Самые опасные человеческие ошибки на работе презентация

1. ошибки Человека. 1. Понятие ошибок. 2. Характеристика ошибок. 3. Теории ошибок. 4. причины возникновения ошибок. 5.

2. Ошибка — это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану, это результат, который получен и не

Ошибка
— это неправильное
представление
лица
о
действительном
характере
совершенного им действия или
бездействия и его последствий.

3. ошибки человека

В
настоящее
время
ошибки человека, а не
отказы техники
представляют наибольшую
потенциальную угрозу
авиационной безопасности.

4. Авиакомпания «Боинг« проанализировала 220 документально зарегистрированных авиационных происшествий и обнаружила, что тремя

Несоблюдение летными экипажами
установленных процедур (в 70 из 220)
• Ошибки при техническом обслуживании
и инспекции (34 из 220)
• Конструктивные дефекты (33 из 220).

5. Причины происшествии:

Нарушение
пилотом стандартной процедуры – 33%
Недостаточный контроль со стороны второго пилота26%
Конструктивные недостатки – 13%
Недостатки технического обслуживания и инспекции –
12%
Недостатки связи между службой управления
воздушным движением и летным экипажем – 6%
Прочие ошибки- 10%

6. Ошибка — это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану, но самое главное, что результат, который

1.
2.
3.
4.
Виды ошибок при техническом
обслуживании:
упущения- 56% (внимание, недостаток
времени, память).
неправильная установка- 30%
(руководство, лидерство).
использование не тех деталей- 08%
(инструменты, детали).
прочие ошибки – 06%

7. Ошибки, допускаемые техническими специалистами

• Ошибка, которая приводит к неисправности самолета,
которой не было до того, как технические работы были
проведены.
Пример:
Неверная установка сменных деталей, неснятие
защитной заглушки с гидролинии, или повреждение
воздуховод во время использования его как ступеньки,
чтобы выполнить необходимую работу.
• Во время проведения технических работ поломка не
была обнаружена, т.е. что-то было пропущено.
Пример:
Трещины, повреждения покрытия, незамеченные во
время проверки. В случае замены неисправных
деталей, детали были перепутаны и неисправные
оставлены на самолете, а также скрытые ошибки.

8. Ошибка оператора — превышение установленного предельного значения, нарушающее нормальное функционирование технической системы.

Ошибка
— это факт практики
Ошибочное действие всегда в прошлом
ошибке оператора –совершение
сознательных действий
воспитание и обучение направлены на то,
чтобы последующие не повторяли ошибок
предыдущих
ошибка определяется негативно
адача, тем с боходят за пределы
ожнее задача, тем с большей
вероятностью даже профессионал
совершает ошибки

9. Особенности ошибки

продолжение
Чем сложнее задача, тем с большей
вероятностью даже профессионал совершает
ошибки
Страх и переживание вины выходят за пределы
ситуации, где совершена ошибка

10.

Отказ — утрата системой “человек — техника” таких свойств, без
которых она не может выполнять возложенные на нее функции.
Деление отказов человека и техники
внезапные
постепенные
полные
неявные
частичные
явные

11. Классификация ошибок оператора

Первая классификация ошибок оператора
Ошибки проектирования
Ошибки изготовления
Операторские ошибки

12. Классификация ошибок оператора

продолжение
Первая классификация ошибок оператора
Ошибки технического
обслуживания
Ошибки управления
коллективом
Ошибки организации
рабочего места

13. Классификация ошибок оператора

Вторая классификация ошибок оператора:
по участию оператора:
цель операции не может быть достигнута из-за ошибочных
действий оператора;
оператор стремится к достижению ошибочной цели (или
какое-либо лицо);
оператор бездействует в тот момент, когда его участие
необходимо.

14. Классификация ошибок оператора

Третья классификация ошибок оператора:
по месту в структуре деятельности
1. ошибки неправильного восприятия — не успел обнаружить, не сумел
различить, не узнал;
2. ошибки внимания — не сумел сосредоточиться, собраться,
переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал;
3.ошибки памяти — сохранение, воспроизведение оперативной или
долговременной информации;
4.ошибки мышления и принятие решения — не понял, не предусмотрел,
не разобрался;
5. Механические ошибки исполнения (случайно (?) нажал не на ту
клавишу);
6.Ошибки, связанные с отсутствием навыка;
7. Ошибки, связанные с усталостью, стрессом, вредной средой.

