раскрытия способностей детей с элементами задержки психического развития, минимальными мозговыми дисфункциями и т.п. В этом контексте важным представляется обратить внимание на состояние малоизученной тактильной сферы у детей с разной успешностью обучения, связанной с их уровнем развития.

Обзор зарубежных работ показывает, что за последние пятнадцать-двадцать лет в связи с так называемым синдромом невербальных трудностей  обучения (СНТО) (NVLD – nonverbal learning disability) возрос интерес к тактильным, а также ассоциированным с тактильными, нарушениям познавательной деятельности ребенка. Синдром невербальных трудностей обучения характеризуется недостаточностью: 1) визуально-пространственно-организационных способностей; 2) психомоторных навыков; 3) тактильных навыков; 4) способности решения невербальных задач. К этому же синдрому относятся проблемы восприятия, координации, социализации, которые могут сочетаться с хорошей формальной памятью. СНТО может наблюдаться при черепно-мозговой травме, гидроцефалии, аутизме, синдроме Аспергера, у детей с дислексией и аграфией, при анорексии [23].

Байрон Рурк в 1988 году впервые дал детальное описание данного синдрома, основанного на исследовании его вариантов [24]. Позднее в 1995 году Рурк уточнил и расширил описание этого синдрома [25]. По его мнению, первичные нейропсихологические дефициты ведут к вторичной недостаточности модально-специфических видов внимания и в более обобщенном виде проявляются в неспособности ребенка к активному освоению окружающей среды. [23-25]. Эти первичные дефициты включают нарушения тактильного восприятия, визуального восприятия, моторной координации. В свою очередь вторичные дефициты приводят к третичным: в частности, нарушениям невербальной памяти, абстрактного мышления, исполнительских функций и специфических аспектов речи и языка. Сочетание первичных, вторичных и третичных нейропсихологических дефицитов приводит к нарушениям школьной успеваемости, социальной адаптации и эмоционального благополучия.

Дети с синдромом невербальных трудностей обучения не справляются с задачами на тактильное восприятие и тактильное узнавание. Подобные трудности могут быть обнаружены в задачах по гаптическому узнаванию и с помощью других нейропсихологических тестов: тактильное распознавание форм и других симолов, входящих в набор Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (Reitan, 1979). Например, опознание цифр. Цифры записываются на кончиках пальцев испытуемых, которых затем просят определить цифру. Фиксируются ошибки для правой и левой рук. Так же проводится диагностика пальцевой агнозии – исследователи касаются пальцев каждой руки испытуемого и просят определить, до какого пальца они дотрагивались (см. Incagnoli T.&  Kane R., 1981). Было показано, что эффективным методом обучения детей, имеющих определенные трудности чтения, письма или арифметического счета, является метод мультисенсорного обучения (multisensory teaching method). Он также известен под названием VAKT  метод (акроним от английских слов Visual – визуальный, Auditory – слухово,  Kinesthetic – кинестетический, Tactile – тактильный), включающий одновременное задействование зрительного и слухового восприятия, ощупывание и манипуляцию с объектами [18].

Наша работа строилась, с одной стороны, с учетом современных тенденций психологии, с другой стороны – с опорой на методологию культурно-исторической психологии, родоначальником которой является Л.С.Выготский. Первый тезис из теории Л.С.Выготского, важный для понимания постановки проблемы исследования, – разделение всех психических функций по уровню на естественные и социальные, натуральные и высшие, непосредственные и опосредованные. В этом отношении тактильная память, гнозис (даже произвольные их формы) занимают особое место по сравнению с другими высшими психическими функциями. Тактильная когнитивная деятельность, менее всего связанная с речью и/или опосредованная ею в индивидуальном опыте человека, имеет более выраженную (базисную) связь с ощущениями, чувственными представлениями, занимает важное место в обеспечении общего гомеостаза. Л.С.Выготский разрабатывал идею о двух линиях развития психической функции – естественной и культурной (культурно-исторической). Естественная линия отражает созревание функции в соответствии с биологическим развитием, культурная линия – опосредована знаком, опытом социального общения. Если идти от противного, то можно определить естественную функцию так: менее всего опосредована знаком и речью, менее всего задействована в процессе общения, в том числе для передачи социального опыта, менее всего участвует в планировании и контроле поведения (естественная – значит непосредственная). Тактильная сенсорная функция (зрительная, слуховая) является натуральной. Зрительная, слуховая функции  в своем развитии становятся все более опосредованными речью, знаком, более произвольными и регулируемыми – т.е. высшими с точки зрения Л.С.Выготского. Тактильная функция в этом отношении «отстает», не проходит через опосредсвование знаком и речью (или это происходит в существенно меньшем объеме) [4].

Л.С. Выготский выдвинул формулу «обучение ведет за собой развитие», что справедливо для дистантных анализаторных систем (зрение, слух) в силу того, что они опосредованы речью, знаком. Тактильная сенсорная система и здесь оказывается в своеобразном положении – раннее и быстрое развитие в младенчестве и практически полная невостребованность в системе школьного обучения. Исключение – случаи дефицитарного развития (врожденное или рано приобретенное отсутствие или грубая патология зрения). Интерес может представлять уровень развития «невостребованной», «нетренируемой» функции в процессе школьного обучения, которое должно вести за собой развитие. 

Третье положение – мысль Выготского об «огромном значении сравнительного способа изучения нормального и ненормального ребенка для всей истории культурного развития» [4, 147]. Сравнивая детей нормы и детей с трудностями обучения в их деятельности с опорой на тактильную модальность, мы можем увидеть особый путь становления высших психических функций в норме и патологии.

В данной работе под тактильной деятельностью понимается тактильное предпочтение (асимметрия) и произвольная тактильная память (непроизвольные формы памяти мы не рассматривали). Идея оценить мануальное тактильное предпочтение была продиктована полученной информацией о большей частоте встречаемости левосторонних признаков у проблемных детей (в том числе детей с трудностями школьного обучения или неуспешных в обучении). Вопрос о латерализации тактильной деятельности в этом отношении тоже представляется важным.

Вышеизложенное предопределило цель исследования – изучение разных аспектов тактильной деятельности у детей с различной обучаемостью.

Были выдвинуты следующие гипотезы:

  1. В свете идей Выготского продуктивность тактильной памяти ниже продуктивности зрительной и слуховой памяти в аналогичных заданиях.
  2. Продуктивность тактильной памяти имеет связь с уровнем обучаемости детей. Существует прямая связь продуктивности тактильного запоминания и уровня успешности обучаемости: чем выше обучаемость, тем выше продуктивность тактильного запоминания, чем ниже обучаемость, тем ниже продуктивность тактильного запоминания.
  3. Показатели тактильного запоминания отражают уровень обучаемости точнее и надежнее, чем показатели слухового и зрительного запоминания (в силу незадействованности тактильной функции в процессе школьного обучения).
  4. Существует связь продуктивности тактильного запоминания с особенностями мануального предпочтения при ощупывании объекта. Левостороннее мануальное предпочтение и смешанный тип предпочтения связан с низкой продуктивностью тактильного запоминания.

Испытуемые: 90 мальчиков и 90 девочек. Все дети разделены на 4 группы по уровню успешности обучения: 1 уровень (высокая успешность) – дети отлично учатся по основным предметам; 2 уровень (средняя успешность) – дети хорошо учатся по основным предметам, допускают отдельные ошибки; 3 уровень (низкая успешность) – дети удовлетворительно усваивают учебную программу, но имеют трудности обучения по отдельным предметам; 4 уровень – дети коррекционного класса, имеют выраженные трудности обучения по ряду предметов.

В ходе работы поэтапно решались следующие задачи:

  • оценка тактильного мануального предпочтения мальчиков и девочек младшего школьного возраста;
  • изучение распределения тактильного мануального предпочтения среди мальчиков и девочек младшего школьного возраста с разной успешностью обучения;
  • выявление продуктивности тактильной памяти у мальчиков и девочек младшего школьного возраста с разным профилем мануального доминирования;
  • выявление продуктивности тактильной памяти у мальчиков и девочек младшего школьного возраста с разной успешностью обучения.

Методы исследования:

  • оценка общего мануального предпочтения по опроснику «Аннет и оценка тактильного предпочтения» [8];
  • экспериментальная методика оценки тактильной, а также слуховой и зрительной памяти.

В работе применялся модифицированный вариант методики исследования тактильной памяти [7-8]. Изучалось произвольное запоминание тактильных стимулов в задачах на их последующее узнавание среди дистракторов по классической схеме исследования узнавания «да – нет». В качестве стимульного материала использовались дощечки с различными поверхностями. Каждому испытуемому предлагалось запомнить ряд стимулов (8 дощечек с разными фактурами), а потом узнать их среди перемешанных стимулов и дистракторов (4 дощечки с близкими, но неодинаковыми фактурами). Зрительный контроль исключался. Критерием продуктивности запоминания служило количество ошибок при узнавании стимулов, а также их качество: ошибки потери стимула и ошибки ложные узнавания признака.

Тактильная и другие виды памяти изучались только у выраженных правшей и левшей, амбидекстры исключались, так же как и дети из коррекционных классов (4 уровень успешности обучения).

Результаты исследования

Изучение особенностей тактильного мануального предпочтения мальчиков и девочек младшего школьного возраста показало, что испытуемые распределились по трем группам в соответствии с мануальным предпочтением: с преобладанием правых признаков, с преобладанием левых признаков, с симметричными признаками по тактильной функции. На Рисунке 1 приведены соответствующие данные: большинство детей предпочитали правую руку, но имелись половые различия. Среди мальчиков предпочитают правую руку для ощупывания и идентификации предмета 56% испытуемых, среди девочек – 49% испытуемых. В группе с преобладанием левой руки девочек больше, чем мальчиков (29% девочек, 22 % мальчиков). Группа симметрии представлена приблизительно равным количеством мальчиков и девочек.

 

Рисунок 1. Распределение тактильного мануального предпочтения у мальчиков и девочек. (По оси абсцисс – вид мануального предпочтения, по оси ординат – процент встречаемости данного типа предпочтения у мальчиков и девочек).

При сопоставлении различных вариантов мануального доминирования (по данным опросника Аннет) с предпочтением руки по тактильной функции можно отметить, что существует определенная связь между степенью проявления право- или леворукости и распределением латеральных признаков в тактильной системе. Праворукие предпочитают правую руку для опознания предмета на ощупь (63% мальчиков, 58% девочек). Леворукие чаще, чем дети других групп, указывают на предпочтение левой руки при ощупывании. Сопоставление различных вариантов доминирования руки с особенностями тактильной самооценки показало соответствие степени проявления право- или леворукости тактильному мануальному предпочтению. У праворуких (по данным опросника Аннет) мальчиков 73% предпочитают правую руку для идентификации предмета на ощупь. У праворуких (по данным опросника Аннет) девочек соответственно 63%. Существует связь степени  проявления право- или леворукости и тактильного предпочтения руки при ощупывании объекта, праворукие дети предпочитают правую руку, левши – левую руку или обе руки, хотя в этом случае связь не столь выраженная. Несоответствия ведущей руки и тактильного мануального предпочтения среди испытуемых с признаками «сильного» правшества не отмечалось («сильные» правши ни разу не предпочитали левую руку при тактильном опознании), тогда как среди «сильных» левшей такое несовпадение было нередким («сильные» левши предпочитали правую руку при ощупывании предмета – 60% девочек и мальчиков). Тактильное мануальное предпочтение оказалось неодинаковым в группах детей с различной успешностью обучения (Рисунок 2).

 

Рисунок 2. Тактильная асимметрия в группах по обучаемости (в % встречаемости по группе). (По оси абсцисс – уровень успешности обучения (по успеваемости), по оси ординат – частота встречаемости правого, левого и симметричного мануального тактильного предпочтения в соответствующих группах учеников).

По выделенным уровням успеваемости предпочтение правой руки наблюдалось среди детей с первым уровнем – 57%, со вторым – 60%, с третьим – 69%, с четвертым –42%. Предпочтение левой руки было в группе 1 у 21% детей, в группе 2 – у 17%, в группе 3 – у 15%, в группе 4 – у 49% . Остальные дети в указанных группах не имели четко выраженного тактильного мануального предпочтения.

Исследование тактильной памяти в указанных группах испытуемых показало следующее. Были обнаружены статистически значимые различия показателей произвольного запоминания в зависимости от пола испытуемых: мальчики допускали больше ошибок, чем девочки (соответственно 0,33 и 0,20 ошибки ).