15. Основные типы ошибочного поведения операторов

На появление ошибок оказывают влияние:
индивидуальные характеристики конкретного человекаоператора;
содержание, условия и организация деятельности человека.

16. Главные причины ошибок оператора связаны со следующими факторами:

рабочее место оператора (недостатки распределения
функций между человеком и техническими устройствами,
недостатки
информационной
модели,
компоновки
оборудования, условий жизнеобеспечения);
организация труда и отдыха;
подготовка оператора и системы к выполнению данной
задачи;
физическое и психическое состояние оператора;
установка оператора к выполнению задачи.

17. Значимость факторов, оказывающих влияние на ошибочные действия

№
Составляющие человеческих факторов
1
Опыт
2
Интеллект
3
Возраст
4
Квалификация, образование
5
Дисциплинированность
6
Рассеянность
7
Нервозность
8
Усталость

18. Основные типы ошибочного поведения операторов

Рассеянный. Представителей первого типа условно назвали
«рассеянными». Это операторы с недостатками концентрации
внимания.

19. Основные типы ошибочного поведения операторов

Легкомысленный. Второй тип – «легкомысленные» операторы.
Для них характерна высокая скорость мыслительных процессов,
которая является причиной искажения требуемого уровня
обобщения.

20. Основные типы ошибочного поведения операторов

Тугодум. В противоположность легкомысленным выделяются
операторы «тугодумы» с низкой скоростью мыслительных
процессов. О таких говорят: «задним умом крепок».

21. Основные типы ошибочного поведения операторов

Слабовольный. Наконец, четвертый тип – операторы с
дефектами воли, «слабовольные». Любое отклонение, мелкая
неисправность волнуют его, любая трудность ставит в тупик.

22. Модель «SHEL» Элвин Эдвардс 1972г.

S- установка (процедуры, символы)
H- объект (машина)
E- Среда
L- Субъект (человек)
H
S L E
L

23.

24. Модель «SHEL»

Процедуры (S- Software –програмное обеспечение ) процедуры, инструкции, рабочие карты и тд
Объект (H- Hardware –производственное обеспечение) инструмент, машина и тд.
Среда (E- Environment- окружающая среда) эксплуатационные условия, в которых должны действовать
остальные компоненты системы L-H-S.
Субъект (L- Liveware- персонал) -люди на рабочих местах..
Эта модель представляет собой одну из разработок системы
“человек –машина- среда”.

25. Модель причинной обусловленности катастрофических событий «Швейцарский сыр» концепция ИКАО — «цепи» Джеймса Ризона

Совпадение отверстий результат:
• активных ошибок
• скрытых условий
Опасности
Принципы (постулаты) цепей Ризона:
Катастрофа заложена в систему и «только ждёт» своего проявления
Катастрофа проявляется в виде результата развития цепей событий

26. Закон Мерфи

Важный фактор, ведущий к ошибкам –
склонность к беспечности.
Это вера в то, что со мной ничего такого
не случится.
Существует закон Мерфи, который можно
прочитать таким образом: «Если что-то
может случиться, оно случится».

27. закон Мерфи был впервые сформулирован и использован на авиабазе Эдвардс в 1949 году.

Этот закон назван так в честь его создателя – капитана Эдварда Мерфи, бывшего
в то время инженером на проекте MX981 ВВС США.
Целью проекта было определение максимальной перегрузки, которую способен
выдержать человеческий организм.
В один прекрасный день капитан обнаружил критическую ошибку, допущенную
одним из техников при монтаже экспериментального оборудования, и сказал в
его адрес фразу, ставшую прототипом закона Мерфи – «Если что-то можно
сделать неправильно, этот человек так и сделает!».
Законы Мерфи в авиации:
Инструмент падает туда, где он может причинить максимальный вред.
1. После укорочения деталь становится чересчур короткой
2. Все герметичные стыки протекают
3. О том, что жгут в самом дальнем углу с ужасным подходом к нему не
законтрен, вспоминается через 2 секунды после окончательной затяжки
последнего крепежного болта на лючке доступа.
4. если что-то можно собрать неправильно, то обязательно найдется кто-то, кто
так и сделает.
5. если может произойти ряд неисправностей, то они происходят в наихудшей
последовательности.
6. на складе замены для отказавшей детали нет.
7. необходимый инструмент уже забрали для работы в другом месте.
8. когда закончил работу и собираешься передохнуть, начальник дает новое
срочное задание