Сопоставлялись продуктивность произвольного зрительного, слухового (слоги) и тактильного запоминания успешности обучения (Рисунок 3). Различия продуктивности тактильного запоминания в группах с разным уровнем успешности обучения оценивались по среднему показателю количества допущенных ошибок с помощью статистического параметра Манна-Уитни.

 

Рисунок 3. Соотношение успешности обучения с количеством ошибок в тактильной и других видах запоминания. (По оси абсцисс – уровень успеваемости, по оси ординат – показатель ошибок при узнавании стимулов зрительной, слуховой и тактильной модальности).

Эффективность тактильного запоминания оценивалась (как и в других модальностях) по количеству допущенных ошибок: чем меньше количество допущенных ошибок при узнавании стимулов, тем выше его продуктивность. Получены следующие результаты (Рисунок 4): у детей с высоким уровнем успешности обучения продуктивность оказалась выше по сравнению с таковой у детей с низким уровнем, различия статистически значимы (p<0,05).  У детей с низким уровнем оказалось самое большое количество ошибок (средний показатель – 0,35 ошибки), у детей со средним уровнем – промежуточное (средний показатель – 0,28 ошибки), а у детей с высоким уровнем – самое низкое количество ошибок (средний показатель – 0,23 ошибки). Сопоставление успешности тактильного запоминания и профиля латерального доминирования показало, что по общему количеству допущенных ошибок дети-правши и дети-левши (по данным опросника Аннет) не различались. Анализ различия между группами в зависимости от типа допущенных ошибок выявил более дифференцированную картину. Согласно данным литературы, ошибки потери в большей степени связаны с процессами запоминания (следообразования), а ошибки ложного узнавания признака указывают на недостаточность критичности и контроля [10]. В соответствии с нейропсихологической концепцией памяти можно полагать, что полнота узнавания обеспечивается глубинными отделами мозга и задними структурами гемисфер, а точность припоминания, избирательность узнавания – лобными отделами мозга. В группе левшей обнаружено статистически достоверное преобладание количества ошибок ложного узнавания признака над количеством ошибок потери стимула (p<0,05), тогда как в группе правшей различий по качеству допущенных ошибок не выявлено.

У детей с низкой обучаемостью когнитивные компоненты тактильной функции в целом менее тренированные, упражняемые и оказываются «ущербными» при сопоставлении с другими функциями (зрение, слух) [8], [12].

 

Рисунок 4. Количество ошибок при узнавании стимулов разных модальностей у правшей и левшей. (По оси абсцисс – модальность запоминания, по оси ординат – количество ошибок, допущенных правшами и левшами в соответствующей модальности).

Полученные результаты позволяют более дифференцированно подойти к вопросу об использовании тактильной модальности в процессе обучения в младшей школе и рекомендовать применение тактильного опосредствования для гармонизации развития личности и оптимизации процесса обучения путем сочетания ассоциативных связей, основанных на тактильной модальности, как в классах традиционного обучения, так и в классах коррекции.

Резюме

Проведенное исследование позволяет сделать ряд обобщений, касающихся особенностей тактильной деятельности у детей младшего школьного возраста с разной успешностью обучения:

  1. Методология культурно-исторической психологии открывает новые возможности для изучения места тактильной деятельности среди других видов модально-специфической деятельности в учебном процессе детей младшего школьного возраста.
  2. Обнаружено, что больше всего ошибок при произвольном запоминании дети с разной успешностью обучения делают в тактильном запоминании по сравнению со зрительным и слухоречевым.
  3. Распределение правых и левых тактильных мануальных предпочтений в группах с разной успешностью обучения неодинаково.
  4. В тактильном запоминании дети с высоким уровнем успешности обучения делают меньше ошибок, чем дети с низким уровнем успешности обучения.
  5. Отмечено своеобразие распределения детей младшего школьного возраста по тактильному мануальному предпочтению для мальчиков и девочек.
  6. Существует качественное своеобразие процессов тактильного запоминания у детей-левшей и детей-правшей.
  7. Обнаружена тенденция к половым различиям в выполнении заданий на тактильное запоминание у детей с разной успешностью обучения.

Выдвинутые гипотезы подтвердились частично, данных для доказательства гипотезы о связи латерального предпочтения и успешности тактильной памяти недостаточно. На основании проведенного исследования можно утверждать, что тактильная модальность менее опосредствована, чем другие. Для успешного обучения детей необходимо «подтягивать» не только зрительную и слухоречевую память, но и тактильное запоминание. У детей с разной успешностью обучения различаются возможности тактильных дифференцировок. Необходимо включать развивающие упражнения с использованием тактильной модальности для улучшения успеваемости и развития детей младшего школьного возраста. Кроме того, следует продолжить изучение тактильной сферы и успешности обучения у детей в норме развития и при его нарушениях.

Литература

  1. Ананьев Б.Г.,Веккер Л.М., Ломов Б.Ф., Ярмоленко А.В. Осязание в процессах труда и познания. М., 1959.
  2. Ахутина Т.В. Нейропсихология и школа // Материалы конференции, посвященной 40-летию факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, «Психология перед вызовом будущего». М., 2006., с.79-80.
  3. Величковский Б. М., Зинченко В. П., Лурия А. Р. Психология восприятия. М., 1973.
  4. Выготский Л.С. Собрание сочинений в 6 тт. , т.3. М., 1983.
  5. Давыдова Е.Ю. Нейробиологические корреляты успешности обучения:. автореф. дис. … канд. биол. наук. М., 2002
  6. Зверева Н.В., Каримулина Е.Г. Исследование тактильной сферы в психологии // Вестник МГУ, сер.14 Психология, 1997, вып. 2, с. 76-87.
  7. Зверева Н.В., Каримулина Е.Г. Методика исследования тактильной деятельности у детей // Ежегодник РПО Методы психологии, т.3, вып.1, Ростов-на-Дону, 1997, с. 118-121.
  8. Каримулина Е.Г. Развитие тактильной сферы у детей классов компенсирующего обучения младшего школьного возраста. Автореф.канд.дисс. М., 2000.
  9. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., 2001.
  10. Корсакова Н.К., Семенова Т.Б. Модально-специфические особенности памяти у больных шизофренией // 1 Международная конференция памяти А.Р.Лурии. Тезисы докладов. Москва. Россия. 24-26 сентября 1997.
  11. Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте. М., 2008.
  12. Левченко И.Ю. Патопсихология. Теория и практика. М., 2002.
  13. Мамайчук И.И. Гаптическое и зрительное восприятие у дошкольников в норме и при нарушениях интеллекта и моторики: автореф. дис. … канд. психол. наук. Л., 1978.
  14. Матюгин И.Ю., Аскоченская Т.Ю., Бонк И.А. Тактильная память. М., 1993.
  15. Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. Учебное пособие. Спб., 2008.
  16. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М., 2002.
  17. Хомская Е.Д., Ефимова И.В., Будыка Е.В., Ениколопова Е.В. Нейропсихология индивидуальных различий. М., 1997.
  18. Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. М., 1998.
  19. Эрдели А.К. Исследование функциональной асимметрии тактильного восприятия // Журнал «Вопросы психологии», 1979, № 2.
  20. Grunwald M. (Ed.) Human Haptic Perception. Basics and Applications Berlin, 2008.
  21. McIntyre Curtis W., Pickering Joyce S.,Clinical Studies of Multisensory Structured Language Education for Students with Dyslexia and Related Disorders LSH/CCC, MA, editors, 1995.
  22. Roman M.A. The Syndrome of Nonverbal Learning Disabilities: Clinical Description and Applied Aspects – The University of Texas Current Issues in Education [On-line], 1 (7), 1998
  23. Rourke, B. P. The syndrome of nonverbal learning disabilities: Developmental manifestations in neurological disease, disorder, and dysfunction. — Clinical Neuropsychologist, Volume 2, Issue 4, 1988 (pp.293-330)
  24. Rourke, B. P., & Fisk, J. L. (1988). Subtypes of learning-disabled children: Implications for a neurodevelopmental model of differential hemisphere processing. In C. K. Molfese & S. J. Segalowitz (Eds.), Brain lateralization in children: Developmental implications (pp. 547-565). New York: Guilford Press.
  25. Rourke, B. P. (1995). Introduction: The NLD syndrome and the white matter model. In B. P. Rourke (Ed.), Syndrome of nonverbal learning disabilities: Neurodevelopmental manifestations (pp. 1-26). New York: Guilford Press.
  26. Schiff W., Foulke E. (ed.) Tactual Perception: a Sourcebook. Cambridge,  1982.
  27. Witelson S.F. Developmental  Dyslexia. Now Right Hemispheres and None Left, Science, 1977, vol.195,  p. 309-311.Incagnoli T.&  Kane R. Neuropsychological functioning in gilles de la Tourette’s syndrome —  Journal: Journal of Clinical NeuropsychologyVolume 3, Issue 2, July 1981 ( p.p. 165-169)

Информация об авторах

Каримулина Елена Геннадиевна, кандидат психологических наук, доцент нейро- и патопсихологии факультета клинической и специальной психологии, Московский государственный психолого-педагогический университет,, педагог-психолог ГБОУ Школа № 1811 «Восточное Измайлово», Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1563-2364, e-mail: karimulina@list.ru

Зверева Наталья Владимировна, кандидат психологических наук, профессор факультета клинической и специальной психологии, Московский государственный психолого-педагогический университет (ФГБОУ ВО МГППУ), ведущий научный сотрудник, ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (ФГБНУ НЦПЗ), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3817-2169, e-mail: nwzvereva@mail.ru

Источник

Karen Stagnitti, Peta Raison h Penny Ryan Australian Occupational Therapy Journal (1999) 46

Синдром сенсорной защиты: педиатрическая точка зрения и анализ конкретного случая

Перевод с англ. Д. Ермолаева

Синдром сенсорной защиты включает саму сенсорную защиту и связанные с ней нарушения поведения, возникающие в том случае, когда взрослый или ребенок воспринимает сенсорный стимул, не несущий какой-либо угрозы, как потенциально опасный. В этой статье представлен анализ случая, в котором был выявлен синдром сенсорной защиты, и проведена соответствующая терапия. Была еще раз подтверждена высокая эффективность техники сенсорной суммации. Описываются эффективные бихевиоральные стратегии, обсуждается проблема дифференциальной диагностики между сенсорной защитой и некоторыми другими нарушениями, в частности, относящимися к аутистическому спектру. Рассматриваются три уровня выраженности сенсорной защиты, описанные P. Willbarger u V. Willbarger, которые, с одной стороны, способствуют более четкой постановке диагноза, а с другой — указывают путь, по которому должны идти дальнейшие исследования.

Введение

Тактильная чувствительность является основой человеческого существования. Это первая система, которая начинает функционировать еще до рождения ребенка. До развития речи, моторных способностей и познавательных функций мы зависим, главным образом, от функционирования именно этой системы. Тактильная информация поступает через кожу, тактильные рецепторы активируются внешними стимулами, такими как прикосновение, давление, болевое раздражение или изменение температуры (Royeen и Lane 1991). Теория сенсорной интеграции (Ayers 1975) рассматривает связь между центральной переработкой тактильной информации и поведенческими реакциями, она также объясняет, как мы распознаем тактильные стимулы, описывает феномен тактильной защиты. Эта теория помогает объяснить как нормальное, так и отклоняющееся поведение, поскольку она дает возможность понять, каким образом мы реагируем на определенные стимулы и ситуации и почему это происходит именно так, а не иначе (Royeen и Lane 1991).

Исследования Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991) позволили расширить те представления, которые были раскрыты в теории Ayers. Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991) подробно описали механизм сенсорной защиты и выделили нарушения поведения и аффективной сферы, связанные с этим механизмом, в особый класс — аффективные сенсорные нарушения (sensory affective disorder)  В настоящей статье класс нарушений, характеризующихся сенсорной защитой и наличием аффективных сенсорных нарушений, предложено называть синдромом сенсорной защиты. Хотя термин синдром сенсорной защиты не имеет широкого распространения, понятие синдром, под которым понимается сочетание определенных симптомов (Budget Macquarie Dictionary 1982 использовалось и ранее применительно к сенсорной защите, в частности в работах Wilbarger и Wilbarger (1990).. В настоящей статье рассказано о результатах исследований в области сенсорной защиты, а также о случаях сенсорной защиты, имевших место в практике австралийских педиатров. Таким образом, в статье содержится дополнительная информация об этом синдроме, который достаточно широко распространен. Анализ конкретного случая демонстрирует, как можно диагностировать этот синдром, а также рассказывает о возможных способах работы с ним. Рассматривается дифференцированная диагностика данного синдрома.

Теоретические основы

Ayers (1975) описал поведенческие реакции, которые можно обозначить как избегание и настороженность в ответ на прикосновение, которые встречаются у детей с трудностями обучения. Такую реакцию он обозначил как тактильная защита. Он сформулировал первую теорию, призванную объяснить клинический синдром, заключающийся в тактильной защите, повышенной отвлекаемости и повышении уровня общей активности (Royeen и Lane 1991). В настоящее время предполагается, что тактильная защита является проявлением нарушения переработки тактильной информации и регуляции поведения в ответ на данное воздействие (Royeen и Lane 1991). Royeen и Lane (1991) подробно описали симптомы, характерные для тактильной защиты (табл. 1).

Таблица 1 Поведенческие реакции, обусловленные тактильной защитой

Поведенческие реакции

Описание поведенческих реакций

Избегание прикосновений

А) Избегание одежды из некоторых материалов

(шероховатых или колючих), необычные предпочтения в

одежде (например, мягкие материалы, кальсоны под

брюки)

В) Стремление стать в конце шеренги, чтобы избежать

соприкосновения с другими детьми

С) Стремление избежать дружеских прикосновений,

взаимодействий, которые подразумевают

прикосновения, включая прикосновения к лицу

В) Избегание игр, которые включают телесный контакт, что иногда проявляется в стремлении играть в одиночестве.

Резко негативные реакции в ответ на прикосновения, не заключающие в себе какой-то угрозы

А) Протест, стремление вырваться из объятий

В) Резко негативная реакция при выполнении

повседневных процедур, таких как прием ванны,

стрижка ногтей и волос, а также умывание

С) Реакция отвращения при посещении стоматолога

В) Неприязнь по отношению к некоторым материалам:

косметике, клею, песку и т.д.

Необычные

эмоциональные реакции в ответ на прикосновения, не заключающие в себе какой-то угрозы

А) Возрастание силы стрессовой реакции при попадании в толпу

В) Протест, отвержение, негативная эмоциональная реакция при тактильном контакте, включая интимные

отношения

Согласно Ауегs, тактильная защита возникает тогда, когда дорсальные отделы системы медиальной петли (осуществляет передачу тактильной информации, информации о вибрации, давлении, проприоцептивной информации, а также информации, связанной с наличием двух тактильных раздражителей, расположенных рядом) не могут оказать тормозное влияние на спиноталамическую систему (задействована в передаче болевых раздражений, сильных тактильных воздействий, щекочущих раздражителей, а также температурных раздражений). В результате этого легкие прикосновения, используемые, например, при установлении тактильного контакта, вызывают оборонительные поведенческие реакции, а также выраженные эмоциональные реакции ((Royeen и Lane 1991). Аугеs рассматривал нервную систему как обеспечивающую непрерывный процесс переработки информации и генерации ответа, при этом «в начале каждого такого цикла происходит определение степени опасности, исходящей от стимула, а в конце происходит интерпретация информации и генерация дифференцированного ответа» ((Royeen и Lane 1991); с. 214). Таким образом, Аугеs предполагал, что тактильная система имеет двойное значение: она несет оборонительную функцию и функцию распознавания.

.Теория управляющего фильтра предполагала, что в задних рогах спинного мозга имеются вставочные нейроны, которые регулируют поступление болевых сигналов в центральную нервную систему. На чувствительность этого фильтра оказывает влияние как поступающая тактильная информация, так и нисходящие кортикальные воздействия. Тактильные сигналы, поступление которых связывалось преимущественно с информацией о давлении или других тактильных воздействиях, передающихся с помощью дорсальных отделов системы медиальной петли, согласно этой теории, активируют фильтр, что приводит к затруднению поступления болевых импульсов к центральной нервной системе. Болевые импульсы, поступающие при участии спиноталамической системы, напротив, подавляют нейроны-фильтры, что позволяет осуществлять передачу информации о болевых раздражителях на более высокие уровни центральной нервной системы. Другими факторами, влияющими на пропускную способность фильтра, являются уровень тревожности, ожидания, а также концентрация внимания (Royeen и Lane 1991). Аугеs оценил потенциальные возможности этой теории относительно проблемы тактильной защиты, предположив, что сильное тактильное воздействие по типу надавливания, информация о котором поступает при участии дорсальных отделов системы медиальной петли, должно приводить к активации вставочных нейронов. Таким образом, сильное давящее воздействие должно приводить к снижению интенсивности оборонительной реакции, а это, в свою очередь, должно приводить к снижению общего возбуждения и отвлекаемости. В недавно проведенных исследованиях так и не было получено подтверждение теории фильтра (то есть не было выявлено соответствующих вставочных нейронов) (Royeen и Lane 1991).

Было выяснено, что тактильная защита и опознание тактильного стимула не являются двумя этапами единого процесса обработки информации, как предполагал Аугеs; это два отдельных процесса переработки тактильной информации (Royeen и Lane 1991). Поэтому снижение тактильной защиты не может автоматически приводить к улучшению опознания тактильных стимулов. Таким образом, могут встречаться дети как с одним из этих двух нарушений, так и с обоими.

В настоящее время считается, что тактильная защита является следствием «нарушения переработки поступающей информации о тактильных стимулах на уровне мозговых функциональных систем» (Royeen и Lane 1991 с. 120), описан более широкий диапазон сенсорных нарушений. Эти нарушения включаютобонятельную, слуховую, зрительную защиты, тревогу по поводу своей неустойчивости и резко отрицательные эмоциональные реакции в ответ на вестибулярные раздражители. Согласно представлениям Royeen и Lane тактильная защита является «одним из компонентов широкого класса сенсорных нарушений» (Royeen и Lane 1991; с. 121). Сенсорная защита (чрезвычайно высокая чувствительность по отношению к внешним стимулам) и сенсорное игнорирование (отсутствие проявлений какой-либо чувствительности по отношению к внешним стимулам), по-видимому, это крайние варианты регистрации внешних раздражителей (Royeen и Lane  1991). Поскольку, как предполагается, сенсорная защита, сенсорное игнорирование и тактильная защита возникают из-за нарушений мозговых процессов переработки информации, для описания этих нарушений используется общий термин — нарушения переработки сенсорной информации.

Теория нарушения переработки сенсорной информации все еще развивается, и в настоящее время ее авторы делают акцент на преобладающей роли в этом нарушении дисфункции лимбической системы, которая отвечает за переход сенсорной информации на более высокие уровни (Royeen и Lane  1991). Эта гипотеза позволяет объяснить частое сочетание нарушений переработки сенсорной информации с эмоциональными нарушениями и нарушениями социального поведения (Royeen и Lane 1991; Bennett и Peterson 1995). Лимбическая система в этой теории рассматривается как звено, которое позволяет связать данное нарушение с восприятием боли. Особенности болевой рецепции лежат в теоретической основе как тактильной, так и сенсорной защиты (Royeen и Lane 1991 )тех пор как Ауегs впервые описал тактильную защиту, в работах, развивающих это направление, появился целый ряд терминов, касающихся сенсорных дисфункций. В таблице 2 приводится ряд этих терминов.

Таблица 2 Термины, касающиеся вопроса сенсорной защиты, и их определения

Термин

Определение

Соматосенсорные процессы

Связь обработки тактильной и проприоцептивной информации с праксисом.

Тактильное распознавание

Способность точно определять локализацию тактильного воздействия, включая стереогностические возможности.

Тактильная защита

Одно из проявлений сенсорной защиты, заключающееся в невозможности правильно оценить аффективное значение тактильного раздражителя.

Сенсорное игнорирование

Резкое снижение сенсорной чувствительности, отсутствие возбуждения в ответ на сенсорное воздействие, повышение болевого порога.

Сенсорная защита

Защита может наблюдаться в обонятельной, тактильной, зрительной и слуховой модальностях. Имеют место также случаи чувства неустойчивости и резко негативные реакции в ответ на вестибулярные раздражители.

Нарушения переработки сенсорной информации

Общий термин для снижения чувствительности, сенсорной защиты.

Синдром сенсорной защиты

Синдром сенсорной защиты впервые был описан Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991). Wilbargerи Wilbarger описали сенсорную защиту как «тенденцию давать негативную реакцию, часто сопровождающуюся тревогой, в ответ на сенсорные стимулы, которые обычно считаются не представляющими угрозы и не вызывающими раздражения» Wilbarger и Wilbarger 1991, с. 3). Таким образом, синдром включает саму сенсорную защиту, а также поведенческие реакции, которые обусловлены этой дисфункцией.

У нас имеются определенные ожидания относительно ситуации взаимодействия с тем или иным сенсорным стимулом. Например, мы ожидаем, что объятия будут приятны для нас, а не болезненны, а когда нам делают инъекцию, мы ожидаем почувствовать именно укол, а, скажем, не испытать ощущение, возникающее при ожоге (Wilbarger и Wilbarger 1990). Если мы сталкиваемся с ситуацией, в отношении последствий которой у нас нет определенных ожиданий, то появляется волнение и тревога. Один из аспектов взаимосвязи обработки сенсорной информации и функции лимбической системы заключается в том, что тревога, возникающая в стрессовой ситуации, может приводить к повышению сенсорной защиты. Wilbarger и Wilbarger делают акцент на том, что на базе сенсор­ной защиты могут возникать эмоциональные проблемы, что приводит к поведенческим проявлениям аффективного сенсорного нарушения. Было сделано предположение, что у детей с сенсорной защитой вторично будут возникать эмоциональные проблемы или уверенность в том, что они ненормальны (Кшпеаг1у е1 а1. 1995). Определяя сенсорную защиту как гиперактивность системы защиты, Wilbarger и Wilbarger подчеркивают, что, оставаясь непроработанным, этот синд­ром может негативно отражаться на различных аспектах повседневной жизни. Синдром сенсорной защиты может вызывать избегание тех или иных ситуаций, приводить к гиперактивности, эмоциональной лабильности и поиску тех или иных сенсорных ощущений. В таблице 3 описаны проявления сенсорной защиты в различных модальностях.

Wilbarger и Wilbarger  (1990, 1991) и Royeen и Lane 1991 (1991) уделяют большое внимание не только сенсорной защите, но и поведенческим особенностям, обусловленным этим нарушением. Специфические формы поведения могут становиться частью защитного механизма, также внутрисемейные отношения могут приводить к гиперопеке.  Wilbarger и Wilbarger вводят понятие «заложник родителей». Это наблюдается в тех семьях, где ребенок таким образом организует и ограничивает жизнь семьи, что в свою очередь, и для родителей ситуация становится менее дискомфортной.

Таблица 3 Характеристики сенсорной защиты

Тип защиты

Поведенческие реакции

Тактильная защита

Избегание прикосновений других людей. Протестные реакции при мытье или стрижке волос. Чувство раздражения от некоторых видов одежды. Избегание толпы. Негативные реакции при пачканье рук или ног. Бросание с грохотом различных предметов как способ получения сенсорных ощущений.

Оральная защита

Избегание пищи определенной текстуры. Ребенок не тянет различные предметы в рот. Неприятна чистка зубов и умывание. Проблемы с едой.

Гравитационная защита

Иррациональный страх при изменении положения тела или движении. Ребенок боится отрывать ноги от земли и запрокидывать голову.

Защитная реакция в ответ на изменение положения тела

Страх и избегание определенных движений из-за слабости механизмов поддержания осанки.

Зрительная защита

Гиперчувствительность по отношению к свету и зрительным раздражителям. Возможно избегание глазного контакта.

Слуховая защита

Гиперчувствительность по отношению к определенным звукам, может проявляться в раздражении и страхе при появлении шума пылесоса, мотора и т.п. Иногда ребенок начинает сам шуметь, чтобы заглушить внешние звуки.

Другие

Вкусовая и обонятельная защиты.

Wilbarger h Wilbarger  (1991) выделяют три степени тяжести синдрома сенсорной защиты: легкий, умеренный и тяжелый. В таблице 4 даны описания каждого из этих уровней. Если говорить кратко, то 1) легкая степень применима к тем детям, которые «привередливы», «гиперчувствительны» или сопротивляются каким-либо изменениям; 2) сенсорная защита умеренной степени отражается на двух или более аспектах жизни ребенка; 3) сенсорная защита тяжелой степени отражается на всей повседневной жизни. Wilbarger h Wilbarger отмечают, что таким детям обычно ставились коморбидные диагнозы, аутизм, задержка психического развития и эмоциональные нарушения а также, что выраженность сенсорной защиты может зависеть как от проводимой терапии, так и от уровня психического развития.