28. Техническое развитие человечества сопровождается передачей человеку все большего числа управляющих функций, позволяя ему все

29. Установление причин ошибок и их профилактика

Разные позиции в ходе пошаговой реконструкции ошибки:
1) взгляд субъекта (взгляд изнутри ситуации совершения
ошибки, где сам субъект был частью ситуации);
2) взгляд судьи или исследователя (взгляд со стороны). Люди,
которые ведут расследование, — назовем их «комиссия» пытаются построить собственную модель происходившего, дать
свою версию. Комиссия старается пройти по цепи звеньев
вспять и найти то звено, в котором произошел сбой.

30. Установление причин ошибок и их профилактика

Основные методы исследования ошибок операторов:
1.
Метод полирефлекторного интервью. Суть метода — в
многостороннем кольцевом опросе свидетелей и всех, кто
имел отношение к происшествию.
2.
Метод критических инцидентов. Анализируются ситуации,
провоцирующие наибольшие сложности в трудовом процессе
(где наиболее вероятны ошибки). Для обнаружения «узких
мест» в работе обычно используют наблюдение, интервью и
моделирование.

31.

Профилактика ошибок оператора
Как снизить количество ошибок:
Удобный интерфейс, приспособленный к человеку;
Повышение мотивации и чувства ответственности;
Экология рабочего места и места работы.
Разбор происшествий. Разборы стимулируют размышления
специалиста над аварийной ситуаций другого экипажа,
способствуют выработке собственной версии. Осознание
ошибки.

32.

продолжение
Профилактика ошибок оператора
Отбор на операторские должности.
Анонимное информирование об ошибках.
Центры ассесмента: организация и содержание
мероприятий, точность прогноза успешности
профессиональной деятельности.
Тренировки и обучение. Профессиональное обучение по
задачам. Действия отрабатываются на тренажере.

33. Повышение устойчивости к ошибкам

Автоматизмы
поведения.
Навык
представляет
собою
автоматизированный
способ
совершения
действия,
закрепленный его многократным
воспроизведением.

34. Повышение устойчивости к ошибкам

Определяемое правилами целенаправленное поведение. Это
поведение типично для относительно редких задач,
возникающих в знакомой трудовой обстановке.

35. Повышение устойчивости к ошибкам

Поведение, управляемое целью и основанное на знаниях.
Это уровень «умного» решения задачи, который и объясняет
присутствие
оператора
на
автоматизированном
производстве.

Ошибка человека: Почему ошибаются опытные специалисты? Касьян Елена, 305 группа

Концепция ошибки • Ошибка – результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. В случае ошибки результат, который уже получен, не соответствует намеченному, требуемому. • Сама ошибка определяется только негативно. • Время позволяет увидеть новые стороны действий человека. – Прошлое: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. – Будущее: тренировки и профилактические меры направлены на будущее, на уменьшение количества ошибок.

Что такое действие? • Действие предполагает точное исполнение. • Чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия неуловим. • Об ошибке нельзя говорить, пока действие не закончилось.

Социально-психологические аспекты трудового процесса • Причины ошибки могут быть из-за действий лидера, временной несогласованности, из-за особенностей внутригруппового взаимодействия. • Требование абсолютной безошибочности оператора ведет к возрастанию внимания к точности результатов, высокий контроль, аккуратность. Но увеличивается давление на специалиста, возрастает тревожность.

Сознание и бессознательное • Контроль самого субъекта за исполнением своего действия – одна из важных функций сознания. • Процесс труда в основном совершается автоматически, а сознательное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. • Двигательные автоматизмы – отличительная черта профессионального труда. • Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие.

Операции, культура, язык • Внешний критерий исполнения операций – субъект определяет хорошо или плохо он владеет операцией, качество исполнения действия. • Внутренний критерий – уверенность субъекта в себе. • Операции – способы овладения отдельными функциями, имеются в каждой культуре. Операции строятся из формы мышечной работы (напряжение, движение, дыхание, образной сферы, языковые формы). • Операция существует в тот момент, когда выполняется.

• Исполняемая операция – особый тип настоящего, которое объединяет будущее и прошлое с текущим процессом. Выполняя операцию субъект имеет представление о результате – будущее. Задание которое он получил, он помнит – прошлое. • Для исполнения операции необходимо присутствие субъекта, также нормальное состояние, обстановка, мотивация.