Таблица 4 Уровни тяжести синдрома сенсорной защиты

Степень тяжести

Описание

Легкая

Речь идет о тех вполне «нормальных» детях, которых можно описать, как чересчур привередливых, гиперчувствительных, немного возбудимых, протестующих против каких-либо изменений, слегка гиперпроизвольных. Они могут быть чудаковаты в выборе одежды и еды. Им могут требоваться повышенные произвольные усилия, чтобы вступить в контакт с другими людьми. Когда у них не остается сил, чтобы дальше продолжать контакт, они могут давать эмоциональные срывы по типу стрессовых реакций.

Умеренная

Сенсорная защита такого уровня оказывает воздействие на два или более аспекта жизни ребенка. У таких детей наблюдаются выраженные проблемы в плане взаимодействия с другими людьми — они либо чрезвычайно агрессивны, либо прибегают к самоизоляции. Могут быть ослаблены навыки самообслуживания. В школе много проблем из-за трудностей концентрации внимания и поведенческих отклонений. Терапия в форме рациональных объяснений и игры может быть затруднена из-за страха и протеста при изменении ситуации.

Тяжелая

Сенсорная защита такого уровня затрагивает все аспекты повседневной жизни ребенка. У этих детей, как правило, стоят различные диагнозы типа: задержка психического развития, аутизм, эмоциональные нарушения. Отчетливое избегание одних сенсорных раздражителей и настойчивый поиск других. Работа с синдромом сенсорной защиты приводит, во-первых, к снижению проблем в плане взаимодействия с теми или иными сенсорными стимулами, а, во-вторых, повышает эффективность других форм терапии.

Диагностика синдрома сенсорной защиты

Диагностика нарушений переработки сенсорной информации проводится преимущественно нестандартизированными методами (очевидно, под стандар­тизированными методами понимаются диагностические шкалы), путем наблюдения и оценки возможностей ребенка. Диагностика осуществляется на основе

1) опроса;

2) определенных тактильных проб, во время которых проводится наблюдение за поведенческими реакциями (при этом, как правило, не дается балльной оценки);

 3) исследований сенсорных способностей; а также

4) наблюдения за ребенком во время сенсорных игр (например, отмечаются поведенческие реакции ребенка при рисовании пальцами).

 Диагноз ставится только в том случае, если целая серия поведенческих реакций указывает на данную дисфункцию. Еще раз вернемся к таблицам 1 и 3, где представлены поведенческие реакции, характерные для нарушений переработки тактильной информации и сенсорных дисфункций. Коуееп разработал для диагностики тактильной защиты «Опросник для оценки тактильных функций детей младшего школьного возраста» (Touch Inventory for Elementary School-Aged Children — TIE)) (Royeen и Lane 19911991, с. 134-135). Проведение Т1Е занимает около 10 минут. Экспериментатор просит отвечать детей на вопросы, используя различные по размеру кубики, которые соответствуют одному из трех вариантов ответа. Ответы могут быть типа «нет» (маленький кубик), «немного» (средний кубик) или «да» (большой кубик). Опросник включает 26 вопросов, все они связаны с восприятием ребенком тактильных стимулов. Для выявления сенсорной защиты у детей в возрасте от рождения до трех лет была разработана «Шкала оценки сенсорных способностей для младенцев и детей раннего возраста» ((Sensory Rating Scale for Infants and Young Children) (Provost h Getter 1993). Эта шкала имеет два варианта: вариант А разработан для детей от рождения до 8 месяцев, а вариант В для детей от 9 месяцев до трех лет.

Работа с синдромом сенсорной защиты

Для работы с синдромом сенсорной защиты Wilbarger h Wilbarger  (1990, 1991) использовали трехуровневый подход. Во-первых, это рациональное объяснение; во-вторых, сенсорная диета; в-третьих, направленное воздействие, включающее технику сенсорной суммации. Таблица 5 дает более подробное описание техник, предложенных Wilbarger h Wilbarger (1990, 1991).

Таблица 5

Работа с синдромом сенсорной защиты, включающая технику сенсорной суммации

Терапевтическое воздействие

Описание

Объяснение ситуации

Объяснение может снижать тревогу, поскольку пациенту может быть неясно собственное поведение.

Сенсорная диета или модификация среды

Снижение внешней стимуляции приводит, например, к снижению вероятности столкновения с неожиданным неприятным стимулом, вызывая тем самым увеличение активности, направленной на поиск более приемлемого сенсорного опыта

Прямое воздействие

1.   Техника сенсорной суммации: Энергичное растирание рук, ног, спины мягкой щеткой. Сразу после растирания, делается 10 осторожных глубоких нажимов на суставы рук и ног для растяжения связок, затем наносятся осторожные удары по пальцам рук и ног. Применяется эта техника через каждые два часа в дневное время в течение двух недель. Предостережения: никогда не растирайте область рта, избегайте нечетких смазанных движений, не применяйте растирания к детям до 2 месяцев, не используйте неэластичные царапающие щетки.

2.   Специальная поведенческая терапия.

3.   В случае оральной сенсорной защиты пальцами проводится стимуляция десен, затем большим пальцем примерно в течение 2 секунд осуществляется легкое нажатие на верхнее небо.

Анализ конкретного случая

Предварительная информация

«Джон» был направлен на occupational therapy воспитателем детского сада и участковым педиатром из-за поведенческих проблем и трудностей в социальной адаптации. Поскольку наблюдалась весьма серьезная поведенческая дезадаптация, был поставлен вопрос о наличии синдрома Аспергера. Синдром Аспергера рас­сматривается как нарушение аутистического спектра, при котором имеет место достаточно высокий уровень развития. Дети с синдромом Аспергера имеют мно­жество хорошо развитых способностей, но при этом они необычно реагируют на сенсорные стимулы, проявляют слабость интеграции социального, эмоционального и коммуникативного компонентов поведения, очень привязаны к привычной ситуации и при ее изменении могут давать стрессовые реакции, у них также часто встречается моторная неловкость (Ehlers h Gillberg 1993; Freeman 1993; Simblett h Wilson 1993). Джон был обследован первым автором этой статьи как в условиях детского сада, так и дома.

Первое наблюдение за ребенком в детском саду

Во время проведения наблюдения в детском саду отмечалось, что Джон не любит, когда к нему прикасаются, ему также не нравилось находиться в группе детей. Он предпочитал не откликаться на предложение заняться чем-нибудь вместе с другими детьми. Если его принуждали, он начинал отбиваться руками и ногами. После таких инцидентов оставшееся время в группе он проводил за тем, что вращал на полу пластмассовый мячик. Когда он играл один, такого поведения не наблюдалось, хотя оно могло возникать и в тот момент, когда детей приглашали зайти в группу. Когда он играл в песочнице, он старался сохранять с другими детьми определенную дистанцию.

Наблюдение дома

Джон жил на ферме вместе с родителями и младшей сестрой. Когда мы приехали, Джон играл в песочнице. Увидев нас, он переключился на мячик. Мы поздоровались с Джоном, но без какого-либо физического контакта. В это время все взрослые, за исключением папы Джона, оставались в доме. Папа уговорил его зайти домой. Войдя в прихожую, мы не стали пытаться приблизиться к Джону, а предложили ему взглянуть на игрушки, которые мы разложили на полу (Миллеровский набор для оценки психического развития дошкольников Miller, 1988). Джон предпочел обратиться к своим игрушкам. После недолгого общения, которое происходило на полу, Джон предложил первому автору пройти с ним в его спальню, а второй автор остался разговаривать с родителями.

Наблюдение в игре.

В рамках того небольшого наблюдения, которое проводилось в спальне, было отмечено, что Джон был достаточно гибок в игре, мог принять предложения взрослого, а на некоторые ситуации, возникающие в игре, смеялся. Его способность к символической игре также проявились в этой ситуации — он представлял объекты, которых не было на самом деле, приписывал объектам различные свойства — например, у него была летающая тележка. Не было замечено никаких повторяю­щихся элементов или сужения круга интересов. Сюжет игры указывал на Дифференциальный диагноз

Как отмечают Royeen и Lane (1991), тактильная защита редко наблюдается как отдельное нарушение. При тактильной защите возникает ряд вторичных поведенческих нарушений — гипервозбудимость, отвлекаемость, перцептивно-моторные проблемы, а также эмоциональные нарушения. Тем не менее выявление тактильной защиты основано на наблюдении за всем паттерном реакций в ответ на прикосновение, которые и составляют основу синдрома тактильной защиты. Wilbarger h Wilbarger, выдвигая на первый план в качестве основных проявлений сенсорной защиты поведенческие и эмоциональные нарушения, отмечают, что аффективное сенсорное расстройство возникает как следствие эмоционального дестресса в том случае, когда сенсорная защита оказалась не проработанной. Терапевт обязан увидеть различие между эмоциональными реакциями, возникающими как последствие тактильной и сенсорной защиты, и первичными эмоциональными нарушениями. Другими словами, необходимо установить первичную причину отклоняющегося поведения. Для постановки диагноза используется длительное наблюдение, стандартизированные и нестандарти­зированные исследования, а также беседа с родителями, преподавателями и лечащими врачами. Наша педиатрическая практика показывает, что дифферен­циальная диагностика между сенсорной защитой и аутизмом имеет большое значение, поскольку оба нарушения имеют сходные проявления.

В настоящей статье будет описан случай 5-летнего мальчика, который демонстрирует, как выявляется синдром сенсорной защиты и как с ним можно работать, согласно рекомендациям Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991). Анализ включает описание тех диагностических и терапевтических приемов, которые были нами использованы. Родители мальчика дали согласие на публикацию этой статьи. Реальное имя мальчика в тексте не упоминается.

логическое,   последовательное   мышление,   которое   необходимо   для   развития сюжетной игры. Вскоре также были задействованы игрушки из МАР.

Миллеровская методика оценки психического развития дошкольников

МАР — это стандартизированная методика, предназначенная для оценки способностей дошкольника и дающая целостное представление о развитии ребенка от 2 лет 9 месяцев до 5 лет 8 месяцев (Miller, 1988). Пять показателей отражают неврологический статус (базовый показатель), координированность общей, тонкой и оральной моторики (координантный показатель), вербальное развитие (вербальный показатель), зрительное восприятие (невербальный показатель) и показатель выполнения сложных заданий. Последний показатель направлен на оценку возможности ребенка сопоставлять различную информацию. Оценки даются в процентах, при этом нормальный разброс составляет 16—84%. Оценки варьируют от 1% (низкий) до * (высокий). При интерпретации МАР высокая оценка рассматривается как «уровень развития средний или выше среднего», при этом не удается достоверно оценить, насколько развитие превышает средний уровень. Таким образом, оценку лучше представлять как *, нежели в процентном эквиваленте. Мы посчитали, что МАР подходит для Джона, поскольку базовый показатель отражает неврологические и нейромоторные аспекты развития, оценивая чувствительность ощущениям от движения и позы тела, к ощущениям от прикосновения, а также позволяет оценить отдельные компоненты движения.

В таблице 6 приведены данные по всем показателям. Они показывают, что развитие дошкольных способностей Джона было в границах нормы. Однако по базовому показателю оценка была достаточно низкая. Во время проведения пальцевого теста, когда от Джона требовалось с закрытыми глазами определить, к какому пальцу прикасаются, он испытывал сильный дискомфорт. Он вырывал руку, отклонялся в сторону всем телом. Но в ответ на уговоры он неохотно возвращал руки на стол. Когда его спросили, понравилась ли ему эта игра, он сказал, что это было «отвратительно». Джон продемонстрировал хорошие способности к определе­нию места прикосновения при наличии тактильной защиты. Трудными для Джона оказались задания, в которых требуется совершать определенные движения без зрительного контроля.

Таблица 6 Результаты МАР, полученные при первичном осмотре

Показатель

Оценка

Общий балл

55%

Основной показатель

1%

Координатный показатель

*

Вербальный показатель

48%

Невербальный показатель (зрительное восприятие)

53%

Сложные задания

*

Сенсорный опросник

Во время посещения ребенка на дому родители заполнили сенсорный опросник. Результаты приведены в таблице 7. 

Исходя из этих данных, все сенсорные воздействия, в той или иной степени, были дискомфортны для Джона.

Беседа с родителями

Во время нашего визита домой была проведена всесторонняя беседа с родителями. Выяснилось, что во время родов Джона были осложнения. Будучи младенцем, он никогда не открывал широко рот, не сосал соску. До одного года каких-либо проблем с едой не наблюдалось, после же он начал проявлять сверхизбирательность в еде. Родители говорили, что Джон никогда не вел себя так, как его младшая сестра, — он не бегал по саду, не шалил, хотя мог бы копировать ее поведение. Джон ездил на трехколесном велосипеде под присмотром тренера; когда он взбирался на стог сена, ему было трудно спуститься вниз; он никогда не лазил по лестнице. Члены семьи всегда испытывали беспокойство, когда Джона не было рядом и они не слышали его голоса. Поведение Джона не было импуль­сивным, он всегда стремился проанализировать новое до того, как ему придется с этим столкнуться. Из слов папы Джона следовало, что члены семьи никогда первыми не прикасаются к нему, а только тогда, когда этого захочет сам Джон.

Диагностическое заключение

Учитывая данные МАР, сенсорного опросника, наблюдений, проведенных в детском саду и дома, анализа символической игры, было сделано заключение о том, что у Джона синдром сенсорной защиты умеренной степени тяжести (по Wilbarger и Wilbarger  1991). Джон организовал домашнюю обстановку по типу «заложник родителей». У него были устойчивые защитные реакции, которые просматривались в поведении и в привычке крутить шарик в тот момент, когда он чувствовал опасность. Любая попытка приблизиться к нему, особенно если это делал посторонний, расценивалась как угроза.

Таблица 7 Данные по сенсорному опроснику, полученные при первичной беседе

Область

Наблюдения родителей

Слух

Джон начинал нервничать, когда слышал громкие звуки, при наличии шума его состояние ухудшалось.

Зрение

Джон нерешительно поднимался и спускался по ступенькам.

Вкус / Еда

Очень избирателен в еде, отказывается пробовать что-то новое.

Осязание

Джон часто испытывал беспокойство, когда кто-нибудь прикасался к нему, его никогда не водили к стоматологу, поскольку родители видели в этом лишний повод вывести его из себя, он редко ходил босиком, стрижка волос всегда была большой проблемой.

Моторика

Джон становился всегда очень напряженным, когда его ноги не чувствовали опоры, у него был страх высоты, он избегал вскарабкиваться куда-нибудь, не участвовал в играх, в которых был элемент риска.

Эмоционально-социальная сфера

У Джона были выраженные страхи, он никогда не был эмоционален с кем-либо, кроме своего ближайшего окружения, Оказываясь вне семьи, всегда испытывал потребность в защите.

Уровень активности

Джону нравилось находиться в компании знакомых детей, однако он не проявлял высокой активности, предпочитая сидеть на одном месте.

Терапия

Для лечения этого синдрома  Wilbarger и Wilbarger  (1990, 1991) рекомендуют использовать технику сенсорной суммации. Они обнаружили, что воздействие на тактильную систему приводит к общему эффекту, распространяющемуся на все сенсорные системы. Техника включает растирание рук, спины, ног щеткой, затем делаются 10 надавливаний на суставы рук и ног, в конце осуществляется сенсорное раздражение пальцев рук и ног. Эту технику рекомендуют проводить с двухчасовыми перерывами в течение дня на протяжении двух недель. Однако, исходя из режима дня в этой семье, техника сенсорной суммации проводилась три раза в день в течение первой недели и 4—5 раз в день в течение второй недели. Было решено, что после проведения курса сенсорной суммации Джон будет посещать центр occupational терапии, поскольку после 2-недельного курса могли возникнуть изменения в поведении, требующие дополнительных терапевтических техник, которые помогли бы Джону справиться с неадекватными формами поведения, такими как вращание шарика. С родителями также обсудили вопрос сенсорной диеты, в связи с вытиранием тела полотенцем после душа, а также наличием в комнате Джона ковра, имевшего ворсистую структуру.

В течение двух последующих недель взаимодействия Джона с домашними включало интенсивные сенсорные процедуры. Мама Джона говорила, что в течение первых дней Джон очень сопротивлялся растираниям. Поскольку, казалось, что Джон не находится в состоянии хронического стресса, его мама решила продолжить процедуры. К концу первой недели Джон испытывал ощущение, как от щекотки. К концу второй недели щекочущие ощущения стали менее сильными и продолжали сохраняться только на внутренних поверхностях рук и ног.

Результаты терапии в домашних условиях и при посещении центра 

Мама Джона рассказала, что после двухнедельного курса сенсорной суммации в саду он стал менее раздражительным, а в течение групповых занятий был менее напряженным. Когда он был на экскурсии, то даже взял свою учительницу за руку. В то время как стричь волосы в местной парикмахерской по- прежнему было проблемой, в первый раз за 5 лет он дал притронуться к себе своему дяде. Кроме того, он взял леденец у продавца, который тщетно пытался дать ему что-нибудь на протяжении нескольких лет. Первое время перед началом занятий папа Джона старался успокоить его, говоря, что с ним не будут делать ничего неприятного, в том числе не будут подбрасывать. Джон теперь выглядел более веселым и не таким напряженным, а дома он был прямо-таки счастливым. В это время Джон простудился, и ему пришлось сходить к врачу. У врача он вел себя вполне прилично, так что тот отметил изменения в его поведении. Мама Джона говорила, что у него улучшилась зрительно-моторная координация, так что он теперь легко мог попасть по мячу.

Джон все еще крутил шарик, но уже не так яростно, как он это делал раньше. В саду он соглашался подойти, если воспитательница обещала ему, что не станет прикасаться к нему. Воспитательница своими словами поощряла Джона к участию в группе.

Джон посетил центр occupational терапии четыре раза. В начале первого занятия Джон был очень недоверчив и неохотно соглашался сделать что-нибудь, к концу того же занятия он прыгал на батуте, подскакивал, сидя на мяче, и готов был попробовать поиграть на тренажерах, дающих достаточно острые ощущения. За прошедшие 4 занятия Джон стал очень подвижным, и уровень его активности возрос. Результат был такой, будто он преодолел то отставание в моторном развитии, которое наблюдалось в течение 5 лет. Этот рост активности наблюдался еще в течение 4—5 недель после окончания сенсорных занятий. Джон стал более послушным (на радость своей сестре), стал участвовать в играх, где нужно было оторваться от земли. Родители были очень довольны этими результатами. После четырех занятий стало видно, что Джон очень свободно чувствует себя в знакомой обстановке. Он выглядел совсем не напряженным и веселым. Можно предполо­жить, что это было связано со снижением уровня тревожности. Поведенческие проблемы, которые должны были оказаться в центре внимания после проведенных занятий, оказались не столь значительными. Думается, что это связано с неболь­шим возрастом Джона, по этой причине нежелательные формы поведения, такие как вращение шарика, не носили столь устойчивый характер, как у более старших детей. На этом терапия была закончена, а родители всегда могли обратиться в центр. Повторная оценка, проведенная с помощью МАР спустя 6 месяцев, подтвердила достоверность полученных изменений.

Спустя восемь недель после первичного обследования

Родители Джона связались с центром, чтобы сообщить, что у Джона появились проблемы в саду. Он не хотел идти в группу и снова крутил шарики. Мы связались с воспитательницей. Верчение шарика носило характер вспышек, после которых Джон быстро приходил в себя. Проконсультировавшись еще с одним терапевтом, мы поняли, что такие вспышки происходили в конце дня, при этом Джону приходилось на протяжении дня справляться с большими сенсорными нагрузками, чем это было до проведения терапии. Дома Джон не проявлял никаких признаков регресса. Как показывал МАР, Джон был ребенком с нормальным уровнем способностей, он дал хорошую реакцию на терапевтические мероприятия, но к концу дня в присутствии большого количества детей он истощался.

Спустя пять месяцев после первичного обследования

По мере приближения школьного обучения состояние Джона не улучшилось. Пробное посещение школы оказалось очень травматичным, поскольку учитель обнял Джона, на что он отреагировал криками и попытался ударить его. Учитель посоветовал обратиться в центр occupational терапии, и две последующие недели мама Джона проводила процедуру сенсорной суммации, растирая его по три раза ежедневно. Джон хорошо отреагировал на эту процедуру, однако, его поведение становилось все более ригидным. Он отказывался принимать участие в совместной деятельности и по-прежнему вращал шарик. При пристальном наблюдении было замечено, что когда Джон крутит шарик, он очень внимательно следит за тем, что происходит в комнате и даже так поворачивает свое тело, чтобы видеть окружающих. Однако в то же время, путем вращения шарика он стремился уйти из ситуации. В качестве домашнего задания была предложена графическая техника модификации поведения, где нужно отмечать хорошее поведение золотыми звездами, а негативное поведение — черными кружками. Но мама Джона вскоре обнаружила, что все черные кружки срезаны с листа, что убедило нас в том, что в данном случае эта техника не подходит.

Для Джона была адаптирована еще одна бихевиоральная техника, включающая систему карточек. Зеленая карточка обозначала «Я хочу в этом участвовать», а красная карточка обозначала «Я играть не хочу». На следующем занятии Джон собрался снова повертеть шарик, на полу перед ним с одной стороны цветной стороной вверх была положена красная карточка, а с другой стороны зеленая карточка — цветной стороной вниз. Джону объяснили, что когда он крутит шарик, то ему не хочется играть, и красная карточка соответственно означает «Постойте, я не хочу играть». Ему сказали, что когда он захочет поиграть, ему следует перевернуть зеленую карточку, так чтобы это было всем видно. Это означает, что он готов участвовать в предлагаемой деятельности. После этого объяснения терапевт работал с сестрой Джона, которая очень нуждалась во внимании и любила, когда с ней играют. В первые 40 минут Джон внимательно следил за тем, что происходит. Когда он, наконец, перевернул зеленую карточку, ему предложили поиграть. Джон согласился. Эта техника использовалась на каждом занятии, и постепенно верчение шарика стало уходить.

Техника с применением карточек использовалась параллельно с техникой рассказа, описанной Copley и Murchland (1996). Эта техника дополняла сенсорную диету и прямые воздействия, поскольку она помогала Джону справиться с окружающей его ситуацией. Джону рассказывалась история о событиях, которые были для него болезненны. Например, перед повторным визитом в школу был нарисован рассказ в картинках, отражающих каждый этап. Так, на картинках было нарисовано, как Джон садится в машину, как он выходит из машины, как он подходит к воротам, как он подходит к школьной двери, как он вешает свой портфель на крючок, проходит в класс, садится на мат и т.д. Его мама использовала эти картинки как историю, которую рассказывают перед сном. Делала она это в течение двух недель перед походом в школу. Учителю также рассказали об особенностях Джона. Во время второго посещения школы Джон занервничал, когда мама вышла из класса. Его учитель, который уже лучше представлял ситуацию, был уверен, что Джон сядет. Джон действительно уселся.

Спустя шесть месяцев после первичного обследования

В течение всего курса лечения родители заполнили еще два сенсорных опросника. Один был заполнен по просьбе терапевта, другой по собственной инициативе. Сравнение результатов заполнения первого и второго опросника выявило улучшение по нескольким параметрам. Опросник является субъективным способом оценки, и за счет улучшения состояния Джона, родители стали испытывать более высокие надежды, нежели это было в начале. Еще большие изменения были обнаружены при сравнении результатов первого (см. таблицу 7) и третьего опроса. Bennett и Peterson (1995) оценивая надежность Опросника для оценки тактильных функций детей младшего школьного возраста, отметили, что матери часто оценивают своих детей ниже, чем дети оценивают себя сами. Занижение оценок родителями Джона при заполнении первого опросника хорошо согласуется с данными этого исследования. Повторная оценка с помощью МАР не выявила у Джона каких-либо проблемных областей. У него не было никаких признаков волнения при выполнении пальцевой пробы, результаты по Основному показателю также оказались нормальными. Во время исследования он был очень общительным и даже просил разрешить ему взобраться терапевту на спину, чтобы поездить, как на лошади. Родители были поражены его желанием принять участие в столь рискованной игре и той симпатией, которую он проявил к чужому человеку.

Спустя восемь месяцев после первичного обследования

После Рождественских каникул Джон стал ходить в школу. Его мама прислала нам письмо, в котором сообщила, что все идет великолепно, что она не может вытащить Джона из школы домой!

Обсуждение

Вышеприведенный случай иллюстрирует проведение диагностики синдрома сенсорной защиты, который был описан Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991). От точности диагноза зависит то, насколько успешным окажется терапия. В описанном случае всестороннее обследование показало, что синдром сенсорной защиты не осложнен какими-либо другими нарушениями центральной нервной системы, выявление же данного синдрома позволило подобрать адекватное лечение. Если бы мы ошибочно поставили диагноз синдром Аспергера, терапия, применяемая при этом синдроме, могла бы привести к усилению сенсорной защиты и привела бы к появлению поведенческих проблем. Это бы произошло, если бы Джона стали бы насильно вовлекать в ту или иную деятельность. На самом деле, именно этот подход и применялся раньше по отношению к Джону, однако, абсолютно безрезультатно. occupational! терапевт обладает необходимой квали­фикацией для постановки диагноза сенсорная защита.