• «Способность субъекта выполнить операцию» • «Субъект владеет системой операций»

• Признаки операций: – легкость, плавность исполнения – видимое напряжение и усилие – возможность интерпретации • Если все признаки отсутствуют, субъект не владеет операцией. • Отличие операции от действия – совершенно другой подход, лишен пространственно- временной специфики, внеситуативен.

Расследование происшествий: вина и ответственность • Важно установить явилась ли ошибка случайностью или на есть закономерный результат предыдущей деятельности. • Расследование и анализ ошибочных действий ведется с помощью большого количества методов: – Клинический метод и психологическая экспертиза – детектор лжи, наборы психологических задач (на память, внимание, восприятие, мышление) – Н. А. Носов – Метод многостороннего кольцевого опроса – Наблюдение, интервью, моделирование • Ошибка допущенная оператором обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания.

Переживания субъекта в ходе расследования • Й. Расмуссен: Подход к расследованию происшествий, анализу ошибок операторов • Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке. Будут виноваты методисты, которые довели исполнение до автоматизма. Оператору следует остановиться и подумать, только потом выполнить заученные операции или отказаться от них. • За ошибки можно наказывать только в тех случаях, когда выполнение задач не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания.

Классификация ошибок • В лаборатории инженерной психологии под руководством П. Фиттса проводилось исследование летных происшествий. • Ошибки: – пространственные – временные – перцептивные – двигательные

Приведем более поздние данные, собранные Р. Дженсеном: События со смертельным События без смертельного исходом исхода процедуры 4, 6% 264 8, 6% 2230 сенсо- 43, 8% 2496 56, 3% 14561 моторные акты принятие 51, 6% 2940 35, 1% 9118 решения всего случаев 5700 25909

Тип ошибки Относительная частота 1. Неправильный отсчет показаний приборов, 18 индикаторное устройство которых делает несколько оборотов. Ошибка в понимании двух или более стрелок или стрелки и вращающейся шкалы, наблюдаемой через “окно” 2. Неправильная интерпретация направления 17 движения индикаторного устройства. Ложное толкование показаний прибора, в результате чего последующая реакция усугубляет, а не улучшает нежелательные условия 3. Неправильная интерпретация зрительных и 14 звуковых сигналов. Неправильная реакция на сигналы рукой, на сигнальные огни и звуки или радиосигналы 4. Ошибки, вызываемые недостаточной 14 четкостью. Плохое различение цифр, делений шкалы или стрелок, недостаточно ясных, чтобы сделать отсчет быстро и точно 5. Ошибка идентификации показаний. 13 Ошибочный отсчет нужной величины по другому прибору или по другой шкале многострелочного прибора

Тип ошибки Относительная частота 6. Использование неработающего прибора. 9 Показание неработающего или неисправного прибора воспринимается как правильное 7. Неправильная интерпретация цены деления. 6 Затруднения в отсчете показания, которое требует интерполирования между двумя числовыми отметками, или ошибки в оценке значения числовой отметки 8. Ошибки, связанные с иллюзией. 5 Трудности, возникающие в результате несоответствия восприятия показаниям приборов 9. Неснятие показаний прибора. В нужное 4 время отсчет показания прибора не производится Итого 100

• 70% летных происшествий случаются по вине человека. Принятые объяснения: халатность, недоученность, недисциплинированность пилотов. • Вина ошибки часто лежит не на операторе, а на том человеке, который обеспечивает его работы – конструкторе, методисте-инструкторе, разработчике правил безопасности и технологии труда. • Большинство ошибок сводится к пространственным и временным нарушениям. • Случается, что в ошибке оператора виноват психолог. Ошибки психолога и педагога обнаруживаются при неправильном обучении и прогнозе.

Почему люди не учатся на своих ошибках? • Ошибка должна быть принята человеком, он должен признать ошибку и принять вину на себя. • Есть две позиции: субъекта – он внутри процесса и инструктора, и судьи – смотрит со стороны. • Действие протекает в двух планах: 1. План смысла (целостен), 2. План отдельных операций (допускает деление на отдельные части).

• Что бы ошибка стала достоянием опыта, признание должно быть глубоким. Ошибка должны быть тщательно и всесторонне обдумана. Поиск выхода должен быть доведен до конкретных систематических мероприятий. • Не следует забывать и об импульсивности человека: хорошо подготовившись, он может совершить неожиданное действие.