Приведенный пример описывает те успехи, которые достигаются благодаря лечению, и подтверждает мысль Wilbarger и Wilbarger (1990), что направленное сенсорное воздействие, осуществляемое в рамках техники сенсорной суммации, может приводить к «излечению» сенсорной защиты. К.е1зтап и Сгозз (1992), используя психофизиологические методы измерения активности вегетативной нервной системы, показали, что мощное тактильное воздействие приводит к снижению интенсивности вегетативной реакции в ответ на многие сенсорные воздействия, таким образом, показав тот потенциал, который имеет техника, основанная на тактильном воздействии, для нормализации вегетативной реактивности при сенсорной защите. К.е1зтап и Сгозз в этом исследовании также выявили положительные функциональные изменения у взрослых испытуемых, отражающиеся на их повседневной жизни.

Лечение синдрома сенсорной защиты должно быть направлено как на саму сенсорную защиту, так и на сопровождающие ее поведенческие особенности. В случае Джона более хороших результатов удавалось добиться, когда наряду с работой, направленной на сенсорную защиту, проводилась также модификация среды. После проведения процедуры сенсорной суммации уровень активности Джона резко возрос. Первый автор наблюдал это и в случае других детей. Из клинической практики следует, что сенсорная суммация приводит к увеличению уровня активности с последующей его стабилизацией на уровне, превосходящем тот, что был до лечения. Wilbarger и Wilbarger (1991) также отмечают увеличение уровня исследовательской активности.

Этот случай иллюстрирует синдром сенсорной защиты в «чистой» форме. То есть здесь не было каких-либо сопутствующих нарушений. Диагностический и терапевтический опыт, который был получен нами в случае Джона, позволяет нам говорить, что три уровня тяжести синдрома сенсорной защиты, выделенные Wilbarger и Wilbarger (1990, 1991), оказались бы гораздо более ясными в диагностическом и терапевтическом плане, если бы третий уровень был вынесен в совершенно отдельный класс (см. таблицы 4 и 8). Исходя из этого, в этой статье предлагается следующее деление уровней, выделенных Wilbarger и Wilbarger: Класс 1 «Чистый» синдром сенсорной защиты, имеющий две степени выраженности: легкую и умеренную; Класс 2 Иные клинические состояния с признаками синдрома сенсорной защиты. Используя эту классификацию, случай Джона можно отнести ко второму уровню 1-го класса.

Таблица 8

Предложенная классификация синдрома сенсорной защиты

Класс

Описание

Класс 1

«Чистый» синдром сенсорной защиты.

  

1-й уровень легкий

Дети, которые кажутся вполне «нормальными», могут характе­ризоваться повышенной избирательностью, гиперчувствитель­ностью, легкой гиперактивностью, сопротивляемостью к изменениям, слабостью контроля. Их могут раздражать некоторые, далеко не все, ощущения. Они могут быть особенно избирательны в одежде, еде. Они проявляют гиперпроизволь­ность при вступлении в контакт с другими людьми; при длительном контакте в условиях гиперпроизвольности может происходить эмоциональный срыв, напоминающий слабый стресс или вообще не доходящий до уровня стресса.__________

2-й уровень умеренный

Синдром такой степени тяжести влияет на два или более аспектов во всех остальных отношениях «нормальной» жизни ребенка. Такие дети имеют проблемы в общении с другими — они проявляют либо повышенную агрессивность, либо самоизо­лируются от сверстников. Нарушаются навыки самообслужи­вания. В школьном или дошкольном возрасте наблюдаются проблемы с вниманием и поведенческие проблемы. Возможнос­ти воздействия через объяснение и игру могут быть ограничены из-за страха перед новыми ситуациями и тенденции защищать устоявшиеся  порядки

Класс 2

Иные клинические состояния с признаками синдрома сенсорной защиты.

Общая

поведенческая

установка

Устойчивое избегание некоторых видов ощущений или поиск определенных сенсорных впечатлений. Терапия, направленная на сенсорную защиту, может снижать сенсорные проблемы и повышать эффективность других форм терапии

Фрагильная X-хромосома

Есть данные, что для этих детей очень важно лечение, воздействующее на сенсорную защиту. Можно предположить, что для таких детей сенсорные воздействия являются наиболее важными видами терапии

Задержка развития

Лечение, направленное на сенсорную защиту, может способст-вовать развитию таких детей.

Расстройства

аутистического

спектра

Сенсорные воздействия могут быть как приятны, так и невыно­симы для ребенка. Сенсорные воздействия осуществляются наряду с другими формами терапии, которые могут варьировать от одного случая к другому.

Дефицит внимания (АВВ / АГЖВ)

Возможное использование терапии сенсорной защиты здесь направлено на коррекцию процессов переработки сенсорной информации, которая способствовала бы более полному ее использованию. Предполагается, что сенсорная терапия с использованием сильных надавливаний может способствовать релаксации.

Церебральный паралич

Терапия, направленная на сенсорную защиту, может способствовать осознанию своих конечностей. Противопоказанием является высокая спастичность.

Точность диагноза и адекватность прогноза — это преимущество клас­сификации, где 3-й уровень отделяется от 1-го и 2-го. Так, например, в случае Джона не было выделено никаких иных нарушений, помимо синдрома сенсорной защиты. Методы, которые использовались в проводимой оссирайопа! терапии, и программа, которая была дана на дом, были направлены именно на это состояние, и только на него. Прогноз был изначально оптимистичным, и результаты лечения вполне это подтвердили. В отличие от этого, когда на occupational терапию направляют ребенка с «Иными клиническими состояниями с признаками синдрома сенсорной защиты», тот вклад, который в поведенческие нарушения вносит сенсорная защита, бывает очень нелегко отдифференцировать от влияния других факторов. Клиническая практика первого автора показывает, что в тех случаях, когда синдром сенсорной защиты сочетается с другими нарушениями, оказывается очень трудно заранее оценить эффективность, которую будет иметь техника сенсорной суммации. В отличие от этого, в тех случаях, когда речь идет о «чистом» синдроме сенсорной защиты, как в случае Джона, эта техника оказывала почти чудодейственный эффект. Предположительное основание такого различия в том, что у детей, у которых не выявлено других нарушений, отсутствуют какие-либо морфологические изменения или нарушения центральной нервной системы. Таким образом, при лечении сенсорной защиты и сопровождающих ее поведенческих нарушений удается вполне нормализовать процесс переработки сенсорной информации. У детей с Иными клиническими состояниями часто наблюдается ослабление процессов переработки сенсорной информации, а также другие нарушения и изменения, затрагивающие центральную нервную систему. В силу этого, даже в том случае, когда терапия сенсорной защиты содействуют общему лечению, полная нормализация процессов переработки сенсорной информации может оказаться невозможной.

Предполагается, что уровни внутри 2-го класса представляют собой те или иные клинические состояния. Для того чтобы выяснить, можно ли выделенные клинические состояния разделить на уровни с точки зрения выраженности сенсорной защиты, необходимо проводить дальнейшие исследования. Например, может оказаться, что терапия, направленная на сенсорную защиту, является более адекватной для лечения таких состояний, как задержка психического развития, нежели для лечения состояний, включающих нарушения речи, таких как нарушения аутистического спектра. Первый автор отмечает, что у детей, у которых с синдромом сенсорной защиты сочетаются речевые нарушения, не удается достичь столь значительных результатов, как в случае Джона. Таблица 8 вносит в этом отношении некоторые уточнения, однако мы хотим обратить внимание, что список состояний, описанных в рамках 2-го класса, может быть не совсем полным. Можно предполагать, что большинство детей, встречающихся в клинической практике, можно отнести скорее к 2-му, чем к 1-му классу.

Заключение

В рамках occupational терапии правильная постановка диагноза у детей с синдромом сенсорной защиты является крайне важной, поскольку неправильный диагноз может приводить к неадекватному лечению. Случай, представленный в этой статье, — пример ребенка, у которого был «чистый» синдром сенсорной защиты умеренной степени тяжести. Техника сенсорной суммации, описанная  Wilbarger и Wilbarger  (1991), в случае Джона оказалась чрезвычайно эффективной, что еще раз подтверждает мысль Wilbarger hиWilbarger о том, что сенсорная защита может быть излечена. Последующий опыт диагностики и лечения синдрома сенсорной защиты показал, что уровни, выделяемые Wilbarger и Wilbarger (1991), распадаются на два класса. 1-й класс назван «чистым» синдромом сенсорной защиты, включающим 1-й и 2-й уровни из оригинальной классификации. Класс 2 соответствует третьему уровню из оригинальной классификации, и к нему относятся дети, у которых имеются иные клинические состояния с признаками синдрома сенсорной защиты. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы выяснить, могут ли уровни, выделенные во 2-м классе, соотноситься с уровнями тяжести синдрома сенсорной защиты.

Представленный случай — пример одного из детей, имеющих синдром сенсорной защиты в чистом виде. Последующие сообщения о таких детях смогут прояснить наши представления о тех различных поведенческих проявлениях, которые могут сопровождать синдром сенсорной защиты. occupational терапия может предложить отработанную систему терапевтических воздействий для людей с чистым синдромом сенсорной защиты, которая может оказаться чрезвычайно эффективной с точки зрения нормализации их жизни. Джон — один из таких людей.

Ссылки

Ayres, J. (1975). Sensory integration and learning disorders. Los Angeles: Western Psychological Services.

Bennett, J., h Peterson, C. (1995). The Touch Inventory for Elementary-School-Aged Children: Test-retest reliability and mother-child correlations. American Journal of Occupational Therapy, 49, 795— 801.

Copley, A., h Murchland, L. (1996). Why is the world scary for Shane, or David, or Kate, or Daniel, or Lisa, or ….? Understanding sensory modulation disorders in children. In Proceedings of the Australian Association of Occupational Therapists South Australia Inc., 5th State Conference. Adelaide: Australian Association of Occupational Therapists South Australia Inc.

Enters, S., h Gillberg, C. (1993). The epidemiology of Asperger syndrome. A total population study. Journal of Child Psychological Psychiatry, 34, 1327-1350.

Freeman, B. (1993). The syndrome of autism: update and guidelines for diagnosis. Infants and Young Children, 6, 1-11.

Kinnearly, M., Oliver, B., h Wilbarger, P. (1995). A phenomenological study of sensory defensiveness in adults. American Journal of Occupational Therapy, 49, 444—451.

Miller, L. (1988). Miller Assessment for Preschoolers. Administration and interpretation. New York: The Psychological Corporation.

Provost, B., h Getter, P. (1993). The Sensory Rating Scale for Infants and Young Children: development and reliability. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics, 13, 15—31.

Reisman, J., h Gross, A. (1992). Psychophysiological measurement of treatment effects in an adult with sensory defensiveness. Canadian Journal of Occupational Therapy, 59, 248—257.

Royeen, C., h Lane, S. (1991). Tactile Processing and sensory defensiveness. In Fisher, A., Murray, E., h Bundy, A. (eds). Sensory integration. Theory and practice (pp. 108-133). Philadelphia: F. A. Davis Company.

Simblett, G., h Wilson, D. (1993). Asperger’s syndrome: three cases and a discussion. Journal of Intellectual Disability Research, 37, 85-94.

The Budget Macquarie Dictionary (1982). Butler, S (Ed.). Sydney: Macquarie Library.

Wilbarger, P., h Wilbarger, J. (1990). Introduction to sensory defensiveness (Audio-tape). Denver: Avanti Educational Programs.

Wilbarger, P., h Wilbarger, J. (1991). Sensory defensiveness in children aged 2-12. An intervention guide for parents and other caretakers. Denver: Avanti Educational Programs

Источник

Введение

Гнозис
в переводе с греческого означает «познание». Является высшей нервной функцией,
обеспечивающей узнавание предметов, явлений, собственного тела.

Агнозия
— комплексное понятие, включающее все нарушения гностической функции.
Расстройства гнозиса зачастую сопровождают дегенеративные процессы ЦНС,
наблюдаются при многих органических поражениях мозга, возникающих вследствие
травм, инсультов,
инфекционных и опухолевых заболеваний. Классическая агнозия редко
диагностируется у детей младшего возраста, поскольку высшая нервная
деятельность у них находится в стадии развития, дифференцировка корковых
центров не завершена. Нарушения гнозиса чаще возникают у детей старше 7 лет и у
взрослых. Женщины и мужчины заболевают одинаково часто.
Тактильная агнозия — это состояние, при котором человек не может
воспроизводить свои тактильные ощущения, которые поступают к нему от объекта
или предмета. Подобное отклонение возникает при поражении вторичных зон мозга,
которые отвечают за  ощущения. При этом зрительное восприятие остается
нормальным, но больное не может распознать предмет на ощупь и утрачивает
возможность тактильно ориентироваться в окружающем мире.

1.     Виды тактильных агнозий

Существует
два типа тактильной агнозии, а именно:

1.    
Тактильная предметная форма. В
процессе ощупывания предмета с закрытыми глазами пациент не может определить
его форму и величину, а также возникают трудность с установлением
функциональной принадлежности предмета. Труднее всего воспринимаются предметы
при учете их трехмерных характеристик — не только по ширине и длине, но и
по ширине. Зачастую больной при ощупывании ключа может предположить, что это
карандаш — подобное состояние носит название тактильной парагнозии.
Опознание предмета на ощупь упрощается при установке ограничения выбора.

2.    
Тактильная форма текстуры объекта. Выявляется
одновременно  с предметной формой или в качестве обособленного отклонения.
При этом происходит нарушение возможности определения качества материала
предмета посредством его ощупывания. Пациент не в состоянии распознать материал
и текстуру предмета, характер его поверхности — гладкий или шероховатый,
плотность предмета и т.п.

Одной
из разновидностей тактильной агнозии является дермолексия — это особое
отклонение, при развитии которого больной человек затрудняется в распознавании
букв, цифр, которые прорисовываются тонким предметов на кожном покрове
испытуемого.

Подобные
нарушения обычно бывают двусторонними и формируются при воздействии поражения
верхнего и среднего отделов задней серединной извилины в головном мозге. В
медицине имеются данные о риски развития патологии при повреждении  в зоне
нахождения надкраевой извилины в теменной доле или мозолистого тела.

Поражение вторичных полей коры теменной области мозга
сопровождается нарушением высших тактильных функций или тактильными агнозиями.
Так в нейропсихологии называют нарушения узнавания формы объектов при
относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. при
сохранности сенсорной основы тактильного восприятия. История изучения тактильных
агнозий начинается с 1884 г., когда впервые было описано не узнавание предметов
на ощупь.

В клинической литературе приводятся два основных
синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

Нижнетеменной синдром

Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех
Постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки
и лица в поле, и связан с Расстройством сложных форм тактильного гнозиса
известных под названием астереогноза или тактильной предметной агнозии. Это
нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность
интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта.

Астереогноз может проявляться при относительной
сохранности разных видов чувствительности, т.е. на фоне сохранной сенсорной
основы тактильного восприятия, что, однако, обычно коррелирует с тяжестью
астереогноза. Важно отметить, что больной правильно воспринимает предмет
зрительно, но не узнает его с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы,
например ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то
длин ное, острое или мягкое, т.е. правильно оценивает отдельные признаки предмета.
Однако он не может опознать его в целом. В некоторых случаях неверно опознаются
и признаки объекта.

Встречаются трудности восприятия самого материала, из
которого сделан предмет (шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п.).
Этот тип нарушения тактильного гнозиса получил название тактильной агнозии
текстуры объекта

Нередко нарушается возможность называния пальцев руки,
контралатеральной очагу поражения, а также способность узнавать пальцы рук с
закрытыми глазами (синдром Герштмана, обозначаемый иногда как пальцевая агнозия

Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти
руки, почти безошибочно, поскольку перечень цифр состоит всего из девяти
элементов; буквы опознаются с большим трудом из-за большего алфавита, но тоже
обычно довольно хорошо. Эта способность тактильного опознавания цифр или букв
специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У
больных с поражением нижнетеменных отделов коры больших полушарий опознание
цифр и букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен получил в клинической
литературе название тактильной алексии

Некоторые авторы выделяют как отдельную форму
тактильную амнестическую афазию или тактильную асимболию — невозможность
больного назвать ощупываемый с закрытыми глазами объект при сохранности его
правильного описания и назначения. Однако другие авторы считают этот симптом
проявлением амнестической афазии.

Верхнетеменной синдром.

При поражении верхнетеменной области коры
мозга, которая примыкает к той части первичной сенсорной коры
кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая
от всего тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще
всего возни кают симптомы нарушения схемы тела или соматоагнозии (расстройство
узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу).

Обычно больной плохо ориентируется в одной левой
половине тела (гемисоматоагнозия), что сопровождает поражение правой теменной
области мозга. Больной игнорирует левые конечности, иногда как бы «теряет» их.
При этом возникают ложные соматические образы (соматопарагнозия) в виде
ощущений «чужой» руки, увеличения или уменьшения частей тела (руки, головы),
удвоения конечностей.

Важно отметить, что существуют четкие латеральные
особенности нарушений тактильных функций при поражении теменных отделов мозга.
И нижне-, и верхнетеменной синдромы поражения левого и правого полушарий мозга
проявляются по-разному. Различны также синдромы поражения передних и задних
отделов теменной области.

Способность нарисовать фигуру, предварительно
опознанную на ощупь, в большей степени страдает при поражении задних отделов
теменной коры, примыкающей к затылочной доле, а тактильные гностические
расстройства в большей степени проявляются при поражении передних отделов
теменной коры. В целом предметная тактильная агнозия (астереогноз) и пальцевая
агнозия и соматоагнозия более грубо выражены при поражении правого полушария
мозга. Тактильная алексия чаще всего связана с левосторонним поражением
теменной коры.

2.     Диагностика тактильных
агнозий


Исследование осязания требует активного участия ребенка, что необходимо
учитывать как при выборе методики обследования, так и при оценке достоверности
полученных данных. По мере утомления больного увеличивается число ошибок в
ответах, в связи с чем не следует проводить обследование дольше нескольких
минут. Необходимо убедиться, что ребенок правильно понимает содержание
инструкций, и помнить о возможности внушения тех или иных расстройств, при
использовании наводящих вопросов.

^ Поверхностная чувствительность(болевая) исследуется путем
укола иглой. Температурная — с помощью прикосновения пробирок, наполненных
горячей и холодной водой. Для определения тактильной чувствительности
используется прикосновение ваткой, кисточкой или полоской бумаги.

^ Глубокая чувствительность оценивается по ответам
больного и его защитной реакции на интенсивное давление в определенных участках
тела (верхний край глазницы, грудина, фаланги и мелкие суставы пальцев).
Суставно-мышечное чувство изучается с помощью пассивных движений в различных
сегментах тела, направление которых больной должен определить без помощи
зрения.

Исследуется также чувство положения — способность
пациента определять положение частей своего тела в пространстве и дотрагиваться
до них при закрытых глазах. Чувство веса изучается с помощью предметов,
одинаковых по форме и величине, но имеющих различный вес.

Иногда нарушения чувствительности выявляются только
при одновременном нанесении двух раздражителей сходной интенсивности. Обычно
используются тактильные и болевые стимулы, которые применяются одновременно на
симметричных участках тела справа и слева. В ряде случаев отмечается феномен
сенсорного невнимания.

Сложные
виды чувствительностиисследуются после
изучения простых видов, так как знание о состоянии последних необходимо для
правильной оценки получаемых результатов.

^
Стереогностическое чувство (способность на ощупь
узнавать знакомые предметы) исследуется при закрытых глазах пациента: он должен
узнавать предметы, которые вкладывают ему в руку (ручку, ложку, часы). Двухмерно-пространственное
чувство определяется путем рисования на коже пациента цифр или фигур,
которые он должен назвать с закрытыми глазами.

^
Дискриминационная чувствительность исследуется с
помощью раздвижного циркуля Вебера. Способность к раздельному восприятию двух
одновременно наносимых раздражителей на разных участках тела колеблется от 0,2
до 6 см.

Исследуется
также способность к локализации раздражения и определению направления смещения
кожной складки — кинестетическая чувствительность. Выявленные
расстройства целесообразно фиксировать на специальных рисунках тела, где
отмечаются характер и распространенность изменений чувствительности.

^
Исследование соматосенсорного гнозиса у
детей включает изучение простых и сложных форм чувствительности с применением
специальных проб. Проводятся пробы на локализацию прикосновения: предлагается
показать точку на руке, к которой прикасался врач, а также соответствующую
точку на противоположной руке. Исследуется возможность различения
геометрических фигур и цифр, которые исследователь чертит на коже ребенка.
Осуществляется оценка сохранности стерео тактического чувства — при закрытых
глазах ребенка врач вкладывает в его руку предмет (мяч, кубик, совок — для
дошкольного возраста; карандаш, линейка, ключ, часы — для школьного возраста).
Испытуемый должен на ощупь узнать его.

При
проведении нейропсихологического исследования осуществляется анализ
соматосенсорного гнозиса. У больного могут быть жалобы на снижение или
патологическое повышение соматической чувствительности, неприятные ощущения,
нарушение схемы тела и пр. В ходе исследования проводятся следующие пробы:

  • на
    локализацию прикосновений (на одной руке, на двух, на лице);
  • на
    дискриминацию (определить число прикосновений: одно или два);
  • кожно-кинестетическое
    чувство (на правой и левой руке), чувство Ферстера (определение фигур,
    цифр, написанных на коже);
  • перенос
    позы (положение руки и кисти) с одной руки на другую с закрытыми глазами;
  • определение
    правой и левой стороны у себя и напротив сидящего человека;
  • называние
    пальцев рук;
  • узнавание
    объектов (ключ, расческа и т.п.) на ощупь правой, а затем левой рукой
    (отмечается характер ощупывания: инактивный, активный с отсутствием
    синтеза и т.д.).

Методика
Э. Вебера

Исследование
пространственного порога тактильного различения также было впервые произведено
Э. Вебером. Для изучения дифференцирования кожей двух раздельных прикосновений,
действующих одновременно, Э. Вебер пользовался циркулем с раздвижными ножками,
концы которых одновременно прикладываются к коже человека, в условиях
выключенного зрения.

Величина
пространственного порога определяется минимальным ощущением раздельности
прикосновений и исчисляется в миллиметрах расстояния между двумя одновременно
прикасающимися ножками циркуля.

Методика

Материалы и оборудование:

1) чертежный измеритель;

) линейка;

Эксперимент проводится с
учетом того, что испытуемый не должен ничего видеть.

Прикасаясь к тыльной
стороне ладони испытуемого ножками измерителя, не надавливая на кожу, опыт
начинается с восходящего ряда, в котором изначально расстояние между иголками
измерителя равно нулю, что вызывает у испытуемого ощущение одного
прикосновения. Затем с каждой пробой увеличивается это расстояние до тех пор,
пока у испытуемого не появится ощущение двух прикосновений. Шаг изменения равен
0, 1 см, минимальное расстояние между двумя точечными прикосновениями, при
котором эти воздействия воспринимаются раздельно.

Заключение

В заключение можно сказать,
что человеческая кожа — одновременно и прекрасный защитный орган, и
чувствительная сенсорная структура. Это самый большой из всех органов человека,
покрывающий все его тело.

Кожа реагирует на
физические свойства окружающих нас объектов и поверхностей, и поэтому именно
через нее мы получаем информацию о том, с чем она вступает в непосредственный
контакт. Мы воспринимаем свойства тех объектов и поверхностей, к которым
прикасаемся, и тех, которые прикасаются к нам, мы ощущаем тепло и холод и
испытываем боль. Однако кожная чувствительность не ограничена только этими
ощущениями общего характера. Прикасаясь к поверхностям и объектам, мы, испытывая
сложные, «смешанные» ощущения. Определяем на ощупь такие их свойства, как
маслянистость, тягучесть, влажность, шероховатость, гладкость, а также способны
чувствовать щекотку, зуд и вибрацию. Более того, ощупывая разные объекты, мы
можем распознать те из них, которые представляют собой трехмерные фигуры. В
этом случае мы принимаем решение не только на основании тактильной информации,
сообщаемой кожей, но учитываем и кинестетическую информацию, т. е. информацию,
получаемую от мышц, сухожилий и суставов пальцев и кистей рук. Иногда
кинестетическую информацию и информацию, получаемую за счет кожной
чувствительности, называют общим термином «телесные ощущения».

Мы постоянно будем
подчеркивать то обстоятельство, что кожа является источником уникальной по
своему объему функциональной и адаптивной информации об окружающем нас мире.
Благодаря кожной чувствительности мы можем измерить пространственный порог
тактильной чувствительности.

Список использованной литературы

1.    
Грибова О.Е. Технология организации логопедического
обследования: метод. пособие/О.Е.Грибова, 2-е изд.-М.: Айрис-Пресс, 2007.

2.     Иншакова
О.Б. Альбом для логопеда: Учебное прособие. М., Владос, 1998.

3.    
Кирьянова Р.А.  Комплексная диагностика и ее
использование учителем-логопедом в коррекционной работе с детьми 5-6 лет,
имеющими тяжелые нарушения речи. Материалы для специалиста
образоват.учреждения./Р.А.Кирьянова, СПб: КАРО, 2006.

4.     Лалаева
Р.И., Серебрякова Н.В., Зорина С.В. нарушения речи и их коррекция у детей с
задержкой психического развития: учебное пособие для студ. высш. учебн.
завед./Р.И.Лалаева и др. – М.; Гуманит.изд.центр ВЛАДОС, 2004.

5.    
Мастюкова Е.М. Семейное воспитание детей с
отклонениями в развитии.: учебное пособие для студ. высш.учебн.завед. / Е. М.
Мастюкова, А.Г.Московкина; ред.В.И.Селиверстов. –М., Владос, 2004.

6.    
Ханышева Г.В.  Практикум по логопедии:  Коррекция
произношения: / Г.В.Ханышева, 2-е издание, -Ростов-на-Дону,-Феникс, 2006.

7.     https://studopedia.ru/18_37969_geoekonomicheskiy-polyus-i-geoekonomicheskiy-tsentr-sil.html

8.     https://studfiles.net/preview/1669181/page:24/

9.     https://cyberpedia.su/6xbe7b.html

10. http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/agnosia

11. http://vashnevrolog.ru/psixologiya/taktilnaya-agnoziya-eyo-raznovidnosti-i-lechenie.html

Источник

Untitled design-18.jpg

Объяснение парадокса избеганияпоиска прикосновений у детей

Дети с тактильной гиперчувствительностью часто избегают прикосновений. Когда кто-то прикасается к ним, они защитно отстраняются, сопротивляются во время процедур ухода за ними, отказываются носить определенную одежду, избегают касания определенных материалов и ощущают потребность контролировать все взаимодействия с ними. Однако, как это ни парадоксально, эти же дети могут демонстрировать сильную потребность в глубоком давящем воздействии, часто жаждут его. Они могут быть очень цепкими, могут всё время хвататься и держаться за маму или папу. Эти два состояния кажутся противоречащими друг другу, ведь ребенок чувствителен к прикосновению.

Если Вы приглядитесь к многим тактильно-защищающимся детям, то заметите, что-то, к чему они особенно чувствительны, — это легкое прикосновение. Именно нервные окончания поверхности кожи оказываются наиболее чувствительны и запускают реакцию борьбы или бегства. Однако, нервные рецепторы глубже в мышцах обычно не являются гиперчувствительными, так, что глубокое давящее воздействие устраняет негативный эффект поверхностного. Глубокое воздействие проникает за поверхность, активируя рецепторы мышц и связок. Глубокое прикосновение оказывает успокаивающий эффект на нервную систему и помогает снизить тревогу и нервную дезорганизацию тактильно-избегающих субъектов. Поэтому, прикасаясь к детям с тактильным избеганием, используйте твердое касание, чтобы избежать реакции борьбы или бегства.

Что касается цепляющихся, хватающихся детей, то они могут испытывать постоянную потребность в прикосновениях. Они хватаются за вас, крепко держатся и прижимаются. Они могут, исследуя, прикасаться ко всему, что видят, чтобы получить тактильную обратную связь. Опять же, если Вы присмотритесь, здесь можно выделить два момента:

(1) ребёнок контролирует прикосновение — он касается вас, а не вы — его, и
(2) это обычно твердое, а не легкое прикосновение. Ребенок может выдержать легкое прикосновение, если только он сам контролирует его.

Эти же дети могут демонстрировать потребность в успокаивающей тактильной стимуляции, размазывая по коже фекалии или слюну. Такая контролируемая стимуляция может успокаивающе действовать на их тревожную нервную систему.

Прикосновение является базовой человеческой потребностью, и сенсорно-чувствительный ребенок будет жаждать прикосновения, но будет вынужден (1) контролировать его и (2) хотеть, чтобы оно было твердым. Дети могут быть тактильно-избегающими, с одной стороны, и тактильно-ищущими, с другой. Это часто кажется парадоксальным.

Однако, рекомендациями по взаимодействию с тактильно чувствительными детьми будут следующие:

  • Прежде чем прикоснуться к ребенку, предупредите его, или спросите, можно ли к нему прикоснуться.
  • Если возможно, позвольте ему контролировать прикосновение (разрешите ему держать Вашу руку, а не наоборот).
  • Касаясь, используйте твердый глубокий контакт, а не легкое прикосновение.
  • Предлагайте прикосновение; не принуждайте к нему. Я говорю «дай десять», чтобы отпраздновать что-то. Однако, я всегда выставляю свои руки и разрешаю ребенку коснуться себя вместо того, чтобы самому касаться ребенка. Следите, чтобы прикосновение было безопасным, и давайте ребенку возможность его контролировать.
  • Выявите, какие части тела более чувствительны к прикосновению. Часто наиболее чувствительны кисти рук, стопы и лицо, тогда как спина, плечи, руки и ноги обычно менее чувствительны. На эти зоны обеспечивайте твердый физический контакт.
  • Что наиболее важно, уважайте чувствительность ребенка. Сразу же прекращайте контакт, если ребенок реагирует негативно, поддержите его, а затем осторожно продолжайте после разрешения. Работайте с ребенком, уважайте его чувствительность и максимально разрешайте ему контролировать процесс.
  • Я также учу людей с тактильной гиперчувствительностью тому, что быстрое растирание кожи временно притупляет чувствительность. Так что, если они знают, что кто-то (например, врач) будет прикасаться к ним, они могут предварительно с силой растереть это место. Это временно притупит чувствительность.

AUTISM DISCUSSION Page by Bill Nason

Untitled design-19.jpg

Источник

Синдромы поражения теменной доли

1. Нарушения чувствительности (постцентральная извилина).

2. Астереогноз (верхнетеменная долька).

3. Пространственная ориентация и регуляция целенаправленных движений.

4. Апраксия (надкраевая извилина – идеаторная, угловая пространственная), например:

– Аутотопогнозия (не узнавание частей своего тела (право, лево);
– Псевдомиелия (ощущение лишней конечности);
– Анозогнозия (отрицание своей болезни).
– Акалькулия.

Теменная доля – это своеобразная примерочная, которая согласует размеры окружающего пространства с размерами нашего тела.

Теменная доля

Агнозия может возникнуть в результате разрушения определенных корковых зон (энцефалит, опухоль, сосудистый процесс и т.д.), а также вследствие нейродинамических нарушений.

Нейропсихологические синдромы при поражении теменных долей

Представлены верхней теменной областью, нижней теменной областью и височно-теменно-затылочной подобластью.

Синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов

Возникает при поражении верхней и нижней теменной областей, граничащих с постцентральной зоной мозга и представляющих собой вторичные отделы кожно-кинестетического анализатора.

В основе формирования составляющих его симптомов лежит нарушение синтеза кожно-кинестетических (афферентных) сигналов от экстра- и проприоцепторов.

В связи с этим в центре данного синдрома находятся две группы расстройств:

  1. Тактильные (осязательные) агнозии.
  2. Афферентные апраксия и афазия.

Тактильные агнозии – это нарушение узнавания предметов при их ощупывании при сохранении тактильной чувствительности (исследование при закрытых глазах).

Тактильные агнозии включают в себя симптомы нарушения осязательного восприятия предметов и их свойств.

Несмотря на то, что эти нарушения, могут возникать в отсутствие видимых расстройств поверхностной чувствительности и глубокого мышечно-суставного чувства, есть все основания считать, что дефекты восприятия связаны с нарушением сенсорных синтезов одновременно или последовательно воспринимаемых групп стимулов.

К тактильным агнозиям относится астереогноз (невозможность идентификации предмета в целом при сохранности восприятия его отдельных признаков).

Частным вариантом тактильной агнозии, характерным для поражения левой теменной области, является дермоалексия: невозможность восприятия символов (букв, цифр, знаков), которые “вычерчиваются” обследующим на руке больного.

Соматогнозис (схема тела), возникает в подавляющем большинстве случаев при правосторонней локализации патологического процесса.

Нарушения схемы тела можно видеть не только в трудностях непосредственной оценки расположения частей собственного тела, но и в появлении ложных соматических представлений.

Не менее важными в клиническом синдроме поражения теменной области представляются нарушения праксиса, обусловленные дефицитом афферентирующей движения информации от рецепторов, находящихся в двигательном аппарате.

Афферентная (кинестетическая) апраксия может проявляться как самостоятельное расстройство движений, при котором они теряют тонкую дифференцированность либо в отношении предмета, либо при воспроизведении по заданному образцу позы пальцев руки.

Кинестетическая апраксия обнаруживается и в других психических функциях, имеющих в своей структуре моторное звено. К ним относятся письмо и речь.

Лурией выделена специфическая форма афазии – афферентная моторная афазия – обусловленная трудностями дифференцировки при произношении и восприятии обращенной к больному речи отдельных звуков, близких по артикуляции (б – м; н – д), и слов, произношение которых требует тонких дифференцировок в артикуляторной моторике.

Исследование тактильного восприятия

Изучение состояния кожно-кинестетического анализатора необходимо для выявления симптомов тактильных агнозий.

Проба на локализацию прикосновений

Испытуемый кладёт руки на стол ладонями вниз и закрывает глаза. Дотрагиваясь до какой-либо точки на тыльной стороне правой или левой кисти пациента, нейропсихолог просит его указать пальцем другой руки место прикосновения.

Ошибкой считается промах более 1 см.

Для каждой руки достаточно 5-6 прикосновений.

Как и в других пробах на тактильный гнозис, выполнять эту методику только правой или только левой рукой недостаточно, поскольку в этом случае специалист не получает необходимой информации для сравнения функций теменных областей обоих полушарий головного мозга.

Проба Тойбера

Данная проба предлагается испытуемому для выполнения сразу после пробы на локализацию прикосновений и без предупреждения.

Нейропсихолог дотрагивается до симметричных областей на кистях обеих рук пациента.

Проба направлена на выявление левостороннего тактильного игнорирования, которое заключается в том, что больной не замечает прикосновения к левой руке при одновременной стимуляции двух рук.

Проба Ферстера

Как и в предыдущей пробе, испытуемый сидит с закрытыми глазами, положив руки на стол ладонями вниз.

Нейропсихолог рисует или пишет пальцем то на правой, то на левой руке пациента геометрические фигуры и цифры, а затем просит назвать их.

Оценивается разница в точности тактильного восприятия правой и левой руки.

Некоторые специалисты используют в качестве стимульного материала буквы, что значительно затрудняет выполнение задания, поскольку пациенту приходится выбирать не из 9 символов, как это происходит при предъявлении цифр, а из 33. Поэтому предъявление букв можно рассматривать как сенсибилизированный вариант данной пробы.

Проба на стереогнозис

В этом задании испытуемый без зрительного контроля пытается узнать на ощупь различные предметы небольшого размера.

В качестве стимулов могут использоваться ключ, монета, ластик, колпачок от шариковой ручки и т.д.

Проба выполняется сначала ведущей, а затем неведущей рукой.

Исследование «схемы тела»

Пациента просят показывать 2-3 части тела по речевой инструкции.

Например, можно предложить ему показать плечо и подбородок, затем — ухо, нос и глаз и т.д.

Важно, чтобы испытуемый показывал части тела и лица в той же последовательности, в которой они даны в инструкции.

При нарушении «схемы тела» больной может повторить инструкцию, но не в состоянии соотнести названия частей тела с теми областями, которые они обозначают.

Проба на «пальцевый» гнозис

Испытуемый с закрытыми глазами должен называть пальцы на руках, до которых дотрагивается нейропсихолог.

Первичными нарушениями пальцевого гнозиса является невозможность идентификации пальцев при тактильной стимуляции.

Перед проведением пробы необходимо убедиться в том, что испытуемый помнит названия пальцев. Вовсе не обязательно требовать от пациента, чтобы он использовал такие названия как «указательный» или «мизинец». Вместо них можно использовать порядковые номера (тогда большой палец будет «первым», указательный — «вторым» и т.д.).

Источник

Возможно, вам также будет интересно:

  • Ошибки при опознании предметных изображений называют
  • Ошибки при оказании первой помощи при переломах
  • Ошибки при обновлении linux mint до 20
  • Ошибки при опиле форм ногтей
  • Ошибки при оказании первой помощи при отравлениях

    • Понравилась статья? Поделить с друзьями:
    0 0 голоса
    Рейтинг статьи
    Подписаться
    Уведомить о
    guest

    0 комментариев
    Старые
    Новые Популярные
    Межтекстовые Отзывы
    Посмотреть все комментарии